1、牙體牙髓病學-齲病考綱要求齲病牙發育異常牙急性損傷牙慢性損傷牙本質過敏癥牙髓病根尖牙髓及根尖的治療齲病考綱概述：定義、病因、發病機制、 牙髓牙本質復合體臨床表現及：分類、臨床表現、治療：及鑒別非手術治療和銀 合金充填術牙體缺損的粘結修復常用材料的性能及其應用治療中和治療后的問題及其處理齲病一、概述定義：一種以細菌為主要病因，多綜合作用下，牙齒硬組織發生慢性、進行性破壞的疾病。基本變化：無機物脫礦，有機物分解。臨床特征：牙體硬組織在色、形、質方面的改變。病因牙菌斑：齦上菌斑、齦下菌斑是由細菌、細菌產物，以及來自宿主的成分環境。的一層薄的、致密性膜狀物，它是細菌生長的微生物不能被水沖去。牙菌斑是齲

2、病發病的最重要的。致齲細菌特性（致齲機制）：對牙面有較強的黏附力，易形成菌斑，在菌斑中發揮作用；具有產酸性和耐酸性；具有細胞內多糖與細胞外多糖的能力。鏈球菌屬、乳桿菌屬和放線菌屬。鏈球菌屬變異鏈球菌：染色陽性的兼性厭氧菌，產酸性和耐酸性強，以蔗糖為底物的葡聚糖介導細菌的黏附，促進菌斑的形成，是變鏈球菌重要的致齲毒力因子，與冠、根齲都有關系。血鏈球菌：是最早在牙面的細菌之一。輕鏈球菌：是牙菌斑中最常分離到的細菌。乳桿菌屬：致齲作用較弱，多涉及牙本質齲不是導致齲病開始的原因，是齲病進展的結果嗜酸乳桿菌：在唾液樣本中最常分離到的菌種；發酵乳桿菌：在牙菌斑中最常見的菌種。放線菌屬黏性放線菌促進變異鏈球

3、菌定植于根面，對根面菌斑形成及根面齲的發生可能有重要的協同作用。飲食碳水化合物（糖）食糖量與齲病發病的關系：正相關關系糖的種類：蔗糖致平滑面齲的能力最強，變異鏈球菌代謝蔗糖能力最強。致齲性排序如下：蔗糖葡萄糖麥芽糖乳糖果糖山梨糖木糖醇進食頻率：正相關關系含糖食物的物理性狀和攝入方式：精細的、黏稠的含糖食物致齲力大。飲食氟全身作用：在發育期，形成穩定的氟化磷酸鈣晶體，增強釉質抗酸溶解性。局部作用：降低釉質羥基磷灰石的溶解性、改善晶體結構以及促進脫鈣礦物質的再礦化；對菌斑細菌中酶和致齲菌生長的抑制；解除釉質表面蛋白質和（或）細菌的吸附、降低表面能。飲食磷酸鹽抑菌減低脫礦，促進再礦化宿主牙齒牙齒的排

4、列牙齒結構：牙對齲病的敏感性與窩溝深度呈正比牙表面牙齒的理化特性宿主唾液的系。宿主唾液量、成分的改變，緩沖能力的大小以及抗菌系統的變化都與齲病發生過程有著密切的關機體全身狀態兒童時期全身營養不足，出現鈣、磷、維生素、蛋白質的缺乏及代謝紊亂，可以嚴重地影響牙齒發育和礦化，從而增加對齲病的易感性，可顯著地使齲病發病嚴重。時間齲病發病的每一過程都需要一定的時間才能完成。發病機制牙菌斑形成：牙菌斑是齲病發生的始動因子。牙菌斑環境內的糖代謝。牙齒硬組織的脫礦機制：動態的脫礦與再礦化交替出現的過程。齲的病因學說化學細菌學說蛋白溶解學說蛋白溶解-螯合學說齲病病因的現代概念：廣義齲病生態學假說牙髓牙本質復合體

5、性牙本質：牙齒發育期間形成的牙本質。繼發性牙本質：牙齒萌出并建（牙合）后形成的牙本質。洞底剩余牙本質厚度（residual denthickness，RDT）RDT2mm 時，牙髓無不良反應；0.5mm RDT1mm 時，牙髓出現輕度炎癥，局部有少許反應性牙本質形成；0.25mm RDT0.5mm 時，牙髓炎癥較明顯，局部可有較多反應性牙本質形成；RDT0.25mm 時，牙髓炎癥嚴重，可出現化膿灶并找到細菌，局部的反應性牙本質較少，而出現較多刺激性牙本質。二、齲病的臨床表現和分類臨床特征色：早期呈白堊色，墨浸樣（牙本質層）形：實質性缺損（齲洞）質：軟進行性發展：病變無自愈性感覺變化好發部位牙位

