1、老年人與慢性病患者健康檔案管理要求海南省疾控中心地慢科 符振旺 副主任醫師海口 2013年6月20日一、居民健康檔案基本內容和分類老年人、高血壓和糖尿病患者健康檔案也是屬于居民健康檔案 ，是特殊人群的居民健康檔案；其管理按海南省衛生廳海南省城鄉居民健康檔案管理指導意見（試行）（瓊衛公衛項目20131號文件）的要求開展。（一）檔案基本內容：統一使用國家基本公共衛生服務規范（2011年版）的表格 1、健康檔案封面（統一使用居民健康檔案封面） ，2、個人基本信息表（統一使用居民基本信息表） ；3、健康體檢表（統一使用居民健康檔案體檢表）；4、重點管理人群健康管理記錄表（老年人要有生活自理能力，高血壓

2、、糖尿病患者要有隨訪服務記錄表 ）；5、其他醫療衛生服務記錄表（接診記錄表、會診記錄表）6、居民健康檔案信息卡簡稱“一面四表一卡” ，目前老年人、高血壓與糖尿病患者規范檔案至少包括前面4項。（二）檔案分類健康檔案分為紙質健康檔案和電子健康檔案2類。紙質健康檔案是電子健康檔案的基礎。目前，尚未具備取消紙質健康檔案的條件，只有實現電子建檔、隨訪管理和健康體檢等數據和收集和錄信息體化管理時，才能取消紙質健康檔案。隨著慢病隨訪一體機在村衛生室推廣，村醫熟練使用一體機后，可逐步取消使用紙質的慢性病健康管理隨訪表。二、紙質健康檔案建檔與管理(三）檔案表單的填寫要求1.健康檔案的各類表單均嚴格按照國家基本公

3、共衛生服務規范（2011年版）的有關規定和填表說明進行填寫。2.國家基本公共衛生服務規范2009年版和2011年版的服務表單內容略有不同，2011年版服務規范表單增加了部分選項內容（見下表）。對于仍在使用2009年版服務規范表單的基層醫療衛生機構，一、要嚴格按照2011年版要求，對于自2011年7月以后起提供服務的記錄表，打印或手工添加2009版缺少內容。二、今后應根據2011年版服務規范要求，印刷并使用新表單。(四）檔案歸檔管理要求為了方便基層日常管理工作要求，老年人、高血壓與糖尿病患者健康檔案從普通人群的居民健康檔案中分離出來單獨管理，只需在居民健康檔案處填寫好登記表（表2-1），標明檔案

4、存放索引 。表2-1 海南省居民健康檔案管理登記表表中1至指標11內容可通過海南省農村居民健康檔案管理系統(06)自動生成指標。 指標13“檔案存放”是指該名居民的檔案存放在哪類人群管理，若存放在老年人中管理，則在相應的框內填“老”，其他情況類推。 老年人、高血壓與糖病患者檔案每年均要建立工作底冊（也稱為花名冊或登記表）。即65歲以上老年人健康管理登記表（附表2-2）、高血壓患者健康管理登記表（附表2-3）、糖尿病患者健康管理登記表（附表2-4）。表2-2 海南省65歲以上老年人健康管理登記表 表2-2（65歲以上老年人健康管理登記表）填表說明：1.表中1至11指標內容可通過海南省農村居民健康

5、檔案管理系統(06)自動生成，指標12至15需根據工作實際手工填寫。2.指標12根據開展服務內容相應表格中打“”，其它輔助檢查項請寫明所做檢查；3.指標13“是否規范”是指是否按2011年版服務規范要求進行管理，即1年內是否對管理對象提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、健康指導等服務；4.指標14“管理終止原因”是指結束管理的各種原因，如死亡、遷移等。表2-3 海南省高血壓患者健康管理登記表表2-4 海南省糖尿病患者健康管理登記表表2-3與表2-4填表說明：1. 本表由基層醫療機構（鄉鎮衛生院，社區服務站、農場醫院）在每年年初2月底前將本地區本年度將要或新增管理所有對象基本信息進行

6、登記，每個村（居委會、隊）一份，并及時登記開展的健康管理內容，年底完成所有內容的登記； 2.表中1至11指標內容可通過海南省農村居民健康檔案管理系統(06)自動生成，指標12至15需根據工作實際手工填寫。3.指標12“控制”是指血壓（血糖）控制是否達標，如達標，在空格中打“”，不達標則打“”；4.指標13“是否規范”在年底是填寫；“是否規范”是指是否按2011年版服務規范要求進行管理，即至少每3個月完成1次面對面隨訪服務，兩次間隔最短不小于2個月，最長不超過4個月，建檔滿1年者要至少提供4次面對面隨訪和1次健康體檢服務，隨訪與體檢的內容完整；5.指標14“管理終止原因”是指結束管理的各種原因，

7、如死亡、遷移等。 老年人、高血壓與糖尿病患者每個人建立一個健康檔案，每個人的檔案存在一個檔案袋（可用大信封式檔案袋），同一個人有多種身份不需建多個檔案如一個人同時是老年人、高血壓和或糖尿病患者，只建一份檔案即可，將其健康檔案存放在糖尿病患者檔案盒；如同時為老年人和高血壓患者將基健康檔案存放在高血壓患者檔案盒；如同時為高血壓與糖尿病患者，將其健康檔案存放糖尿病患者檔案盒，但要在老年人、高血壓與糖尿病患者健康管理登記表（表2-2、表2-3與表2-4處的備注欄上注明另外的身份，如一人65歲以上老年人同時患有高血壓，則在老年人健康管理登記表的備注欄上注明“高” 。老年人、高血壓與糖尿病患者健康檔案以行

8、政村為單位進行歸檔管理，每個村每類人群歸檔在一起裝一個或幾個檔案盒里（可用塑料文件盒），合外面注明 “XX鄉鎮（社區、農場）XX村（居委會、隊）老年人健康檔案（1）”，高血壓、糖尿病管理類似，后面的（1）、（2）表示檔案盒號。老年人、高血壓與糖尿病患者健康檔案每年至少進行一次全面的歸檔整理，即每年1月底前，要將上年完成的體檢表及隨訪表等健康管理資料核實與補充完整后，歸檔至各自檔案袋里。每年年初2月份前，各基層醫療單位根據往年管理情況將本年度將要管理的對象的基本信息，以村為單位打印或填寫在老年人、高血壓與糖尿病患者健康管理登記表上（見以上表2、3、4）；每年年初至年末，再使用新的體檢表、隨訪登記

9、表和老年人生活自理能力評估表，開展日常隨訪管理與健康體檢工作。每個村老年人、高血壓與糖尿病患者本年度的健康管理登記表與隨訪表、健康體檢表，用活動夾子夾在一起，日常的工作把健康管理登記表與隨訪表、健康體檢表帶到現場即可，不必將整個檔案袋帶下村，年終至次年1月按以上的要求整理歸檔至健康檔案袋 三、健康檔案真實性和規范性核查（一）定期核查市縣公共衛生指導機構應定期對基層醫療衛生機構健康檔案進行抽樣核查，原則上每季度至少核查1次，每次每家機構核查各類人群檔案份數應不少于10份?；鶎俞t療衛生機構應建立內部核查制度，定期進行自查。（二）核查內容根據海南省衛生廳關于印發2012年國家基本公共衛生服務項目督導手冊的通知（瓊衛婦社201221號）中的項目執行指