1、集團公司職工醫院管理制度1 總則1.1 公司職工醫院，是基層衛生組織，是實施初級衛生保健工作的醫療機構。醫療衛生保健工作必須貫徹執行國家政府有關部門制訂的衛生方針、政策和法令，貫徹以防為主、防治結合原則。 1.2 職工醫院必須面向生產、面向基層、面向員工家屬。醫療衛生工作人員應為員工提供優質服務，切實做好檢查、衛生防疫和醫療工作。 1.3 公司員工及其供養的直系親屬，因患病、負傷在職工醫院診斷時，可享受勞保待遇。 2 門診2.1 嚴守崗位，履行職責，不斷改善服務質量，樹立高尚醫德醫風。 2.2 保持診室內外整潔、嚴肅、安靜、衛生。 2.3 及時診治病人，認真書寫門診病歷，耐心詢問，詳細檢查，精

2、心治療，合理用藥。如遇疑難病例應及時會診，嚴防差錯，確保醫療質量，杜絕醫療事故。做好急、重病人的搶救處置工作。 2.4 實行首診醫師負責制。醫師對首次來診的病人應詳細詢問病史，仔細體檢及作必要的醫技檢查，并作出診斷和處置，需轉科的病人，由首診醫師負責介紹。 2.5 認真完成各類體檢工作和臨時性任務，參加醫療值班。 2.6 客觀地處理員工病休假及轉診問題，認真做好長病假人員的醫療管理，滿3個月病假應及時上報，并參加公司勞動鑒定會議討論。 2.7 認真做好各類醫療統計工作，及時做好傳染病的疫報和非傳染性四病的報告。貫徹“預防為主”的方針，切實做好工業衛生和食品衛生工作，預防和消除職業病發病因素，降

3、低職業病和傳染病（發現甲類傳染病和乙類傳染病中艾滋病、炭疽病及病源攜帶者或疑似病人應分別于六小時和八小時內向市防疫部門報告并采取必要措施，嚴格消毒隔離）的發病率。 2.8 積極開展衛生宣傳教育工作，普及醫學科學知識，提高職工衛生健康意識，大力搞好晚婚晚育宣傳教育，切實搞好計劃生育。 3 消毒隔離3.1 醫務人員上班要衣帽整潔，下班就餐應脫去工作服。 3.2 診療處置、換藥工作前后均應洗手，必要時用消毒液泡洗，無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。 3.3 無菌器械容器、敷料缸、持物鉗等，要定期滅菌，消毒液要定期更換，體溫表用后要用消毒液泡洗。 3.4 治療室、換藥室、病房應常通風換氣，并用來蘇爾

4、或消毒液拖地，桌椅、柜、床等用專用抹布每日濕擦。進入換藥室、治療室應戴口罩。 3.5 臟被服應放于指定地方，不準隨處亂丟。被褥要勤換。 3.6 有嚴重感染及手術病人，盡可能安置在單獨病室，外科手術病人也不能與其它科室病人混置一室，夏季腸道病人應專設腸道病房安置。 3.7 定期檢查無菌物品是否過期，治療室內清潔區與污染區嚴格分開。用過的物品與未用過的物品應有明顯標志。 3.8 高壓消毒器應有專人負責，其它人不得任意進入。確保消毒器械、敷料的供應。 4 查對4.1 醫囑查對 4.1.1 轉抄醫囑后，應做到班班查對。 4.1.2 轉抄醫囑者與查對者均須簽字或蓋章。 4.1.3 臨時醫囑要記錄執行時間

5、并簽全名。對有疑問的醫囑必須問清后方可執行。 4.1.4 搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫師認為無誤后方可執行，保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。 4.1.5 整理醫囑單后，必須經第二人查對。 4.1.6 護土長每周總查對醫囑一次。 4.2 服藥、注射、輸液查對。 4.2.1 嚴格進行三查七對。三查：備藥前查，備藥中查、備藥后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 4.2.2 備藥前，要檢查藥品有無變質，安瓶有無裂痕，有效期和批號，標簽不清者不得使用。 4.2.3 擺藥后，必須經第二人核對后方可執行。 4.2.4 易致過敏藥物，發藥前應詢問有無過敏史；使

