1、等級醫院評審文檔準備 西安醫學院附屬醫院三甲辦 蘭心強Emal:673374482013年5月8日等級醫院評審資料介紹一等級醫院評審資料的建立、整理、收集二等級醫院評審申請資料的撰寫三評審資料準備中存在的問題及建議四目錄等級醫院評審資料介紹一評審資料的內涵醫院評審資料是綜合評價醫院管理、醫療質量、技術水平的重要依據，是醫院管理和醫療活動信息的重要載體。科學有效的收集、整理、分類、組織醫院評審資料對醫院等級評審起著提綱挈領的重要作用。評審資料（檔案）的重要性評審資料（檔案）管理晉級作為醫院等級評審申報的必要條件。檔案又是醫院各部門在職能活動和醫療活動中形成的原始記錄，檔

2、案工作滲透到醫院的各項活動。檔案資源為醫院等級評審檢查提供依據是評價醫院各項活動的重要組成部分。1989年8月在北京召開的全國醫政工作會議上，審議通過了醫院評審基本標準1989年11月29日衛生部頒布了衛醫字（89）第25號關于實施醫院分級管理的通知和綜合醫院分級管理標準（試行草案）1998年8月衛生部發出關于醫院評審工作的通知要求“事實求是地認真總結經驗，肯定成績，找準問題，切實糾正”。評審資料的主要依據評審資料的主要依據2009年1月衛生部正式啟動評審標準起草工作，2011年3月北京地區18家三級醫院試點使用.三級醫院： 2011年4月22日衛生部醫管司發布【關于印發三級綜合醫院評審標準2

3、011年版的通知（衛醫管發201133號二級醫院： 2012年1月13日衛生部醫管司發布【 關于印發二級綜合醫院評審標準2012年版的通知（衛醫管發20122號評審資料基本標準和要求二個基本標準：1、科室目錄要求盡量系統、完整2、醫院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。三項基本要求：1、真實、準確地反映醫院工作的全貌2、內容詳實完整，門類齊全3、為保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關。醫院評審資料體系初步框架：（1）資料體系從上到下分層為院級、處級、科級三個層面（2）每個層級資料包括多個維度、多個項目及內涵。評審資料體系構架以醫院、處級、科級層面組織機構為基礎，建立由醫院迎評辦、處室、科室

4、或部門內審員組成的資料準備工作體系。1.醫院迎評辦負責院級層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能處室負責處級層面的準備資料；3.科室或部門內審員負責科室或部門評審資料的組織工作。各級資料建設落實到人。評審資料體系構架院（迎評辦）資料醫院總體情況的各種資料處級資料科室資料醫務部護理部 人 力 資 源 科 研 教 育 財 務 科 后 勤 保 障 業 務 管 理 質 量 管 理 行 政 管 理 科 研 管 理 醫 德 醫 風 教 學 管 理評審資料體系構架醫院評審資料納入標準（1）評審資料內容完整，（2）提供的資料應真實可靠、形式豐富，（3）評審資料要層次清晰，系統整理。等級醫院評審資料的建立

5、、整理、收集二等級醫院評審資料的建立對照標準 解讀條款：迎評辦根據評審標準，分析每一個條款中的制度、職責、工作流程等： 已有的制度 尚需完善的制度統一思想 全員部署： 迎評辦開展各小組交流匯報，統一工作方法，為各職能部門和臨床醫技科室提供可操作性強的，切實可行的資料清單，分解落實到相關科室。等級醫院評審資料的建立落實有效 持續改進： 統一培訓科室內審員 各部門科室按照下發的清單收集、整理、自查、分析，保證資料完整、規范齊全。等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立評審資料文檔的要求（一）全院統一檔案盒，制作統一的檔案盒標簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內容翔實。附帶能說明的具體資料，使檢

