1、 護 理 查 房 南西九 腫瘤內科 華北理工大學 劉純護理查房是評價護理程序實施效果的最基本,最經常,最主要的護理活動之一,也是提高業務知識和能力的途徑之一。還能測試責任護士解決問題的能力。查房的目的目錄1.病情簡介及治療3.討論護理措施2.護理診斷4.學習討論一般情況：床 號：40 姓 名： 年 齡：59歲 住院號：807793主 訴：十二指腸壺腹部腺癌術后近8月，末次化療后4天入 院：2016年06月18日診 斷：中醫：腸癌病 西醫：十二指腸壺腹部腺癌術后期（肝轉移）證屬：氣滯血瘀證病情簡介病史回顧：2015-09月患者無明顯誘因出現腹脹不適，體檢示“膽囊炎”未予重視。后患者出現發熱，遂至

2、南醫大二附院就診，住院期間行B超檢查、MRCP檢查和腹部增強CT平掃，診斷1.十二指腸乳頭部充盈缺損，伴肝內外膽道、膽囊管梗阻性擴張；2.慢性膽囊炎；3.左腎囊腫。2015-10-27行ERCP檢查、活檢，診斷：十二指腸乳頭腫瘤。2015-10-29行胰十二指腸切除術（PPPD），術后予以輔助放療。放療結束后予“奧沙利鉑+替吉奧”方案化療。2016-03-17/04-19行“健擇+希羅達”方案化療。2016-05-16/06-14行“伊立替康+雷替曲塞”方案化療。現患者為求中西醫結合治療入我科。入院時：精神萎軟，腹脹明顯，納差乏力，夜寐欠安。既往史:患者既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”

3、等慢性病史，否認“傷寒、結合”等傳染病史，否認其他手術史，有輸血史，預防接種史不詳。過敏史:否認藥物及食物過敏史。家族史:否認家族遺傳性病史。個人史:出生生長于原籍，無外地久居史，無疫區疫水接觸史。否認吸煙及飲酒史。四診要點:神清、精神萎軟，發育正常，營養一般，形體偏瘦，步入病房，自主體位，言語清晰，查體合作，舌紅、苔薄白、脈混。四史：體格檢查： T：36.7 p：84次/分 R：16次/分 BP：119/82mmHg 腹部膨隆，腹軟，腹部無明顯壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：B超示：膽囊炎，膽囊積液腫大，肝內膽管、膽總管擴張。查MRCP示：

4、1.十二指腸乳頭部充盈缺損，伴肝內外膽道、膽囊管梗阻性擴張；2.慢性膽囊炎；3.左腎囊腫。術后病理：胰十二指腸+膽囊切除標本:腺癌，-級。腹部CT示：肝右葉內膽管少許積氣，較前2016.02.01稍增多。肝內多發轉移灶，較前明顯增大。全血：白細胞計數12.30109/L，紅細胞計數2.541012/L，淋巴細胞絕對值0.5109/L血清：癌胚抗原48.89ng/ml，糖類抗原125 288.90U/ml，糖類抗原199 1200.00U/ml血液：活化部分凝血活酶時間43.70秒，纖維蛋白5.23克/升。治療計劃1.腫瘤內科護理常規，級護理，普通飲食，健康宣教，陪客一人，輸液港護理常規。2.入

5、院后完成血尿糞常規，生化一，凝血六項，TM六項，心電圖，全胸片，B超等檢查，帶結果回示后擬定下一步治療方案。3.暫予鴉膽子油乳抗腫瘤，小牛脾提取物提高免疫力治療。4.惡性腫瘤，預后欠佳。問題1：該患者可能會出現哪些護理問題？問題2：腹腔引流管的護理需要注意哪些事項？問題討論腹脹、腹痛與腹腔大量積液，癌腫侵犯及放化療副作用有關體液過多與患者長期臥床，置管后翻身不便有關有皮膚完整性受損的危險與患者腹脹及化療引起的不適有關睡眠形態紊亂與腹腔積液，炎性滲出有關護理診斷潛在并發癥感染、胰瘺、膽瘺、出血、多器官功能障礙或衰竭，導管滑脫營養失調低于集體需要能量，與進食障礙有關Lorem ipsum dolo

6、r sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. 護理措施(一)腹脹、腹痛1、囑患者多臥床休息，避免不必要的搬動，起床動作輕慢。2、保持病室安靜，空氣新鮮。3、指導患者聽音樂、看報等分散注意力4、遵醫囑給予患者呋塞米并密切觀察藥物反應，囑患者服藥后，順時針按摩腹部。5、中醫治療：穴位按壓合谷、內關、足三里。LOREM IPSUM DOLOR1、嚴密監測生命體征，記錄24小時出入量，監測電解質、酸堿平衡情況，確定補液的種類和計量，