6、用毒、麻限制藥時，要反復核對；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。 4.2.5 發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執行。 4.3 輸血查對 4.3.1 查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無損壞。 4.3.2 查輸血單與血袋上標簽的姓名、血型、血袋號是否相符，交配報告上有無凝集。 4.3.3 查病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及血量。 4.3.4 輸血前交配報告必須經二人核對無誤，方可執行。 4.3.5 輸血完畢，應保留血袋，以備必要時送驗。 4.4 手術病人查對 4.4.1 術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)。 4.4.2

7、 查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。 4.4.3 查無菌包名稱、消毒日期、滅菌指示劑及手術器械是否齊全。 4.4.4 體腔或深部組織手術，要在縫合前，核對紗布、器械等的數目是否與術前數目相符。 4.4.5 手術取下的標本，應由護土與手術者核對。 5 病房5.1 交接班 5.1.1 上班后，病房應進行集體交接班，組長主持，全體在班人員參加。 5.1.2 值班人員必須寫好值班記錄和交班記錄，報告住院病人及新入院病人的病情及變化。 5.1.3 危重病人醫護對應床頭交接班，特殊情況個別交班。 5.1.4 對規定交接班的麻醉藥品、精神藥品、醫用毒性藥品及醫療器械要當面交接。 5.1.5

8、 組長布置當日工作，適時傳達科務會及院部精神。 5.1.6 日班下班前，醫護必須分別寫好交班記錄，并同接班人員口頭交接班，報告當班病人情況，并辦理規定物品的交接手續。 5.2 醫囑 5.2.1 凡用于病人的各類藥品和各項檢查、操作項目，均應下達醫囑，并記入“醫囑記錄單”。 5.2.2 醫囑一般應在上午10點前下達完畢。醫囑應層次分明，內容清楚。轉抄和整理醫囑必須準確，不得涂改，如須更改或撤消時，應用紅墨水寫“作廢”字樣。臨時醫囑應向護士交待清楚。下達執行和取消醫囑必須簽名，并注明時間。 5.2.3 醫師下達醫囑后，要復查一遍。護土分別轉抄于“醫囑記錄單”和各項執行單上，對可疑醫囑，應查清后再執

9、行，除急救外不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍，請醫師查對后方可執行，事后醫師要及時準確地補記醫囑。 5.2.4 護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次，醫囑經轉抄、整理后，須經另一人查對，如發現有錯誤，應立即報告醫師更正。 5.2.5 醫囑要按時執行，內服藥按時按次送給。 5.2.6 手術病人要停止術前醫囑，重新下達術后醫囑。 5.2.7 凡需下一班護士執行的臨時醫囑，要交待清楚，并記入護士交班報告本。 5.2.8 醫師因故暫時不在時，如遇緊急或特殊情況，護士可臨時對癥處理，做好記錄，并及時向醫師報告，補記醫囑。 5.2.9 對長期住院病人，應每月整理

10、醫囑一次。 5.3 查房 5.3.1 病房醫師每日查房一次，一般在上午上班后進行，應有護士長或護理人員參加。 5.3.2 查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、各項有關檢查報告等。 5.3.3 查房時要嚴肅、認真、負責，實行保護性醫療措施。在診斷、治療計劃、病歷質量、護理質量等方面，要自上而下逐級嚴格要求。通過查房要發現問題，解決問題，不斷提高醫護質量，強化學術空氣，樹立良好醫療作風和醫學道德。 5.3.4 院領導查房每周12次，檢查醫護質量，聽取意見，發現問題，及時解決。 5.3.5 護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 5.3.6 除每

