1、耳鼻咽喉頭頸外科學福建醫科大學協和臨床醫學院耳鼻咽喉科教研室李 晨第七篇 頸科學 重 點：1：頸部淋巴循環特點。2：頸部腫塊的臨床表現、鑒別診斷。3：頸淋巴結的分區，頸清掃術的分類。第一章 頸部應用解剖學Cervical Applied Anatomy一、頸部的境界（cervical boundary）上界(superior)： 下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、枕骨上項線至枕骨外隆凸的連線。下界(inferior)： 胸骨上切跡、胸鎖關節、鎖骨、肩峰至第七頸椎棘突的連線。頸部分區(cervical regions)項部 以斜方肌前緣分為固有頸部頸前區/三角：anterior region of n

2、eck頸外側區/頸后三角:lateral region of neck胸鎖乳突肌區:sternocleidomastoid region 固有頸部(以胸鎖乳突肌前后緣)Regions二、頸部的體表標志 (body surface symbol) 1、舌骨 hyoid bone 2、甲狀軟骨 thyroid cartilage 3、環狀軟骨 cricoid cartilage 4、氣管頸段 cervical segment 5、胸鎖乳突肌 sternocleidomastoid 6、胸骨上窩 suprasternal fossa 7、鎖骨上窩 supraclavicular fossa重要血管、

3、神經的體表投影頸總動脈：自胸鎖關節起，沿胸鎖乳突肌前緣向上至乳突與下頜角之間中點做一連線，該線平甲狀軟骨上緣以下為頸總動脈投影，以上為頸外動脈投影。頸內動脈：自甲狀軟骨上緣平面，沿胸鎖乳突肌前緣至下頜髁突后緣連線。副神經：自胸鎖乳突肌前緣上、中1/3交點，至斜方肌前緣中、下1/3交點的連線。頸叢：頸叢皮支集中于胸鎖乳突肌后緣近中點處穿出。第二節 頸部肌肉(cervical muscle)分 群 (groups)胸鎖乳突肌舌骨上肌群舌骨下肌群頸深肌群胸鎖乳突肌(sternocleidomasstoid )二腹肌(digastric muscle) 下頜舌骨肌(mylohyoid muscle)頦

4、舌骨肌(geniohyoid muscle) 莖突舌骨肌(stylohyoid muscle)胸骨舌骨肌(sternohyoid muscle)胸骨甲狀肌(sternothyroid muscle) 甲狀舌骨肌(thyrohyoid muscle) 肩胛舌骨肌(omohyoid muscle)舌骨上肌群舌骨下肌群頸深肌群頸深內側肌群（頭長肌、頸長肌）統稱椎前肌頸深外側肌群（前、中、后斜角?。┣靶苯羌”砻嬗须跎窠浲ㄟ^ 第三節 頸部筋膜及筋膜間隙（cervical fascia and spaces）頸部筋膜頸淺筋膜(superficial cervical fascia) （內有頸闊肌）頸部筋膜

5、 頸深筋膜(deep cervical fascia) 頸深筋膜又分為淺、中、深3層 1：頸深筋膜淺層:又稱封套筋膜，包繞胸鎖乳突肌、斜方肌和舌骨下肌群，頜下腺、腮腺。在頸前中線處形成“頸白線”。2：頸深筋膜中層：又稱頸內筋膜，分臟層和壁層，臟層包繞甲狀腺、喉、氣管、咽、食管。壁層形成頸動脈鞘。3：頸深筋膜深層：又稱椎前筋膜。頸筋膜間隙 (cervical fascial spaces)根據各間隙與舌骨的關系分為舌骨上間隙、舌骨下間隙和占據頸部全長的間隙。舌骨上間隙：舌下間隙、頜下間隙、咽旁間隙、扁桃體周圍間隙、咬肌間隙、腮腺間隙。較易感染的有咽旁隙和扁周隙。舌骨下間隙：又稱氣管前間隙，向下與

6、前縱隔相通。占據頸部全長的間隙：椎前間隙、頸動脈鞘、咽后間隙。咽旁間隙：位于咽側壁與腮腺、翼內肌之間。前界：頰咽肌縫，后界：椎前筋膜，外界：翼內肌、腮腺深面、下頜骨的頸深筋膜淺層，內界：頰咽筋膜，上界：顱底，下界：舌骨平面。由莖突及附著肌肉（莖突咽肌、莖突舌?。┓譃榍跋逗秃笙?。前隙比鄰翼內肌，后隙內有頸動脈鞘、后組顱神經、交感神經干。咽旁隙與下頜下隙、咽后隙、咬肌間隙相通，炎癥可互相擴散。 1：扁桃體周圍隙：位于扁桃體被膜與咽上縮肌之間2：椎前隙：位于椎前筋膜與頸椎之間，頸椎結核形成的冷膿腫可直接進入此間隙。3：頸動脈鞘：由頸深筋膜中層形成，內有頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經4：咽后隙：位于咽后