6、：下頜第二乳磨牙，下頜第一磨牙，下頜第二磨牙、上頜第一磨牙、上頜第二磨牙好發牙面和部位：咬合面、鄰面、牙頸部根面、唇/頰面好發：3 歲以前的幼兒多牙鄰面患齲；35 歲多見乳磨牙的窩溝齲；8 歲左磨牙的鄰面齲開始增多；青少年多發生恒牙窩溝齲和上前牙的鄰面齲；中老年人多見根面齲。分類：根據侵入深度淺齲：齲損在釉質或根面牙骨質層內。齲斑，早期齲。中齲：齲損的前沿位于牙本質的淺層，牙本質淺齲。深齲：病變進展到牙本質。潛行性齲：點隙裂溝處的深齲，多呈潛行性破壞的表現。隱匿性齲：釉牙本質界根據解剖部位點隙窩溝齲 平滑面齲根面齲根據進展速度 慢性齲：干性齲急性齲：濕性齲，較易累及牙髓齲：由于病變環境發生變化

7、，隱蔽部位變得開放，原有致病條件發生變化，齲病不再繼續進行，但損害仍保持原狀。根據特殊猖獗性齲（猛性齲）：口腔短期內同時有多個牙齒、多個牙面，尤其是一般不發生齲的下頜前牙發生齲。口干性齲：放射性齲：放療后綜合征根據病變的發生與既往牙體治療的關系齲繼發齲：發生在已治療過的牙齒，在舊的修復體周邊或內部再發齲：同一牙齒未治療過的牙面上三、齲病與鑒別臨床方法問診：主訴，癥狀，有無自發痛視診：去除軟垢，吹干牙面。白堊色，墨浸狀。探診：牙齒連續性改變或牙組織變軟，是否有探診敏感，窩溝探診能否卡住探針。叩診：叩痛（）牙髓實驗：正常或冷水入洞有異常X 線臨床要點早期釉質齲無癥狀淺齲：一般無自覺癥狀牙本質齲（中

8、齲）可以有冷熱刺激敏感癥狀深齲：食物嵌塞時的敏感癥狀繼發齲、猛性齲、無自發性疼痛癥狀齲標準以去凈腐質后為準四、治療治療原則終止病變的進展恢復牙齒的外形和生理功能保持牙髓的正常非手術治療藥物療法恒牙早期釉質齲，尚未形成齲洞者，特別是位于易清潔的平滑面病損。乳前牙鄰面淺齲及乳磨咬合面廣泛性淺齲，1 年內將被恒牙替換。齲常用藥物氟化物：75%氟化鈉甘油糊劑、8%氟化亞錫溶液、酸性磷酸氟化鈉（APF）溶液、含氟凝膠、含氟涂料硝酸銀：10%硝酸銀、氨硝酸銀再礦化齲斑（白堊斑或褐斑）齲易感者可作預防用再礦化液：含有不同比例的鈣、磷和氟銀 合金充填術窩洞：齲洞經過手術去除齲壞組織并G.V.Black 分類成

9、特定形狀類洞：發生在所有牙齒的任何牙面的窩溝點隙的齲損所的窩洞。類洞：發生在后牙鄰面的齲損所的窩洞。類洞：發生類洞：發生牙鄰面但未累及切角的齲損所的窩洞。牙鄰面并累及切角的齲損所的窩洞。類洞：發生在所有牙齒的頰（唇）舌面的近齦 1/3 處的齲損所窩洞分類單面洞：只累及 1 個牙面的窩洞雙面洞（復面洞）：累及 2 個牙面且連為一個整體的窩洞復雜洞：累及 2 個牙面以上且連為一個整體的窩洞以牙面命名、以英文字母命名洞壁：側壁和髓壁（洞底覆蓋牙髓的洞壁）洞角：線角（2 個）和點角（3 個）的窩洞洞緣：洞側壁與牙面相交洞的邊緣抗力形（咬不碎）窩深：應達到釉牙本質界下 0.20.5mm。盒狀洞形：底平、