11、日一次查房外，平時也應經常巡視，掌握病情變化，及時處理。對危重病人及疑難病人，更要隨時觀察，并及時請上級醫師會診。 5.3.7 醫療值班期間的查房按值班制度執行。 5.4 醫療值班 5.4.1 值班職責 5.4.1.1 醫療值班是每個醫護人員應盡的職責，符合醫療值班條件的醫護人員都要參加醫療值班。參加值班的醫護人員，均應有較強的責任心和工作能力，能獨立診 斷和處理常見病、多發病，掌握一般的急救和急診處理技術，以及部分臨床檢查儀器的操作和診斷技術。 5.4.1.2 值班人員按醫師、護士兩個班次序輪流值班，每班有一名醫師和一名護士組成。廠休日及國定節假日視具體情況而定。值班醫護人員應密切配合，同心

12、協力完成值班時間內的各項任務。 5.4.1.3 值班醫護人員應嚴格執行交接班，上下班醫護人員應提前做好各項交接班手續，值班結束，參加集體交班會。醫、護分別交接，認真寫好值班記錄和交班記錄，重危病人醫護對應床邊交接班，辦理規定物品的交接手續，重大問題及時向院長匯報。 5.4.1.4 值班醫護人員接班后，應立即巡視病房，發現問題及時處理，作好各種有關記錄，并應經常巡視病房，及時發現問題，保證醫護工作正常進行。 5.4.1.5 值班醫師在負責病房醫療值班工作的同時，要完成值班時間內的門、急診工作。對應留察或住院治療的病人，應及時收住，不得拖延給下一班醫師。完成新入院病人的診斷治療工作，書寫留察病歷或

13、首次病程記錄。病房醫師還應在規定時間內完成住院病歷的書寫。值班護士在完成病房護理工作的同時，應配合值班醫師完成門、急診和新入院病人的治療護理工作，負責晚上10點以后的接診，如一般處理難以解決的問題，請及時通知值班醫師。 5.4.1.6 值班時間內對能在本院治療的病人，不得以任何借口拒絕，對確無條件處理的急、重、危病人，值班醫師有權在進行相應緊急處理的前提下，予以轉院處理。 5.4.1.7 值班人員在值班期間還應關心全院安全防火、防盜，維護環境整潔衛生，嚴格管理好醫療物品，重大事情可與公司總值班聯系處理。 5.4.2 值班紀律 5.4.2.1 值班時間內應嚴格執行各項規章制度和醫療操作規程，堅守

14、崗位，認真負責地處理各項工作，樹立良好醫德醫風，嚴格執行首診負責制，減少醫療差錯，杜絕醫療事故。 5.4.2.2 值班時間內不準做與值班工作無關之事，不準帶小孩值班，對于值班時間發生違紀現象，按有關規定作相應處理。 5.4.2.3 值班醫師的調班需經院長同意，值班護士的調班需經護土長同意。值班人員不得任意脫班、遲到、早退，如遇特殊情況，院長有權調換值班人員。 5.4.3 值班時間 5.4.3.1 公司工作日值班時間 醫師值班時間：實行二十四小時值班制，中午休息（11：0014：00） 護士值班時間：中夜班(當日13：00-明日7：30)。 5.4.3.2 公休日值班時間 醫師值班時間：實行二十

15、四小時值班制。 護士值班時間：日班：7：3016：00 。 中夜班：13：00-明日7：30 值班時間可根據具體情況作相應調整和改變。 5.4.3.3 國定節假日值班時間及人員按當時情況統一安排。 5.4.3.4 值班人員考勤及休息，由所在班組根據工作情況安排處理。 6 危重病人搶救6.1 對危重、急癥病人的救治，必須嚴肅認真，聽從指揮，做到明確分工、緊密配合、積極救治、嚴密觀察、詳細記錄，搶救結束要認真總結經驗。 6.2 危重病人搶救由各組組長、副主任醫師或主治醫師組織實施，并及時報告院部。 6.3 醫院急救室內藥品、器材要放于固定位置，專人保管，定期檢查，經常保持完好狀態。并應有常見危重、