7、壁后方、頰咽筋膜與椎前筋膜之間。感染可波及后縱隔。第四節 頸部血管（cervical vascular ）頸總動脈(common carotid artery)頸外動脈(external carotid artery)頸內動脈 (internal carotid artery)頸總動脈：右側起自無名動脈，左側起自主動脈弓。至甲狀軟骨上緣平面分為頸內、外動脈。頸內動脈：頸部無分支。頸動脈體：位于頸內、外動脈分叉處后方，屬化學感受器，調節呼吸運動。頸動脈竇：為頸內動脈起始處膨大部分，屬壓力感受器，受刺激可引起心跳減慢、降壓。頸內靜脈：起于頸靜脈孔，下端與鎖骨下靜脈會合形成無名靜脈。頸外動脈分支甲狀

8、腺上動脈舌動脈面動脈咽升動脈枕動脈耳后動脈顳淺動脈上頜動脈頸內/外靜脈(internal /external jugular vein)第五節 頸部神經（cervical nerve）頸叢 (cervical plexus)頸叢：頸神經1-4前支組成，皮支集中于胸鎖乳突肌后緣近中點處穿出。皮支分為：耳大神經、枕小神經、頸皮神經、鎖骨上神經等。利用此點作神經阻滯麻醉。膈神經：頸叢肌支發出,第3-5頸神經。受刺激時可發生呃逆。 臂叢：由頸神經第5-8和第1 胸神經前支組成。在鎖骨中點上方比較集中且淺表，于此作傳導阻滯麻醉。迷走神經：在舌骨大角處發出喉上神經，分為內、外兩支。內支與喉上動脈同行，穿甲

9、舌膜入喉。外支支配環甲肌。進入胸腔后發出喉返神經，右側繞鎖骨下動脈，左側繞主動脈弓，沿氣管食管溝上行，在環甲關節后方入喉。支配除環甲肌以外的全部喉內肌及聲門裂以下的喉粘膜。舌下神經：為舌肌的運動神經，經二腹肌后腹深面進入下頜下隙，在頜下腺深面行走。支配全部舌內肌及部分舌外肌。一側受損，伸舌時舌尖偏向患側，同側舌肌萎縮。副神經：由延髓根（內支）和脊髓根（外支）組成。外支在胸鎖乳突肌深面下行，在其后緣近中點處穿出，并沿頸深筋膜淺層與椎前筋膜之間斜向外下，達斜方肌前緣中、下1/3交界處深面。支配胸鎖乳突肌和斜方肌。頸部交感神經：位于頸動脈鞘后方，每側有上、中、下三個交感神經節。當外傷、腫瘤等損傷或壓

10、迫頸交感神經節時，可出現Horner綜合征：上瞼下垂、瞳孔縮小、病側面部血管擴張和不出汗。第六節 頸部淋巴結(cervical lymph nodes)頸部淋巴結分區1、頸上部淋巴結2、頸前區淋巴結3、頸外側區淋巴結頸外側淺淋巴結頸外側深淋巴結A 副神經淋巴結B 鎖骨上淋巴結C 頸內靜脈淋巴結區：包括頦下及頜下淋巴結區：頸內靜脈淋巴結上組， 顱底-舌骨區：頸內靜脈淋巴結中組，舌 骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處區：頸內靜脈淋巴結下組，肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處至鎖骨上區：為頸后三角淋巴結，包括鎖骨上淋巴結區：為頸前隙淋巴結，亦稱內臟周圍淋巴結臨床頸淋巴結分區第七節 甲狀腺及甲狀旁腺甲狀腺：上

11、端達甲狀軟骨中部，下端達第6氣管環。峽部連接兩側葉，位于第2-4氣管環前方。表面覆蓋有兩層被膜，外層稱甲狀腺假被膜，為氣管前筋膜一部分，內層稱甲狀腺被膜。 動脈：甲狀腺上、下動脈，最下動脈 靜脈：甲狀腺上、中、下靜脈甲狀旁腺：多為兩對頸部應用解剖學第三章 頸部先天性疾病第一節 甲狀舌管囊腫與瘺管（thyroglossal syst and fistula） 是頸部最常見的先天性疾病，以囊腫的發病較為多見。病因 在胚胎發育期，正常甲狀舌管下移形成甲狀腺，異常情況下，甲狀舌管未退化或未完全退化，在下移的路徑上形成甲狀舌管囊腫及瘺管，常開口于舌盲孔。臨床表現多為無意中發現頦下至胸骨上切跡之間的頸中線

