1、解讀醫(yī)療核心制度 2014-21制 度制度最一般的含義是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。制度的第一含義便是指要求成員共同遵守的、按一定程序辦事的規(guī)程。 漢語中“制”有節(jié)制、限制的意思，“度”有尺度、標準的意思。這兩個字結合起來，表明制度是節(jié)制人們行為的尺度。2醫(yī)療核心制度 2005年衛(wèi)生部在全國范圍內開展“醫(yī)院管理年活動”，提出醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度包括12項制度。 醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經驗和教訓的總結，是用鮮血、健康甚至生命換來的3醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全。其中，明確崗位職責范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內容，這對于提高工作效率，

2、保證醫(yī)療質量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。4核心的含義為什么叫核心制度。實質是工作的基本要求、基本方法、基本程序。 梳理工作關系，各司其責。利于病人、利于管理、利于自己。5核心制度的學習方法不要簡單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數字內容知其然知其所以然。6首診負責制度第一個接診患者的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師7首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責需請會診的，要及時會診。首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。8首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄

3、。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。 提醒：（非本專業(yè)的病員給予一般必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。） 9 危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送 首診醫(yī)師有組織相關人員會診和決定收住科室等的決定權。任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。10具體實例：特殊情況。 住院是否看門診的病人，住院病房陪侍人員突發(fā)疾病，制度 度 合理 制度是指導性原則，不可能解決所有問題。所以尚需要內部會診溝通。11三級醫(yī)師查房主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者

4、實行24小時負責制，實行早晚查房。危重病人按照危重病人搶救制度執(zhí)行。12疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。經治醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。13會診制度急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。科間會診由經治醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時經治醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。14全院會診科室應提

5、前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。經治醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄 15危重患者搶救制度各科應制定科內突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和本專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范。對危重患者應積極進行救治，由三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，午間、夜間、節(jié)假日時間或特殊情況(如經治醫(yī)師手術、請假、出差等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導組織參加。16日常一切搶救用品、藥物要處于應戰(zhàn)狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務人員中職稱最高者統一指揮，上級醫(yī)師

6、要盡快到達搶救現場。17搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，方可執(zhí)行。適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。18及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后6小時內如實補記，并加注明。搶救結果，報告醫(yī)務科。19危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 案例 一般救治 如醫(yī)技科室。20交接班制度對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方在急、危、重病人床頭交接，記錄本上簽字，并注明日期和時間。21術前病例討論制度三級及以上手術都應進行術前病例討論。對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新

7、開展的手術，必須進行術前討論，并上報醫(yī)務科審批。（病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大）22對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。23麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施術后主要治療、護理措施術中用血的選擇圍手術期抗菌素選擇24死亡病例討論制度死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例) 應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。25討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員。病歷報告 。個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經驗教

8、訓。26新技術、新項目準入制度27手術分級制度醫(yī)師分級手術分類，并附有各科室各類手術目錄。28重大手術、特殊手術審批制度凡疑難、高危、致殘、新開展和特殊手術，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內進行術前討論-填寫重大手術、特殊手術審批表-醫(yī)務科審核-主管院長或院長審批-施行手術。29急診搶救手術電話報告主任、醫(yī)務科或主管院長。手術結果報告醫(yī)務科。30臨床輸血管理1、臨床用血申請制度 同一患者一天申請備血量少于800毫升的由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。800到1600，科主任核準。超過1600毫升，報醫(yī)務部門批準（填臨床用血審批表），方可備血（不適

9、用于急救用血 ）。31輸血管理2、因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。 32輸血管理3、醫(yī)務人員應認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應癥，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制定輸血治療方案。33病歷書寫基本規(guī)范34病歷書寫規(guī)范首次病程應當在患者入院8小時內完成。入院記錄應當在24小時內完成。病危患者應當根據病情變化隨時記錄病程，至少每天1次，記錄時間應具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。入院后及手術后須連續(xù)記錄3天病程記錄（不包括術后首次

10、病程記錄），術后三天內要有術者或上級醫(yī)師查房記錄。術后首次病程記錄應當在術后即時完成。手術記錄應當在術后24小時內完成。一般應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應有術者簽名。 35患者出院當日或前一天應有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄，并有上級醫(yī)師簽名。輔助檢查結果均應在病程記錄中記載并分析其在診斷與治療上的意義。所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應在病程中詳細記錄更改的具體內容及理由。36會診病例（包括其他科會診、院內外大會診）應在病程中記錄會診意見的執(zhí)行情況，另頁填寫會診記錄單。各種診斷、治療性操作，必須在操作當天的病程記錄中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者的一般

11、情況，術后注意等（包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、各種臟器活檢及各類插管等操作）。37輸血或使用血液制品，當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血不良反應。38上級醫(yī)師查房應根據不同患者的病情進行重點分析，不能寫“同意目前診斷及治療”代替查房意見。39手術前要有術者查看患者的病程記錄，包括患者的一般情況和精神狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中的注意事項及同意手術的記錄等。40死亡病例經醫(yī)治醫(yī)師認為應進行尸檢，須向死者家屬告知并簽署“尸檢同意書”。如家屬拒絕尸檢，醫(yī)師應在病程記錄中如實記錄，并要求死者家屬簽字。41病歷管理制度患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管，任何人不得擅自更改或復制。醫(yī)生在收到住院患者檢查報告、醫(yī)學影像資料等檢查結果后，必須在24小時內歸入住院病歷，并在病程上記錄。出院病歷，不按時送病案室者，每延遲一天處罰當事人及科室各20元。42分級護理制度（護理專題）43醫(yī)患溝通真誠 沒有技巧耐煩讓患方選擇。44沒有規(guī)章制度，醫(yī)療