10、壁直，點線角清晰而圓鈍。階梯結構：力由（牙合）面髓壁和鄰面齦壁分擔，齦壁深度不小于 1mm。窩洞外形：洞緣外形線圓緩，洞緣線應避開咬合接觸區，盡量保留尖、嵴等抗力較大部位。去除無基釉和避免形成無基釉薄壁弱尖的處理固位形（掉不下來）側壁固位：側壁平行且有一定深度倒凹固位：牙尖下方，釉牙本質界下，深不超過 0.2mm梯形固位鳩尾固位輔助固位：固位溝，固位槽，固位釘鳩尾固位鳩尾大小與鄰面缺損大小相適應鳩尾有一定的深度，特別在峽部鳩（牙合）面的窩溝進行擴展，避開牙尖、嵴和髓角峽部寬度一般在后牙為所在頰舌牙尖間距的 1/31/2峽部在軸髓線角的內側窩洞的基本原則去凈齲壞組織保護牙髓組織：鋒利器械間斷操作

11、，水冷卻；不向髓腔方向加壓；清楚解剖結構，防止意外穿髓。盡量保留健康牙體組織：最小程度擴展（頰舌徑和牙髓方向）；齦緣只擴展到健康牙體組織，盡量位于（牙合）方；盡量不做預防性擴展。注意患者全身狀況窩洞的步驟擴大開口進入齲洞去除齲壞牙本質固位形和抗力形檢查、修整、清潔窩洞窩洞隔濕和干燥術區窩洞干燥窩洞充填墊底：簡易隔濕法、吸唾器、橡皮障隔濕、排齦法。單層墊底洞底距牙髓的牙本質厚度大于 1mm雙層墊底洞深接近牙髓護髓：氫氧化鈣制劑；聚羧酸鋅水門汀：活髓牙；磷酸鋅水門汀：無髓牙；玻璃離子水門汀：粘結性；氧化鋅丁香酚水門汀：不能用于樹脂材料充填前的墊底，不應厚于 1mm。墊底厚度隨洞深而異，以保證銀 合

12、金有不少于 1.52mm 厚度為宜。軸壁基底厚度在 0.5mm 左右，不可過厚，以免影響修復體的厚度。頸、齦壁上不需墊磷酸鋅粘固粉。氧化鋅丁香油基底不應厚于 1mm。銀 合金充填適應癥：類和類洞的充填、后牙牙髓病、根尖髓牙全冠修復前的充填。完善牙髓治療后的牙體組織缺損的修復、無注意：不宜做：有劈裂可能的牙體缺損；禁用： 過敏。調拌時間不長于 40 秒少量分次送入層層加壓充填（23min）避免懸突充填 24 小時后打磨拋光復合樹脂直接粘結修復術地保留健康牙體組織擴大牙體直接修復的適應證，使一些原來因固位不良用充填術效果不佳的牙體缺損，利用粘結技術而得以修復，如類洞、外傷前牙切角折斷的修復，或牙體

13、組織嚴重缺損的修復；減少充填體與牙體組織之間的微滲漏，防止繼發齲的發生修復的美觀效果顯著：釉質粘接機理牙釉質粘結劑的使用酸蝕沖洗：三用槍高壓水沖洗時間為 1040 秒，以去掉酸蝕劑和脫礦物質。臨床的方式沖洗或三用槍沖洗后讓患者漱口.吹干：白堊色粘結劑的涂布影響酸蝕效果的酸蝕劑種類：以磷酸最優采用患者自行漱口牙齒類型：乳牙釉質礦化程度較恒牙低，釉柱結構較少，酸蝕效果不如恒牙。氟牙癥抗酸性較強，應適當延長酸蝕時間。酸蝕面與釉柱方向的關系：酸蝕面與釉柱方向垂直，釉柱末端較好；酸蝕面與釉柱方向平行者，酸蝕效果較差。酸蝕劑涂布的壓力：輕輕涂布酸蝕劑酸蝕時可能遇到的問題酸蝕時間長，引起牙髓反應，形成的樹脂

14、突較長，酸蝕效果過分干燥，膠原牙本質粘結塌陷，粘接劑不能進入，膠原支架不能恢復原來形狀酸蝕刻對牙本質幾乎無效玷污層（smearlayer）也稱為涂層，厚度約為 15m。在切削牙體組織時所產生的熱使有機物變性，變性的有機物和切削下來的牙質粉末與牙本質小管溢出液、唾液和細菌等摻和，在鉆磨壓力作用下使之貼附于洞壁形成的。牙本質粘結混合層：化學粘接劑與牙體組織混合的層次。濕粘結原理：樹脂能夠滲透進入脫礦的牙本質膠原網絡中是混合層形成的關鍵。牙本質粘結劑牙本質處理劑：低濃度的酸性溶液打開牙本質小管開口；底涂劑：粘結促進劑，引導疏水性的粘結樹脂進入脫礦的牙本質層；粘結樹脂：粘結劑，是混合層，形成樹脂突。性