12、處無痛性包塊光滑，邊界清，隨伸舌或吞咽上下活動合并感染者，局部可見紅腫熱痛囊腫破潰可形成瘺管，瘺管外口常有分泌物溢出診斷病史+體征 ，必要時行CT檢查 鑒別診斷：1：皮樣囊腫：與皮膚粘連，不隨吞咽上下運動。2：頦下淋巴結炎，3：異位甲狀腺：甲狀腺核素掃描、頸部B超治療手術切除為主 注意：完整切除囊腫及瘺管 復發病例必要時可適當擴大切除范圍 第二節 鰓 裂 囊 腫及瘺管 為先天性發育異常。胚胎期時，頸部發育與鰓弓、鰓裂的衍變關系密切。鰓弓是中胚層增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5對。各鰓弓間則為4對由外胚層上皮組成的鰓裂。正常情況下，鰓弓、鰓裂最終衍變成頸部肌肉、血管等結構。若發育異常，則形

13、成鰓裂囊腫或瘺管。囊腫多位于頸部外側，胸鎖乳突肌之深部。圓形或橢圓形，大小不定。感染潰破后可在頸部形成瘺口，為鰓裂瘺管。瘺管之外口，常有粘膿性分泌物流出。有時囊腫或瘺管有內口與外耳道、扁桃體或梨狀窩相通。分 型第1鰓裂囊腫及瘺管：較少見。外瘺口位于下頜角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣，內瘺口位于外耳道軟骨部、耳屏、乳突。瘺管與面神經關系密切。第2鰓裂囊腫及瘺管：大多數。外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣中、下1/3相交處，內瘺口位于腭扁桃體窩。囊腫位于胸鎖乳突肌前緣中1/3處。第3鰓裂囊腫及瘺管：較少見。外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下端，內瘺口位于梨狀窩。第4鰓裂囊腫及瘺管：極少見。外口位于鎖骨上部的皮膚

14、，內口于梨狀窩或食道入口。【影像表現】 右側胸鎖乳突肌前緣、右側頜下腺 后方及右側頸動脈鞘區間見一類圓形低密度影， 大小約為33X34cm，其內可見條狀分隔影，右側頸動脈鞘區血管受壓向內側移位，右側頜下腺受壓向前推移，病灶與右側胸鎖乳突肌前內緣邊界欠清，但周邊脂肪間隙清楚，增強掃描（C）囊壁及分隔輕中度強化，液性部分未見明顯強化，頸部未見明確腫大淋巴結影。第三節 頸部囊狀水瘤起源于淋巴組織的先天性疾病。多數在出生后即出現，90%發生于2歲前，多位于頸后三角。較大時可占據整個頸側部。囊腫質軟，有 彈性，多為多房性 ，囊壁甚薄。診斷：頸后三角區出現無痛性腫塊，分葉狀，囊性感，透光試驗陽性，穿刺抽吸

15、可獲得草黃色透明不易凝固的液體，有膽固醇結晶，可診斷。B 超有助診斷。治療：手術切除，一般2歲以后。若出現壓迫癥狀宜盡早手術。第四章 頸部炎性疾病按發生部位分為： 1：頸淺層組織炎癥：癤、癰、蜂窩織炎 2：頸深部組織炎癥：咽后隙、咽旁隙感染 3：頸淋巴結炎 4：其他：頸部放線菌病、梅毒 第一節 急、慢性頸淋巴結炎 頸部急性淋巴結炎常見于兒童，病原菌以金葡菌和溶血性鏈球菌為主。 臨床癥狀：全身癥狀、原發感染病灶癥狀、局部癥狀。 診斷：頸部淋巴結腫大，有壓痛。頸部B超檢查。 治療：治療原發感染病灶，抗感染、加強營養、增強肌體抵抗力。 第二節 頸部淋巴結結核80%見于兒童及青少年。結核桿菌可通過淋巴

16、或血行途徑感染頸部淋巴結。病變為原發性，或繼發于肺、腹腔等處的結核病灶。病程較長。診斷：一側或雙側頸部出現多個腫大淋巴結，呈串珠狀，與皮膚及周圍組織粘連，或潰破皮膚形成遷延不愈的瘺管，一般可作診斷。一般不主張手術切除。對少數較大的孤立性淋巴結保守治療無效時，可考慮手術切除。 艾滋病性頸淋巴結腫大 為艾滋病前期臨床表現之一。由人類免疫缺陷病毒(HIV)侵犯頸淋巴結所致。病程較長，淋巴結逐漸增大，常伴有腹股溝等多處淋巴結腫大、發熱、消瘦、乏力、白細胞減少等癥。細針穿刺活檢可協助診斷。第三節 頸部蜂窩織炎是頸部疏松結締組織的一種急性彌漫性化膿性炎癥。致病菌主要是溶血性鏈球菌。其特點是病變與周圍組織無

