1、中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識氣道管理是所有重癥患者基礎治療的重要內容，氣道管理不當會直接威脅患者生命。重癥患者的氣道管理包括氣道評估、氧療、人工氣道的建立、維護和撤除、呼吸支持治療及人工氣道并發癥的防治等。中華醫學會神經外科學分會聯合中國神經外科重癥管理協作組共同發布了中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識(2016)。人工氣道的建立神經外科重癥患者出現呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全時必須建立人工氣道（神經重癥患者，呼吸中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全等導致或加重患者缺氧，患者缺氧又明顯加重中樞損傷）A人工氣道主要指氣管插管和氣管切開，也包括口咽通氣管和喉罩等臨時氣道保護措

2、施。B在建立人工氣道前，應該對操作難度進行評估C建立人工氣道的過程中應該盡可能避免操作導致的繼發損害D人工氣道的管理需要定期對人工氣道進行評估定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當的鎮痛和鎮靜治療和四肢約束重視氣道的濕化和溫化床旁纖支鏡的應用能提高氣道管理水平制定個性化的肺部感染預防策略吸痰時避免對血壓和顱內壓的影響1、需要定期對人工氣道進行評估人工氣道建立并給予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通氣、氧合狀況改善，缺氧得以緩解。必須嚴密監測人工氣道的通暢程度、固定是否妥善、氣囊壓力情況等。應定期評估人工氣道的固定狀態并隨時進行調整以確保妥善固定。無論是氣管插管還是氣管切開導管，都有移位甚

3、至脫出的風險。隨著患者體位的改變，人工氣道的位置也會改變。如果不能得到及時調整可能會出現導管脫出和位置異常，威脅患者生命。氣管插管在口腔內可能打折或扭曲，如果不進行定期檢查很難發現。氣管切開管相對容易固定，但在皮膚外固定良好的情況下，皮下段和氣管內部分可能出現位置改變，如尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局部壓迫等，應及時調整。應定期評估人工氣道是否通暢，及時調整避免造成嚴重后果。人工氣道的內壁常常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸時可以聽到人工氣道口因氣流流速明顯增快增強的氣流聲，甚至可以聽到哨音。吸痰時吸痰管進入不暢和痰

4、液黏稠具有重要提示作用。必要時可行纖維支氣管鏡檢查證實。通過定期的評估并調整氣道濕化和痰液引流措施可以有效避免氣道痰痂形成。建議異丙托溴銨0.5 mg，希地奈德1 mg, 23次/d需化吸入，同時可以靜脈注射鹽酸溴索30 mg, 23次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸較弱或肌力不足時可能不會表現出嚴重呼吸困難的典型臨床表現，而直接造成窒息，導致嚴重后果。另外，作為氣管內的異物，可能對氣管內壁造成局部刺激，誘發肉芽增生而導致氣道狹窄。如果出現反復的氣道狹窄表現，通過加強痰液引流不能緩解需考慮氣管內肉芽形成。纖維支氣管鏡可以明確診斷。應定期監測人工氣道的氣囊壓力。對建立人工氣道但無需機械通

5、氣的患者不應向氣囊內打氣。只有機械通氣患者才需要向氣囊內打氣以密閉呼吸通路。氣囊壓力過低會出現漏氣和誤吸，而過高的氣囊壓力則可導致氣管壁受壓，嚴重時發生缺血、壞死和穿孔，也可誘發氣道痙攣導致呼吸困難。嚴重哮喘或氣道痙攣，在積極處理原發病及誘發困難同時，可配合布地奈德混懸液2 mg, 2次/d霧化吸入。一般氣囊壓力應控制在2530 cmH2O(1 cmH2O0.098kPa)。需要過高的氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提示人工氣道位置的異常，如氣管插管過淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。通過監測氣囊壓力可以早期發現上述異常并予以糾正。調整為不出現漏氣的最低壓力是每日評估的目標。1、需要定期