15、的樹脂。組分與釉質粘結劑相似，主要由疏水單體，其作用是穩定全酸蝕牙本質粘結劑的使用全酸蝕：先涂布于牙釉質再涂布于牙本質，高壓水沖洗時間酸蝕時間。吹干：牙本質略有光澤的潮濕面，牙釉質相對較干燥但一般無白堊現象。涂布底膠：涂布充分后應靜置 20 秒，水分置換后輕輕吹干。涂布粘結樹脂（即粘結劑）：厚度 0.2mm 左右，呈薄層反光膜狀。光自酸蝕（自酸蝕預處理劑、粘接樹脂）自酸蝕粘結劑的作用原理不是去除玷污層而是溶解玷污層或使之改性，溶解后的玷污層與牙本質膠原和粘結劑的樹脂單體混合，共同形成混合層。操作要點：施壓涂布 20 秒，無須水沖洗，用由弱到中等強度的潔氣吹干。復合樹脂修復適應證：類窩洞的修復；

16、冠修復中核的構建；窩溝封閉；美容性修復；間接修復體的粘固；暫時性修復體；牙周夾板。復合樹脂修復證：不能有效治療區；所有咬合都位于修復體上；深度磨耗或磨牙癥患者；修復體延伸到根面。復合樹脂修復基本步驟：洞型：45短斜面；色度選擇；隔濕；護髓與墊底；粘接系統；安放成形片；充填復合樹脂；固化；修形和拋光。酸蝕沖洗技術自酸蝕技術酸蝕劑無機酸（強）有機酸（弱）酸蝕方法沖洗終止酸蝕過程自行終止機制完全清除玷污層溶解玷污層或使其改性光光 影響深度，一般應2.0mm。：光燈的有效性。光源位置（離被照物應 23mm）。深齲的治療急性齲持續的過程越長，則牙髓-牙本質復合體的破壞越大。而慢性齲持續的過程越長，則更具

17、充裕的修復時間。牙本質有效厚度在2mm 時牙髓可以產生完全正常的修復性牙本質。深齲治療方法的選擇患者的癥狀具有激發痛性質，但程度不嚴重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底軟齲能夠徹底去凈。這類病例，可以雙層墊底，一次完成充填治療。患者的臨床癥狀較明顯，洞底軟齲能徹底去凈，則可先作安撫療法，待 12 周復診后癥狀消除時，再以雙層墊底充填。若癥狀未能緩解，需再進一步檢查，考慮是否須作牙髓治療。患者的臨床癥狀不明顯.但洞底軟齲不能去除凈。在急性齲患者，可以用間接蓋髓療，待 3 個月后，經檢查牙髓正常，并經 X 線片檢查，可用充填。若系慢性齲，應繼續去除軟齲，去凈后，如果牙髓，則需進一步作牙髓治療，如果未

18、穿髓，也可作間接蓋髓術。3 個月后再經檢查，作充填。常用材料的性質及其選擇 牙體修復與材料選擇的原則 1.修復材料的性能要求：物理和機械性能：足夠的機械強度、耐磨；彈性模量大。受力后變形小；熱膨脹系數與牙體硬組織相近；絕緣性好，不傳導溫度和電刺激；色澤與牙接近，拋光性好；對 X 線阻射。化學性能：穩定的化學性能；對牙硬組織有化學粘結性；修復后在適當時間操作方便。生物學性能：安全無刺激。2.修復材料的選擇要點牙齒的部位：前牙美觀，后牙機械強度和耐磨。窩洞所在的部位和承受的咬合力。患者的具體情況。，前可塑性好，其他：患牙在口腔中保留的時間短，可選用暫時性的充填材料。對頜牙已采用金屬修復材料，原則上

19、應選用絕緣的充填材料，以防止不同金屬修復體接觸時產生的電流刺激牙髓。墊底材料理想的墊底材料：隔絕金屬修復體傳導的溫度和電流刺激；不刺激牙髓；不影響充填材料的性能；有足夠的強度承擔咀嚼力；易于操作。磷酸鋅粘固粉對牙髓有一定刺激；粉末：氧化鋅、氧化鎂、二氧化硅、三氧化二鉍等。液體：磷酸。用于暫時充填；深齲窩洞的間接墊底和中齲窩洞的直接墊底；也可用于粘固嵌體、橋、冠等。能承受一定的壓力；有一定的物理性黏著性；導熱性能很差，也能阻斷電流（絕緣）；溶于水，溶于唾液。后幾乎不在調制后初期有輕度的體積膨脹，23 小時后發生體積收縮，這種收縮可持續數天.收縮程度為 0.04% 0.06%。磷酸鋅粘固粉內的游離

