1、第三講變應性鼻炎（Allergic Rhinitis）鼻出血（Epistaxis，Nosebleed） 鼻骨骨折（Fracture of nasal bone）Prof.Rongming GeTongji Hospital of Tongji UniversityShanghai,China 2021/7/15 星期四1（1）變應性鼻炎(allergic rhinitis) P.75 特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的以炎癥介質（組胺）釋放為開端、有免疫活性細胞(immunocompetence cells)和促炎細胞(proinflammatory cells)及細胞因子(cytokine

2、s)等參與的鼻黏膜炎癥性反應性疾病。以頻發噴嚏、過量鼻分泌物和顯著鼻塞等癥為主要臨床特征。傳統分為常年性和季節性兩種，前者多，可發生在任何年齡，青少年多。一、病因 特應性個體(atopic individual)對致敏原刺激,產生變態反應病變,變應原有三種來源方式吸入:花粉、塵埃、動物羽毛、真菌、粉塵食入:生熟食物,奶,蝦,蛋,海鮮,豆,肉,藥物接觸:化妝品,肥皂,油漆,膠水,酒精碘酒,氨水,升汞二、發病機制：2021/7/15 星期四2 變應原 查找過敏原,避開機體 產生IgE 附于介質細胞表面(肥大,嗜鹼細胞) 脫敏療法,產生特異性IgG 變應原再次攻擊 變應原與IgE橋連 介質細胞脫顆粒

3、 膽堿能神經興奮 釋放介質 刺激感覺神經末梢 (組織胺,5-羥色胺,速激肽P物質) 釋放乙酰膽堿 鼻癢,噴嚏 血管擴張,通透性增加,血漿 腺體分泌增多 滲出,嗜酸細胞浸潤 粘膜水腫,分泌物增多 出現嗜酸細胞2021/7/15 星期四32021/7/15 星期四4WHO ARIA(alliergic rhinitis impact on asthma )分類法（2001）間歇性 持續性癥狀發生天數 癥狀發生天數4天/周或病程4天/周和病程4周輕度 中重度（下列一項或多項）睡眠正常 睡眠不正常 日常活動、體育和娛樂正常 日常活動、體育和娛樂受影響工作和學習正常 不能正常工作或學習 有令人煩惱的癥狀

4、2021/7/15 星期四5ARIA 2008對大量的治療方式進行評估，關于藥物治療： 鼻用糖皮質激素是中-重度AR患者的一線療法 H1抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物 白三烯受體拮抗劑對于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物 舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法2021/7/15 星期四6EP3OS 2005年歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉意見書（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps） 對CRS作了更加詳細的定義。從循證醫學佐證出臺一系列推薦臨床用藥。盡管并沒有得到全世界公認，但對AR、CRS和FESS及圍手

5、術期提出的推薦性用藥無疑是經得起循證醫學考驗的參考資料CP3OS2008.9.2224南昌全國慢性鼻鼻竇炎診斷和治療專題學術會議將討論通過2021/7/15 星期四7三、癥狀：鼻癢、噴嚏、清涕、鼻閉、嗅覺下降四、診斷：1.病史 家族,職業,接觸,環境,食物,季節,癥狀;常伴有過敏性哮喘(allergic asthma)2.檢查 鼻粘膜水腫,蒼白,以下甲為著,收縮良,分泌物稀薄.涂片:嗜酸細胞增多,粘膜息變或鼻息肉形成.3.應與血管舒縮性鼻炎、神經反射性鼻炎(與過敏無關)、急性鼻炎（感冒體征）相鑒別（下表）2021/7/15 星期四8 急性鼻炎 變應性鼻炎 血管運動性鼻炎病因 病毒 有過敏原 無

6、特殊性(精神內泌理化)發病時間 無規律,漸起 季節,常年 常年性全身癥狀 較明顯 無 無局部檢查 鼻甲大,充血 鼻甲腫,蒼白鼻甲腫,蒼白持續時間 一周左右 不定 發作突然,消失亦快鼻細胞學 炎性細胞多 嗜酸細胞多 肥大細胞多檢查2021/7/15 星期四9五、治療特異性治療查找過敏原：自查、皮試、避開脫敏療法： 低濃度脫敏 使機體產生IgG抗體（封閉抗體） 阻止介質表面的IgE與變應原結合，阻止細胞脫顆粒釋放介質的過程組織脫敏法：1/10萬0.1ml皮下注射,qd,逐漸增量,使產生耐藥性2021/7/15 星期四10非特異性治療糖皮質激素：伯克納（丙酸倍氯米松）輔舒良（丙酸氟替卡松） 雷諾考特

7、（布地奈德）、內舒拿（糠酸莫米松）抗組胺藥：撲爾敏、苯海拉明、息斯敏、特非那丁、鹽酸西替利嗪、酮替芬、仙特明、開瑞坦、開瑞能肥大細胞膜穩定劑：色甘酸鈉、酮替芬減充血藥：易致擴血管后作用，引起藥物性鼻炎抗膽堿藥：減少分泌物，對鼻癢噴嚏無效其它：降低鼻黏膜敏感性 冷凍、激光、微波、射頻、 手術 翼管神經或篩前神經切斷術2021/7/15 星期四11變應性鼻炎不治之癥變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準（1997海口）常年性變應性鼻炎診斷標準記分條件：1.常年發病 2.噴嚏（3）清涕鼻黏膜腫 3.發病累積6月/年， 半小時/日 4.病程1年記分標準 病源、病史、典型癥狀體征 各1分，共3分 變應原皮試，