6、對人工氣道進行評估大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點2、應定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當的鎮痛和鎮靜治療和四肢約束：留置人工氣道會造成患者的不適，常常表現為躁動，甚至呼吸循環的改變。這在氣管插管的情況下表現尤為明顯，往往需要給予適當的鎮靜和鎮痛治療。在給予鎮靜和鎮痛的同時需排除因人工氣道異常導致的不適，如人工氣道位置改變、過高的氣囊壓力、局部的壓迫造成的不適。另外，氣道之外的各種對機體對不良刺激也會引起不良反應和人工氣道不耐受表現相似，這些表現往往提示機體病情的潛在改變。因此，在給予鎮痛和鎮靜之前或同時，還需對患者全身情況進行必要的鑒別診斷。從氣道管理角度，鎮

7、靜和鎮痛的目標應該能夠充分耐受人工氣道的不適和氣道內吸引導致的刺激。評價方法可參考相應的鎮靜和鎮痛評分。留置人工氣道的患者應每日評估是否需要四肢約束，在增加患者舒適度的情況下避免意外脫管。由于人工氣道的帶來的不適以及原發疾病對意識狀態的影響，使患者不能完全配合治療。臨床上常常出現自主或不自主的拔管行為，造成患者風險。應每日評估患者的意識狀態和配合程度。通過這些評估，對具有潛在拔管風險的患者進行有效適當的束縛和必要的藥物治療可以有效避免意外拔管。同時也可以對能夠充分配合的患者解除約束。由于人工氣道的建立，無法完成吸入氣的加溫和加濕，必須依靠醫療措施來實現。對上述加溫加濕程度和效果的評估和調整至關

8、重要。一般認為，吸入氣體應該在Y型管處保持相對濕度100%，溫度在37。不建議常規應用支氣管擴張劑。另外，通過痰液性狀的改變的分析還可以提示病情的改變，如痰液轉為膿性，量的明顯增加提示肺部感染的可能，要根據相關痰液的病原學結果及藥敏結果進行抗菌藥物治療。如果痰液變為稀薄，且伴有血性改變則提示有容量過負荷的可能。3、應重視氣道濕化和溫化：4、床旁纖維支氣管鏡的應用能夠提高氣道管理水平：纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡，簡稱纖支鏡)是重要的呼吸系統疾病診斷和治療設備。應用床旁纖支鏡技術可以進行氣道清洗，清除氣道內異常分泌物(包括痰液、膿栓及血塊等)，診斷和處理因血塊、痰栓等造成的肺不張，處理氣道內出血

9、，以及取出氣道內異物。5、應該制定個體化的肺部感染預防策略：從氣道管理角度，誤吸和痰液引流不暢是導致肺部感染的重要因素。由于意識障礙導致的咳嗽能力下降和上氣道自我保護能力喪失，口鼻腔分泌物和消化道返流物積聚在口腔很容易進入下呼吸道造成感染。在留置人工氣道的患者，這些分泌物和返流物會沿著人工氣道進入下呼吸道。人工氣道的氣囊可以減少分泌物的向下流入而不能完全阻斷。應用帶有氣囊上吸引功能的導管可以更有效避免誤吸。為了能夠充分引流氣道及肺內分泌物，在對吸入氣體進行適當溫化和濕化的前提下，應該制定個體化的目標導向的肺部綜合物理治療。具體包括定時更換體位、拍背和輔助排痰裝置等。不推薦常規使用抗生素預防肺部

10、感染。個體化的肺部感染預防策略：口腔護理Q6h020103060504頭胸部抬高30嚴格執行手衛生預防誤吸嚴格執行消毒隔離規范標本留取6、吸痰時要避免對血壓和顱內壓的影響：氣道內吸引導致的刺激可以導致血壓和顱內壓的明顯升高，加重繼發性腦損傷。在高顱壓和血壓不穩定的情況下，強烈的氣道刺激可能導致災難性后果。為了盡可能減少對氣道的刺激，氣道內吸引時應該按需操作，操作前給予充分氧合。操作過程中要監測生命體征的改變。如果出現較大的生命體征波動則應停止。在充分鎮靜和鎮痛的情況下進行痰液吸引。在顱內壓和血壓等相對穩定后，可以逐漸減少鎮靜和鎮痛等程度。機械通氣的基本原則呼吸功能不全，建立人工氣道后仍不能保證正常氧供