16、急癥病人搶救預案。醫護人員應熟練掌握，常用搶救技術和有關儀器設備的使用。 6.4 重視搶救中的法律問題，對可能涉及法律和法學方面的問題，包括治療(手術)志愿書的填寫和簽字，病重、病危通知的簽發和談話，有關文字記錄，實物的保存等，要嚴肅認真地對待。 7 醫技科室7.1 檢驗 7.1.1 檢驗單由醫師逐項填寫，字跡清楚，目的明確，急診檢驗應注明“急”字。 7.1.2 檢驗收取標本時應嚴格查對，不符合要求的標本應重新采集，普通檢驗一般應于當日發出報告，急診檢驗應立即進行，及時報告。 7.1.3 認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單和檢驗登記，簽名后發出報告。發現結果可疑時，應重復檢驗，并與臨床科室聯系，

17、遇有檢驗目的以外的陽性結果，應主動及時報告。 7.1.4 對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。 7.1.5 一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗、消毒；有傳染性的標本和用具應先消毒后處理。 7.1.6 嚴格執行各工作室操作規程，保證檢驗質量，定期檢查試劑、計量器具和校正儀器靈敏度。 7.1.7 對菌株、毒、劇試劑及易燃、易爆、強酸、強堿等藥品和貴重儀器，均應放置在安全地點，并專人嚴格保管。 7.1.8 保持工作室整潔，物品放置有序。 7.2 放射科 7.2.1 各項X線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。 7.2.2 重要攝片，由醫師和技術員共同確定投

18、照位置，特殊攝片和主要攝片，待觀察濕片后方可囑病人離開。 7.2.3 重危或做特殊造影的病人，必要時由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。 7.2.4 X線診斷要密切結合臨床。診斷報告一般于當日作出。急診隨做隨報。遇有疑難病例不能按時報告時，應與臨床醫師聯系。 7.2.5 X線片是醫院工作的原始記錄，應由放射科登記、歸檔、統一編號保管。借閱照片由經治醫師簽名負責，院外借片，須經院長批準，并應有一定手續以保證歸還。 7.2.6 經常集體閱片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。 7.2.7 嚴格遵守操作規程，做好防護工作，工作人員應定期進行健康檢查及防護知識培訓。 7.2.8 注意用電安全

19、，嚴防差錯事故，X線機應專人保養，定期維修和檢查。 7.3 心電、B超 7.3.1 需作檢查的病人，由醫師填寫檢查申請單，送檢查科室登記、預約、負責檢查的醫師，應將檢查注意事項交待清楚，讓病人作好必要準備。 7.3.2 陽性所見要反復檢查，疑難病例應及時會同上級醫師檢診。 7.3.3 檢查診斷報告一般應當日作出，由檢查醫師書寫并簽名。 7.3.4 檢查資料由科室統一保管，臨床借用應辦理手續，外院借用應經院長批準。 7.3.5 對誤診、漏診的病例應組織討論，總結經驗教訓，不斷提高診斷質量。 7.3.6 各種儀器設備，應專人管理，遵守操作規程，重視日常保養，定期檢修調試，做好使用維修記錄，注意用電

20、安全。 7.3.7 嚴禁用B超進行胎兒性別鑒定。 8 藥事8.1 藥房工作 8.1.1 藥房人員負責請領藥品，審查處方、配方、核對、發藥、藥品管理及消耗盤點統計等工作。 8.1.2 藥房人員配方時應認真查對各項規定內容，確認無誤后，方可調配。 8.1.3 發現處方中有誤及缺藥，藥房有權拒發，但必須由處方醫師更正，并重新簽名后再配發，藥劑人員不得擅自更改處方。 8.1.4 取藥應使用藥匙，不得將潮解、霉爛、變質、過期失效的藥品發給病人，發藥時要將病人姓名、藥品用法書寫正確，并交代注意事項，保證用藥安全。 8.1.5 做到發藥核對。調配和核對者均應在處方上共同簽名，如一人值班時必須做到自我核對、簽

21、名。 8.1.6 藥品必須定位存放，瓶簽要符合衛生部的要求，需報損藥品應按制度上報，經院部批準后執行。 8.1.7 藥房一律憑處方發藥。一般處方以3日量為限，處方當日有效。超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可配方。醫師不得為本人及家屬開具處方。 8.1.8 麻、毒、精神藥品的管理及使用，按衛生部有關規定嚴格執行。 8.1.9 做好藥品消耗統計工作，每月盤點，經常核對，麻、毒、貴重藥品必須逐月登記，做到帳物相符。 8.1.10 建立發藥差錯事故登記本和錯誤處方登記本，重大差錯事故必須及時向院部匯報。 8.1.11 藥房應設有效期藥品一覽表,毒、麻、精神藥品極量表及常用藥物配伍禁忌表。 8.1.