8、1種（+）或以上 各2分，共4分 IgE抗體 或變應原鼻激發試驗 鼻分泌物涂片：嗜酸和/或刮片肥大 得1分得分：68分 確診 35分 可疑 02分 可能不是 2021/7/15 星期四12療效評定癥狀分級計分 噴嚏 流涕 鼻塞 鼻癢 （一次連續個數）（日擤鼻次數）1分 39 4 偶有 間斷 2分 1014 59 介于兩者間 蟻走，可忍3分 15 10 全天口呼吸 蟻走，難忍體征分級 全部緊靠無縫隙、息肉或息變 3分 下甲緊靠鼻底小縫隙 2分 下甲腫、鼻中隔中鼻甲可見 1分療效評定 治療前總分-治療后總分 100 治療前總分結果判斷 51 顯效，5021 有效，20 無效2021/7/15 星期

9、四13（2）鼻出血（Epistaxis，Nosebleed） P.872021/7/15 星期四14鼻衄是一種病癥,可出現于任何年齡、季節和時間，量多少根據不同出血部位和血管篩前動脈 篩后動脈 上唇動脈 Little area 鼻腭動脈腭大動脈 Kiesselbach plexus 蝶腭動脈 頜內動脈鼻中隔易出血區血管豐富、表淺、粘膜菲薄在下鼻道后方接近鼻咽處有表面擴張的靜脈叢稱吳氏靜脈叢（Woodruffs plexus）相當于篩后動脈鼻中隔支位置，老年人鼻出血部位常在此處2021/7/15 星期四15病 因局部外傷：外傷、挖鼻、噴嚏、擤鼻、異物、術后鼻粘膜炎癥，干燥，糜爛鼻中隔病變腫瘤：鼻

10、咽纖維瘤、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻咽癌2021/7/15 星期四16全身： 凡引起動靜脈壓增高、出凝血障礙、血管張力改變和全身病變均可致鼻衄急性傳染病：流感、麻疹、傷寒、傳染性肝炎心血管病：高血壓、動脈硬化血液病：血友病、血小板少、白血病、再障維生素缺乏：VC、VK、VP或鈣缺乏肝脾腎慢性病、風濕熱、肝硬化、尿毒癥月經期、妊娠3個月、毛細血管脆性增加、子宮內膜移位中毒：汞、砷、磷等化學物質、有害氣體刺激，腐蝕氣壓變化：登山、潛水、高空飛行2021/7/15 星期四17治療1.鎮定情緒,消除緊張2.止血方法簡易止血法:捏鼻翼、冰敷、自填1%麻黃素或0.1%付腎棉片，明膠海綿，5%魚肝油酸鈉、BC膠燒灼法

11、:30%硝酸銀或三氯醋酸、冷凍、激光、微波鼻腔填塞法:前/后鼻孔凡士林填塞、水囊、氣囊翼腭管注射法,軟硬腭交界處兩側自腭大孔經翼腭管注奴夫卡因入翼腭窩,封閉上頜動脈的蝶腭動脈動脈結扎術:篩前篩后動脈/上頜動脈或頸外動脈結扎術鼻中隔粘膜下分離或矯正術全身鎮靜、止血、VC、補液、輸血2021/7/15 星期四182021/7/15 星期四192021/7/15 星期四20(3）鼻骨骨折（Fracture of nasal bone）P.452021/7/15 星期四21病因外鼻突出于面部，易遭受撞擊、跌碰，外傷機會多。鼻骨上窄厚下寬薄，易出現下部骨折。 小兒易出現柳枝性骨折 成年人易出現大塊骨片脫

12、位 老年人易出現粉碎性骨折外傷常伴有鼻中隔損傷，出現軟骨脫位、彎曲、骨折、粘膜撕裂癥狀1.外鼻組織腫脹，皮下瘀血2.外鼻畸形，有骨摩擦音，伴皮下氣腫，鼻背下塌，觸痛3.鼻出血，鼻中隔血腫，繼發感染，導致膿腫4.鼻中隔脫位，鼻閉，軟骨下緣偏離中線2021/7/15 星期四22診斷根據病史，癥狀，診斷不難，鼻骨側位片可幫助診斷骨折部位治療瘀血處理：24H冷敷，以后熱敷。皮膚破損清創縫合，注射TAT 1500骨折處理：手法復位鼻中隔血膿腫處理：切開引流，填塞壓迫，控制感染2021/7/15 星期四232021/7/15 星期四24How beautiful！2021/7/15 星期四25environmental and cultural atmosphere2021/7/15 星期四262021/7/15 星期四272021/7/15 星期四282021/7/15 星期四292021/7/15 星期四3