17、明顯界限，不易局限，病變可迅速彌漫擴散。臨床癥狀：淺表的蜂窩織炎：局部明顯紅腫熱痛，病變迅速擴大，與周圍正常組織無明顯分界。頸深部蜂窩織炎：局部紅腫多不明顯，全身癥狀明顯?？砂l生喉水腫，壓迫氣管、食管。已形成膿腫者應及時切開排膿。第六章 頸部創傷第一節 頸部閉合性創傷一、氣管閉合性創傷臨床表現： 1：氣管損傷處疼痛 2：咳嗽及咯血 3：呼吸困難 4：氣腫：氣體通過破裂的氣管壁進入皮下組織，產生氣腫，為氣管損傷的重要體征。 5：聲嘶診斷：頸部鈍器傷后，頸前氣管處皮膚腫脹、淤血、壓痛明顯，咳嗽及咯血，有皮下氣腫，伴或不伴有呼吸困難，均應警惕氣管創傷。治療：原則是保持呼吸通暢，盡量一期修復氣管損傷，

18、防止氣管狹窄。二、咽及食管閉合性損傷病因：咽及食管尖銳性異物臨床表現：疼痛、吐血或嘔血、氣腫與氣胸診斷：頸受外傷后出現局部疼痛，吞咽時加劇，且有皮下氣腫存在，應考慮之。治療：原則是積極預防感染，早期修復創傷。三、頸動脈創傷性栓塞多發生在頸內動脈。富有彈性的外膜往往保持完整，而內膜和中層發生損傷。臨床表現：頸部血腫、神經受壓癥狀、腦缺血（表現為單癱或偏癱，但神志清楚）診斷：頸部挫傷后，頸動脈三角區出現水腫，伴或不伴有神經受壓及腦缺血癥狀，均應警惕。DSA檢查是最可靠的診斷方法。治療：原則是解除血管痙攣，防止和阻止血栓形成及擴展，保證腦供血。 絕對臥床休息，嚴格限制頭頸部活動，應用血管解痙藥物。適

19、當應用抗凝劑以防止血栓形成，腦出血者禁用。如保守治療無效，可考慮手術。第二節 頸部開放性創傷一、開放性血管損傷根據損傷的程度，分為：損傷性動脈痙攣、血管壁損傷（主要是內膜和中層損傷，外膜尚完整）、血管部分或完全破裂。臨床表現： 出血 神經損傷 腦缺血 呼吸困難 空氣栓塞 頸部其他器官損傷：喉、氣管、食管、甲狀腺 血腫形成：可出現假性動脈瘤的癥狀。動脈損傷引起的血腫多在傷后第2天出現，特點是搏動明顯，并可聽到收縮期雜音。頸內動脈血腫可有病側視乳頭水腫、充血、視力下降。診斷：頸部有開放性外傷史，局部有出血或血腫形成，血腫搏動明顯，并可聽到收縮期雜音，伴有腦缺血、神經受壓及全身失血癥狀，應考慮有頸部

20、血管神經損傷。治療：原則是止血、糾正休克、保持呼吸通暢和預防感染。 修復受損的血管及神經：血管壁縫合術、對端縫合術（動脈缺損段不超過1.5CM）、頸內、外動脈吻合術、移植物修補術、神經修復二、開放性氣管損傷臨床表現：空氣逸出、刺激性咳嗽、呼吸困難、其他鄰近器官損傷診斷：頸前正中開放性損傷，損傷處有氣體逸出，皮下氣腫，即可診斷。治療：原則是解除呼吸困難，保證氣道通暢，控制出血，修復損傷。 估計術后有可能發生氣管狹窄者，復位后應放置擴張管。三、開放性咽及食管損傷較少見臨床癥狀：吞咽痛，吞咽時有唾液、食物及空氣自破口處溢出。治療：及時治療。禁食，鼻飼流質。預防感染。及時行清創縫合術。第七章 頸部腫塊

21、及頸清掃術第一節 頸部腫塊炎性病變：如TB、各種感染等良性病變：先天性疾病、良性 腫瘤惡性病變：原發惡性腫瘤、淋巴結轉移癌腫物分類腫物分類一、頸部良性腫瘤以甲狀腺腺瘤、唾液腺多形性腺瘤最常見。（一）神經鞘膜瘤神經鞘膜瘤臨床特點起源于神經鞘膜上的雪旺氏細胞的良性腫瘤，頸部好發，以交感及迷走神經、舌咽神經最為多見。臨床表現：多數為孤立性腫塊，生長緩慢，有完整包膜，很少惡變，多位于頸動脈三角區。腫塊較大時壓迫神經，出現相應神經受壓癥狀。檢查：起源于迷走神經者，多位于頸動脈三角區。起源于舌下神經者，多位于下頜下深處。起源于頸叢者，多位于胸鎖乳突肌后緣中部。起源于臂叢者，多位于鎖骨上頸后三角區。腫塊呈圓