20、磷酸可對牙髓產生刺激；凝固時間一般為 37 分鐘。聚羧酸鋅粘固粉具有一定的抗壓強度，對牙髓的刺激性小。粉：經過煅燒的氧化鋅和氧化鎂的混合物，有的還含有氧化鋁，以增強其硬度。液體：聚丙烯酸水溶液。用于活髓牙墊底；抗壓強度比磷酸鋅粘固粉低；對牙釉質和牙本質都有較大的黏著力；對牙髓的刺激性很小，但不能刺激修復性牙本質的形成；絕緣性能稍差。氧化鋅丁香油粘固粉有安撫、鎮痛作用，抗壓強度低。粉末：氧化鋅、松香等；液體：丁香油、橄欖油。用于深齲洞的第一層墊底材料；根管充填；窩洞暫封；牙周外科敷料。微堿性，對牙髓的刺激性極小，有止痛、安撫和輕度的防腐作用，能促進修復性牙本質的形成。黏性較大，與洞壁密合，充填后

21、易于去除；抗壓強度差，溶于唾液，凝固時間為 5 分鐘；丁香油酚對聚合物有阻聚作用，甚至對已經聚合者，也可有某種程度的解聚作用。不能用于樹脂充填前墊底氫氧化鈣粉劑型與雙糊劑型；氫氧化鈣的抗壓強度與氧化鋅丁香油相似。對牙髓的刺激性小，可促進修復性牙本質的生成。高鈣離子濃度，可促進鈣鹽的沉積；強堿性，有一定的抗菌、抗炎性能。有良好的隔墊性，但不能隔絕電的傳導；溶于唾液，溶解度是墊底材料中最大者。用于雙層墊底和間接或直接蓋髓。充填材料理想的充填材料：有足夠的強度和硬度，能負擔咀嚼壓力，不易折斷、磨損和變形；為不良導體，不傳導溫度和電流，以免刺激牙髓；操作方法簡便；色澤與牙近似。銀 合金合金粉內含如銀、

22、錫、銅和鋅等金屬；具有最大的抗壓強度、硬度和耐磨性；顏色與牙齒不匹配；與牙齒無粘結性；環境污染。在 1520 分鐘內可塑性比較大，硬固后可磨光。調和后 20 分鐘內體積收縮膨脹收縮膨脹；68 小時后體積變化近于零，24 小時后就達穩定狀態。抗壓強度很大，但邊緣強度較小，窩洞壁不應有洞斜面。充填后 56 小時內蠕變性最大，24 小時后趨于穩定；所以，充填后應囑患者 24 小時內不用該牙咀嚼。銀 合金硬固后，拋光充填表面，可減少腐蝕和變色。臨一般用作后牙充填。良好的導熱和導電性，因此，深齲時應該墊底。無粘結性，需要良好的固位體。抗彎強度和抗沖強度較差，需要有一定的窩洞深度。影響銀 合金性能的與合金

23、粉的比例： 量過多產生裂隙，易變形，降低充填體的邊緣強度，抗壓強度和硬度均降低，發生過度膨脹。 量過少硬而脆，抗壓強度和硬度均降低；不易充填；產生過度收縮；可塑性減少。研磨時間：過長收縮；過短膨脹。充填壓力：合金開始凝固時，不再對其施壓，以免破壞凝固作用。水分滲透入銀 合金，與其中的鋅發生化學反應，產生氫氣，于 35 天后，開始遲緩膨脹，并可持續數月之久，可引起充填體變形或患牙疼痛。污染的預防環境設施：診療室通風良好，密閉箱中進行。使用操作：擠出的余 和廢棄的合金殘渣，應收集并裝入盛有 15cm 深、過飽和鹽水的容器中。定期檢測：定期測定工作環境空氣中的 含量，定期對粘結修復材料復合樹脂進行體檢。樹脂基質：雙酚A-二甲基丙烯酸縮水甘油酯，甲基丙烯酸甲酯。無機填料，經有機硅烷處理，如玻璃粉、二氧化硅、硝硅酸鹽或硼酸鹽；其含量為樹脂重量的 70%