6、查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）科學的分類、合理的組卷、簡明的標題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統性。等級醫院評審資料的建立（四）評審資料關鍵性要求：對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立統一的標準等級醫院評審資料的建立等級醫院評審資料的建立統 一 標 準等

7、級醫院評審資料的建立資料整理是一項繁雜的工作，按評審要求對迎評資料進行規范化、標準化整理。查閱了大量的檔案管理方法，由內審員具體負責。在資料準備和管理的過程中，全程采用資料檔案化管理。等級醫院評審資料的收集整理為確保等級醫院評審工作相關材料的齊全、完整、及時收集歸檔，堅持真實性、原始性、規范性的收集原則。評審結束后，凡是在等級醫院評審工作中（迎檢和檢查階段）產生的，有保存利用價值的各種形式的文字、圖表、事物、聲像等材料除留存在科室的資料外，將立卷的評審資料及時上交檔案室收藏保存。等級醫院評審資料的收集整理等級醫院評審查閱的資料（一）制度、指南、規范、操作常規、預案、記錄 需進一步“健全和完善”

8、（二）病歷：組織人員檢查（自評期間）。 死亡病歷、高費用病歷、危重病人、大手術等是評審 的重點 工作量大、專業性強；檢查人員必須熟悉標準和常規、制度，以及專科知識和技能，才能發現缺陷，提出相應的整改方案。等級醫院評審資料的收集整理等級醫院評審資料的收集整理各科室管理臺賬科室行政管理工作科室質量管理工作 科室業務管理工作 科教管理工作 醫德醫風、服務管理工作等級醫院評審資料的收集整理科室的日常工作臺帳:(1) 上級來文、下級來文及本單位文件; (2) 工作計劃、總結及科室工作職責、規章制度; (3) 組織或參與的會議、學習、參觀交流等活動, 要求記錄時間、地 點、參加對象及內容;(4) 簡報、調

9、查報告; (5) 集體或個人的各種榮譽獎勵記錄; (6) 各種名冊、統計資料; (7) 科室人員調整及分工記錄;(8) 科室人員文章發表、課題申報、職稱晉升、社會兼職等情況; (9) 來電、來訪登記; (10) 業務活動中形成和使用的其他材料。等級醫院評審資料的收集整理評審資料目錄的編制：例：臨床科室行政管理，主要包括十大項關鍵性資料：1.科室人員構成花名冊2.工作計劃（各單項性）3.工作總結（各單項性）4.人才培養計劃（各單項性）5.按細則要求提供的各種制度6.崗位職責7.技術水平8.實施情況9.制度落實的記錄10.科室有關的護理和院內感染等等級醫院評審資料的收集整理等級醫院評審資料的收集整

10、理等級醫院評審資料的收集整理需提供原件的五項內容科研成果業務數據報表病歷院務會議紀錄總值班記錄等等級醫院評審資料的收集整理上報材料基本管理方法：1.對各科室移交的資料，需先經各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整2.進行資料分類登記造冊3.將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據等級醫院評審標準的各級指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。等級醫院評審資料的收集整理等級醫院評審申請資料的撰寫三 醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料： （一）醫院評審申請書； （二）醫院自評報告； （三）

11、評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況； （四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息； （五）省級衛生行政部門規定提交的其他材料。 注意：醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。 衛生部醫管司醫院評審申請資料醫院評審自評報告的撰寫1醫院評審自評報告的撰寫1醫院評審自評報告的撰寫1醫院評審自評報告的撰寫2醫院評審專項工作整改報告的撰寫醫院評審申請書的撰寫醫院評審數據信息統計資料的撰寫醫院評審申請評審資料迎檢資料盒醫院評審資料評審資料準備中存在的問題及建議四常見的五個記錄和專家不同態度：不及時記錄無內容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄問題一：記錄不及時、準確 醫院等級評審資料的構建應緊緊圍繞醫院評審標準組織； 同時，還要結合各個醫院自身工作實際情況，將評審要求與實際工作緊