22、形或橢圓形，邊界清楚，與周圍組織無粘連。神經鞘膜瘤臨床特點診斷：頸部出現孤立性無痛腫塊，生長緩慢，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，左右活動好，上下活動受限，伴或不伴有神經壓迫癥狀，可初步診斷。B超、CT、MRI、DSA在診斷中起重要作用，與血管有“分界層”。治療：手術是唯一有效的治療手段，完整切除后少有復發。神經鞘膜瘤（二）神經纖維瘤：起源于神經鞘內，可發生于感覺神經、運動神經或交感神經。為生長緩慢的孤立性腫塊，無明顯包膜，有惡變可能。（三）神經纖維瘤?。河址Q多發性神經纖維瘤。與遺傳有關，全身性疾病。腫瘤處皮膚粗糙，可有毛發叢生。病變范圍較廣泛，難以徹底切除，有惡變可能。（四）血管瘤屬中胚層組織發育

23、異常的一種先天性疾病。病理分型：1：毛細血管瘤：色紅，與周圍正常皮膚分界清楚，壓之不褪色。 2：海綿狀血管瘤：呈紫色或藍色，與周圍正常皮膚分界不清，壓之褪色。 3：混合型血管瘤治療：冷凍治療、硬化劑注射、放療、激光治療（Nd:YAG激光）、糖皮質激素、手術、化療（平陽霉素局部注射）（五）脂肪瘤：可單發、多發或彌漫性生長。頸部觸診可摸到無痛性腫塊，質軟，分葉狀，與周圍組織分界不清楚。位于深部組織者，可行B超、MRI檢查。（六）纖維瘤：較少見。邊界清楚，質硬，表面光滑，無壓痛，與周圍組織無粘連，可活動。頸動脈體瘤為頸動脈體副神經節瘤，起源于頸動脈體。位于頸動脈分叉處。生長緩慢，多單側。腫瘤較小時，

24、癥狀不明顯。如侵犯迷走、舌下等神經，可引起聲帶運動障礙、伸舌偏斜等征。 體檢有時可觸及搏動，并伴有血管雜音，腫瘤 可左右移動，但上、下移動受限。 CT增強掃描、動脈造影、血管彩超等檢查有助診斷。頸動脈造影：高腳杯征，MRI可見椒鹽征。 手術切除是最有效的方法。頸動脈體瘤 頸動脈體瘤(Carotid Body Tumor) 頸動脈體瘤（Carotid Body Tumor) 多見于腮腺。分為混合瘤、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤，以混合瘤多見。表現為耳垂下出現腫塊，生長緩慢，無明顯癥狀，常偶爾發現。腫塊位置多較深，表面光滑，質中等，推之可動。腫塊向內發展，侵及咽旁間隙時，可使鼻咽、口咽側壁內移，或軟腭膨隆

25、。如腫塊固定，質硬，局部疼痛，或累及面神經，有混合瘤惡變可能。涎腺良性腫瘤二、頸部惡性腫瘤（一）轉移性惡性腫瘤頸部的惡性腫瘤中轉移癌占多數（80%）。其原發部位多數來自頭頸部（80%）。分類：1：源自頭頸部的轉移性惡性腫瘤：鼻咽癌：發生頸淋巴結轉移率最高（60%），匯入頸深上淋巴結。扁桃體惡性腫瘤：常轉移至下頜下淋巴結及頸深上淋巴結。下咽癌：同側頸動脈三角區頸深部淋巴結。喉癌：舌骨下、喉前、氣管前及頸動脈三角區淋巴結。甲狀腺癌：喉、氣管前及頸內靜脈周圍淋巴結。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤：下頜下及頸深上淋巴結。頜面及口腔惡性腫瘤：下頜下、頦下及頸深上淋巴結。 2：源自胸腹腔的轉移性惡性腫瘤主要轉移至鎖骨

26、上淋巴結。左側多于右側主要原發癌腫：乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、胰腺癌 3 原發灶不明的頸部轉移癌 嚴格地講，只有在尸檢時仍找不到原發灶，才能稱為原發灶不明的轉移癌。經一般臨床檢查未能找到原發部位者，只能稱為隱匿性原發癌。 Fried規定以下三種情況不能認為是原發灶不明： 經初步檢查或治療3個月，能查明原發灶者。 頸部轉移病變組織學與以前治療過的原發病變有 關系者。 病人患黑色素瘤、淋巴瘤等。診斷 80%的規律 Skondalakis對頸部腫塊的診斷總結出一條“80%的規律”，結合Jesse指出的頸部轉移癌80%可找到原發部位。 非甲狀腺的頸部腫塊 炎性、先天性和其它腫塊 20% 80% 良性