7、合理安排補液的順序和速度。2、合理飲食，給予低鹽低鈉、易消化營養豐富的食物，少食多餐。3、監測腹圍變化情況并記錄。囑患者臥床休息，起床動作輕慢。(二)體液過多(三)營養失調1、提供可口的、不油膩的、高營養的、易于咀嚼的食物。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。 2、指導病人進易消化的優質蛋白，進食各種新鮮蔬菜、水果，以補充維生素。3、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食4、病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。LOREM IPSUM DOLOR1、有針對性的對病人進行心理護理，減輕病人的焦慮。協助醫生調整影響睡眠規律的藥物種類、劑量或給藥時間。2、告知患者在睡

8、前2-3小時之間內避免大量進食和飲用含咖啡因飲料。3、告知患者臨睡前可用熱水泡腳等。(四)睡眠形態紊亂LOREM(五)有皮膚完整性受損的危險1、囑患者在未出現壓瘡前多翻身活動，對翻身不便者可給予靠枕。2、出現壓瘡者應創建翻身卡，每兩小時巡視翻身情況及記錄壓瘡大小情況。壓瘡部位可以給予美皮康貼敷。(六)潛在并發癥LOREM IPSUM DOLOR1、術后嚴密觀察病人有無高熱、腹痛和腹脹、白細胞計數等。合理使用抗生素預防感染。2、注意觀察病人，若出現腹痛、持續腹脹、發熱、引流管流出無色清亮液體時，警惕發生胰瘺。若引流管流出黃綠色膽汁樣液體時，警惕發生膽瘺。3、自我監測，合理飲食，按計劃化療，定期復

9、查等。 學習討論課題延伸壺腹部癌的主要臨床表現腹腔置管的護理膽道疾病的特殊檢查及護理十二指腸壺腹部癌十二指腸壺腹部是以前的稱謂，普遍指十二指腸乳頭區域(包括乳頭內膽管和胰管)。壺腹部屬于降部。壺腹部癌從組織類型分腺癌（最多見）、乳頭癌和粘液癌。臨床表現(1)疼痛：最早出現的癥狀。因胰管梗阻引起胰液外滲自身消化。(2)消化道癥狀：早期常有食欲減退、腹脹、消化不良等癥狀。部分出現惡心、嘔吐等。(3)黃疸：因腫瘤阻塞膽管開口，早期出現黃疸。又因腫瘤的壞死脫落而使黃疸暫時減輕。所以黃疸深淺呈波動變化。(4)消瘦和乏力：主要臨床表現，隨著病情進展，病人消瘦乏力、體重下降越來越嚴重。(5)腹部包塊：腫瘤增

10、長較大或侵犯周圍組織時（通過淋巴轉移），部分病例可捫及右上腹包塊，多轉移至肝。1、妥善固定：將引流管妥善固定于腹壁，不可固定于床單，以防活動時脫出。2、加強觀察:觀察并記錄引出液的顏色、量和性狀。3、保持引流管通暢：加強觀察，標注引流管安置時間，定期更換引流裝置。4、預防感染：定期更換引流袋，嚴格無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋，保持干燥清潔，定期更換。腹腔置管的護理一次放腹水不應超過3000-6000ml，以免引起腹壓驟然下降，從而導致腹腔內血管迅速擴張，繼而出現血液循環中的血液再分布，導致血容量相對不足而出現低血壓休克如頭暈、心悸、惡心、氣促、面色蒼白、脈速等癥狀。一次性腹腔大量放

11、液，會使腹腔內壓驟降，門靜脈系統淤血加重，肝臟血液供應進一步減小，加上體內鉀、鈉離子隨腹腔積液大量丟失，容易引發肝昏迷。 腹腔置管的護理膽道疾病的特殊檢查及護理（一）B超：是診斷膽道疾病的首選方法。優點：無創、簡便、可重復、經濟且準確率高。適應癥狀：膽囊結石、膽囊炎、膽道腫瘤、膽道蛔蟲等。護理：檢查前3日禁食牛奶、豆制品等發酵產氣的食物；檢查一日前晚餐清淡飲食；檢查當日空腹禁食、禁水。（二）超聲內鏡（EUS）：一種直視性的內腔超聲技術。優點：不受腸道氣體影響，準確率高，并可進行活檢。適應癥狀：膽總管結石、膽管中下段腫瘤、膽囊微小結石等膽道疾病的診斷。護理：檢查前4-6小時禁食。檢查時密切觀察生命體征。檢查后禁食2小時，待喉部麻藥作用消失后方可進食。膽道疾病的特殊檢查及護理（三）經內鏡逆行膽管造影（ERCP）：是在纖維十二指腸鏡直視下，通過十二指腸乳頭將導管插入膽管和胰管內進行造影。優點：直接觀察十二指腸及乳頭病變，可收集胰液進行理化及細胞學檢查。適應癥：膽道疾病伴黃疸、膽胰或壺腹部腫瘤。禁忌癥：急性胰腺炎、碘過敏者。護理：評估患者心肺功能、凝血酶原時間及血小板計數，檢查前6-8小時禁食，檢查前15-20分鐘肌注地西泮、山莨菪堿及哌替啶并口服局麻藥。造影過程中密切觀察患者情況，術后暫禁食。膽道疾病的特殊檢查及護理（