22、12 處方要妥善保管。一般處方保存一年，麻醉藥品處方保存五年，到期登記后由院部批準銷毀。 8.2 藥(物)品采購及庫房 8.2.1 根據醫藥費用，結合用藥范圍、科室要求及庫存數量情況，制訂采購計劃，經藥事委員會審批后，遵照比質論價的原則到醫藥公司采購。 8.2.2 采購藥品、物品，必須遵守藥品管理法及有關規定，防止偽劣藥品流入醫院，禁購“三無產品”和營養滋補藥品，以及冒充藥品的其它商品。 8.2.3 采購麻、毒、精神藥品和危險藥品，須按有關規定嚴格執行。 8.2.4 急救藥品隨要隨買，不得拖延推諉。 8.2.5 根據入庫憑證進行驗收，將驗收合格的藥材和物品及時登記上卡，并將入庫憑證送會計入帳。

23、 8.2.6 藥材應分類存放，標志清楚，藥品一律上架，麻醉藥品專柜加鎖保管。 8.2.7 庫內應設藥品有效期一覽表，藥材定期檢查，每月抽查一次，每年對庫存藥材進行全面清點檢查，做到帳、卡物三相符。 8.2.8 藥材、物品出庫應憑請領單，做到先進先出，到效期藥品應提前三個月發到藥房以防失效而造成浪費。 8.2.9 到貨、缺貨品種、藥價調整，應及時通知有關科室。 8.2.10 庫內保持整潔，不得存放私物，離開庫房時應關好門窗和電器設備，庫房內嚴禁外人和火種進入，防止事故。 9 手術室9.1 手術前要預先做好各項準備。麻醉醫師應手術前一日檢查病人，確定麻醉方式，并與術者一起，共同制定麻醉方案。手術人

24、員應按時到達手術室，認真執行查對制度。 9.2 任何人未經許可不得進入手術室，進入手術室的工作人員，必須更換手術室專用的衣、帽、鞋、口罩等。 9.3 手術之中應精力集中，密切配合，確保手術順利進行。并保持室內安靜。 9.4 手術人員應遵守無菌技術操作，污染的器械和敷料及時進行清洗、消毒處理，特殊感染須行特殊處理，必要時暫停手術，徹底消毒。 9.5 做好手術室的日常衛生整頓。定期檢查消毒、滅菌液體的濃度、數量和質量，及時補充、更換。按月做好手術登記、統計工作。 9.6 建立常規手術器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，以保證適用。手術包必須標明名稱、失效期和責任者編號。手術室物品

25、一般不外借，如有特殊情況需經院長批準。 9.7 各種藥品、器械均應定位放置，用后放回原處。手術器械應有專人保管、定期清點、擦拭和維修。麻醉藥品、精神藥品和醫療用毒性藥品，應有明顯標志，氧氣按規定放置。 10 重要儀器設備10.1 職工醫院所用醫療設備由使用科室醫師專門管理，定期檢修保養，做好使用、維修記錄。 10.2 設備使用場所應保持清潔、整齊、衛生，嚴禁吸煙。下班時應用清潔遮蓋物遮蓋。 10.3 設備必須專人使用，嚴格按使用說明操作，遵守操作規程，嚴禁違章操作，非專業人員不得擅自使用。設備如發生故障，應由使用人員及時聯系有關人員修理，不得借故拖延、推諉。 10.4 設備使用場所無人，應隨時關門，以防意外損壞及被盜，并切斷設備電源開關。 11 財務11.1 按有關制度規定，辦理現金收付、結算及帳務，保管庫存現金、財務印章、空白收據和支票。 11.2 庫存現金不超過規定金額，