27、的20%-腫瘤性20%女性； 80%男性 80% 原發性的20%-惡性的 80% 來源于鎖骨以下20%-轉移性20%原發灶不明；80%原發灶明確 80% 來源于鎖骨以上腫瘤部位 腫瘤的頸淋巴結轉移與原發部位的關系病理診斷 淋巴結轉移癌的部位 可能的原發灶部位鱗狀細胞癌 上頸部 鼻咽、鼻腔、鼻竇、口腔 中頸部 喉、 口腔、口咽、梨狀窩 下頸部 梨狀窩、食管 腺癌 上頸部 鼻咽、腮腺、扁桃體、 中頸部 舌根、甲狀腺 、扁桃體、 下頸部(包括鎖骨上) 肺、乳腺、胃、甲狀腺、卵巢等 未分化癌 上頸部 鼻咽 中頸部 鼻咽、扁桃體 下頸部 食管、甲狀腺、肺三個7規律 病程7年考慮先天性腫物，7個月者考慮腫

28、瘤，7天者考慮炎癥性腫塊。腫塊性質特征 可分為：硬性活動腫塊、硬性固定腫塊、軟性腫塊、波動性腫塊、博動性腫塊和侵蝕皮膚腫塊等。例如硬性固定腫塊，一般認為是惡性腫瘤，在頸部又以轉移癌多見，再結合腫塊的解剖部位尋找原發灶。 性別年齡 如男性頸中部腫塊伴聲音嘶啞，應考慮喉癌下咽癌。40歲以上者多考慮惡性腫瘤。如腫塊進行性增大，觸之質硬，無壓痛，與周圍組織粘連，活動性較差，應考慮惡性腫瘤。對疑似轉移性惡性腫瘤的頸部腫塊，在沒有確認原發病灶之前，不能輕易頸部腫塊活檢，以免加速腫瘤局部侵襲進程。治療1原發灶明確者 治療原發灶，頸部轉移灶可根據原發灶不同，采取不同的治療措施。2原發灶不明的頸部轉移性惡性腫瘤

29、 盡量尋找原發灶，如實在不能確定，也應根據腫瘤的病理類型、全身狀況、腫塊的大小、部位，作出綜合治療的方案。（二）原發性惡性腫瘤1 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 概述 惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是原發于淋巴結和淋巴結外的淋巴組織的惡性腫瘤，我國惡性淋巴瘤發病率在各種惡性腫瘤中居第11位，且在兒童和青年中所占比例較高，是兒童最常見的惡性腫瘤之一。惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 分類霍奇金病（Hodgkins disease，HD） HD在我國的發病低而在歐美國家發病率較高，而NHL則在我國較為多見。 非霍奇金病（no

30、n-Hodgkins lymphoma，NHL） HD極少原發于結外淋巴組織或器官，NHL則較多侵犯結外淋巴組織或器官。 1局部癥狀 體表淋巴結腫大 ，生長速度與惡性程度有關。 可侵犯咽淋巴環、鼻腔及鼻咽、胸部、腹部、骨髓等，引起相應癥狀。2全身癥狀 發熱、盜汗、體重減輕及皮膚瘙癢、乏力等。約10%HD以全身癥狀為首發臨床表現。 惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 臨床表現 病理組織學診斷是確診和分型的主要依據，也是制定治療原則及判斷預后的重要依據。 惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 診斷惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 治療及預后治療原則：

31、化學治療、放射治療為主的綜合治療。 惡性淋巴瘤的治療強調首程治療。 預 后：HD與NHL其預后兩者差別較大，HD屬治 愈率較高的腫瘤， NHL預后相對較差。 2.神經源性惡性腫瘤少見，包括神經纖維肉瘤和神經纖維瘤惡變。臨床特點：腫塊生長迅速，常向周圍組織侵犯。預后較差。第二節 甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤一：甲狀腺腺瘤為來源于濾泡上皮的腫瘤，以20-40歲女性多見。位于頸前部，生長緩慢，癥狀不明顯，常在無意中發現。腫塊質中等，隨吞咽動作上下移動。巨大甲狀腺腺瘤，可因氣管移位或壓迫氣管而影響呼吸。診斷：對于病程緩慢，長期癥狀不明顯，頸前區單側孤立性、表面光滑的甲狀腺腫塊者，應考慮之。首選B超檢查。治療甲

32、狀腺腺瘤有引起甲亢和惡變的可能，原則上應盡早切除。行甲狀腺患側次全切除術二 結節性甲狀腺腫甲狀腺疾病中發病率最高是指地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期所形成的多發結節?？煞譃榱夹越Y節和惡性結節，多數為良性病變。本病多見于成年女性。診斷：根據甲狀腺腫塊病史較長，觸診甲狀腺結節表面光滑，質地軟，吞咽時可隨喉和氣管上下移動，結合血清學檢查顯示甲狀腺功能正常，可基本做出診斷。治療：一般不需治療，對甲狀腺腫大明顯者可試用左甲狀腺素治療。手術指征：1：細針穿刺細胞學診斷為可疑或已發生惡性病變者。2：腫塊較大影響美觀者3：結節性甲狀腺腫壓迫氣管、食管、喉返神經等出現局部壓迫癥狀者。4：繼發性甲亢患者5：胸骨

33、后甲狀腺腫患者三 甲狀腺癌最常見的甲狀腺惡性腫瘤，女性居多。病理分型1：乳頭狀癌：最多見，約占70%。分化好，生長緩慢，惡性度低。有多中心發生傾向。較早出現頸淋巴結轉移，預后較好。2：濾泡狀癌：約占15%，多見于50歲左右女性。發展較快，屬中度惡性。3：未分化癌：占5-10%，多見于老年人。發展迅速，高度惡性，早期便有淋巴結轉移。預后差。4：髓樣癌：少見，發生于濾泡旁細胞（C細胞），可分泌降鈣素。惡性程度中等，可有頸淋巴結轉移及血行轉移。臨床表現：均以頸部腫塊或甲狀腺結節為主。未分化癌發展迅速，侵犯周圍組織。晚期出現聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、Horner綜合征等。髓樣癌可出現腹瀉、心悸、顏

34、面潮紅、血鈣降低等癥狀。診斷：對甲狀腺腫塊質硬、固定，頸部淋巴結腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，應懷疑甲狀腺癌。輔助檢查：B超、核素掃描、細胞學檢查及活檢、CT、MRI、血清學檢查、術中冰凍及組織病理學檢查超聲引導下穿刺活檢是目前診斷結節性甲狀腺腫并區分甲狀腺結節良惡性最有效的診斷方法。鑒別診斷：1：甲狀腺腺瘤：臨床表現多為孤立性結節，表面光滑，生長緩慢，吞咽時移動度大。下列情況應考慮癌變可能：腫瘤近期迅速增大，瘤體活動受限或固定，出現聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，腫瘤質地硬、表面粗糙不平，出現頸部淋巴結腫大。2：結節性甲狀腺腫明顯的孤立性結節是甲狀腺癌最重要

35、的體征。甲狀腺癌常于頸部下1/3處可觸及大而硬的淋巴結。3：慢性甲狀腺炎慢性淋巴結性甲狀腺炎又稱橋本病，此病緩慢，甲狀腺彌漫性腫大，質地堅韌有彈性如橡皮樣，表面光滑。慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎，質地堅硬如巖石樣，可侵襲周圍組織，甲狀腺固定，不隨吞咽活動。，晚期多合并甲減。治療：1：手術治療：包括甲狀腺本身的手術及頸淋巴結清掃。2：內分泌治療：終生服用甲狀腺素片，一般劑量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢為原則。3：放射性核素治療：對乳頭狀腺癌及濾泡狀腺癌，術后應用131碘適合于45歲以上患者多發性癌灶，局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者，有利于減少復發和死亡率。4：外照射治療：主要用于未分化型甲狀

36、腺癌。四 甲狀旁腺腫瘤包括腺瘤、增生及癌腫三個類型。是可經手術治愈的疾病。甲狀旁腺激素（PTH）測定為確定甲旁亢最可靠的直接證據。核素掃描檢查是甲狀旁腺腫瘤首選的常規檢查方法。術后24-48小時內血清鈣會明顯降低，患者會感到面部、口周或肢端發麻，嚴重者可發生手足抽搐。應及時足量補充鈣劑。頸部腫塊的診斷 為明確頸部腫塊的原因及其性質，診斷時應注意以下各點： 1詳細詢問病史 包括年齡、性別、病程長短、家族史、吸煙史、癥狀輕重、治療效果，以及有無鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現，或發熱、消瘦等全身癥狀。 2臨床檢查 首先注意觀察兩側頸部是否對稱，有無局部腫脹，瘺管形成等現象。然后進行頸部捫診。檢

37、查時受檢者頭略低，并傾向病側，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時注意腫塊之部位、大小、質地、活動度、有無壓痛或搏動，并應兩側對照比較。頸部腫塊的診斷 如前所述，成人頸部腫塊應考慮轉移性惡性腫瘤可能，因此，應常規檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無原發病灶。必要時可作鼻內窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。3影像學檢查及實驗室檢查 頸部CT、MR、B超除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動脈、頸內靜脈等重要結構的關系，為手術治療提供重要參考依據，但較小之腫塊，常不能顯影。 對于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管，可行碘油造影X線拍片檢查，以了解瘺管走向和范圍。 其他：VCA-IgA，腫瘤標

38、志物等。頸部腫塊的診斷4病理學檢查 (1)穿刺活檢：以細針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進行細胞病理學檢查。適用于多數頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時，應結合臨床作進一步檢查。 (2)切除活檢(轉移淋巴結）：一般僅限于經多次檢查仍未能明確診斷時。手術時應將單個淋巴結完整取出，以防病變擴散。疑為結核性頸淋巴結炎時，切開活檢后有導致傷口經久不愈可能，應注意預防。 對于臨床診斷為甲狀腺、涎腺來源或神經源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術前切開活檢有時不易取得陽性結果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術困難之弊端，故一般于手術摘除腫瘤后再送病理檢查（術中冰凍）。頸部常見疾病第三節 頭頸部

39、缺損的重建與修復重建的原則：1：修復的“階梯原則”。首先考慮最簡單的技術，能用簡單的方法修復者就不用復雜的方法。 順序：1直接縫合關閉切口，2局部組織瓣，3游離組織移植，4區域組織瓣，5血管化游離組織瓣，6組織擴張，7人工材料2：制定一期和二期重建計劃3：全面衡量受區的需要和供區可接受的殘損及并發癥，還要考慮術者的習慣和能力4：準備一個候補的修復方法。修復的方法1：直接拉攏縫合2：游離組織：斷層皮片、全厚皮片、游離脂肪（側顱底缺損的修復）、游離筋膜（前顱底的修復）、骨質、神經、血管移植。3：組織瓣A：局部瓣：是修復中小皮膚缺損的首選。分為隨意型瓣和軸型瓣B：區域瓣：肌皮瓣（頭頸部缺損重建的主要

40、手段，如胸大肌肌皮瓣）、骨肌皮瓣等C：游離瓣：需血管吻合，常用的有前臂橈側游離皮瓣4：組織擴張5：人工材料：如鈦網修復前顱底常見并發癥：創口裂開、感染、組織瓣壞死第四節 頸清掃術（Neck Dissection） 頸淋巴結清掃術是治療頸部隱匿癌或臨床已證實為轉移癌的最常用的方法之一，同時也是切除頸部本身大的良性或惡性腫瘤的一種術式。 概念一 頸淋巴結的分區I區：包括頦下及下頜下淋巴結II區：頸內靜脈淋巴結上組：起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌外側緣，后界為胸鎖乳突肌后緣III區：頸內靜脈淋巴結中組：自舌骨平面至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前后界同II區IV區：頸內靜脈淋巴結下組：自肩胛舌骨

41、肌與頸內靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同II區V區：頸后三角淋巴結：包括鎖骨上淋巴結，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨VI區：頸前淋巴結：包括喉前淋巴結、氣管周圍淋巴結及甲狀腺周圍淋巴結，兩側界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩 （1）萌芽階段 （2）根治性頸淋巴結清掃 （3）功能保全頸淋巴結清掃 （4）根據原發灶及頸部轉移灶情況設計不同區域的頸淋巴結清掃發展史擴大的頸淋巴結清掃術（Extended Neck Dissection，eRND） 分類根治性頸淋巴結清掃術（Radical Neck Dissection，RND）改良頸淋巴結清掃術（Modified Neck Diss

42、ection，MND） 分區性頸淋巴結清掃術 （Selection Neck Dissection，SND）根治性頸清掃術：切除包括腮腺下極、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸外靜脈、頸內靜脈、副神經和頸叢神經以及頸部I-V區的所有淋巴結及脂肪結締組織。改良根治性頸清掃術：術中保留胸鎖乳突肌、副神經、頸內靜脈三個結構中的一個或多個。選擇性頸清掃術（分區性頸清掃術）：適合于N0患者。擴大頸清掃術：切除根治性手術不清掃的淋巴結（如咽旁及上縱隔氣管旁淋巴結）及頸部組織（如頸內動脈、舌下神經、迷走神經等）術式 淋巴結清掃范圍 RND IIV區，必要時IV區或IIIV區 MND 同上 SND 上頸清掃術 II區：聲門上型喉癌，CN0病變 肩胛舌骨肌上清掃術 IIII區：口腔及口咽癌，CN0CN1病變 頸側清掃術 IIV區：喉癌、下咽癌，CN0CN1病變頸前清掃術 VI區：甲狀腺，CN1病變頸側后清掃術 IIV區：頭皮癌，CN0CN1病變 CRND 全頸清掃非頸部淋巴組織如上縱隔淋巴結 非淋巴結組織如