1、 有創呼吸機的臨床應用 長春中醫藥大學附屬醫院ICU療區 劉慶彬相關概念 呼吸機：指呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過程所用的裝置即為呼吸機，它是能夠產生氣流、提供可調的氧濃度、增加通氣量、改善換氣功能和減少呼吸做功的機械裝置。 按照呼吸機與患者連接方式分為無創呼吸機與有創呼吸機。 機械通氣是一種呼吸支持技術，并不能消除呼吸衰竭病因，可為針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和條件。機械通氣的目的1 糾正急性呼吸性酸中毒。2 糾正低氧血癥。3 降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞。4 防止肺不張。5 為安全使用鎮靜劑和肌松劑提供通氣保障。6 穩定胸壁。應用指證1.呼吸暫停或即將呼吸停止；2.

2、急性低氧性呼吸衰竭經積極治療病情仍持續惡化；3.呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率 3540次min或68次min，節律異常，自主呼吸微弱或消失；4.血氣分析提示嚴重氧合和通氣障礙：Pa0250 mmHg，尤其是充分氧療后仍0.90。 主要參數調節九、呼氣末正壓（PEEP）正常值20cmH2O (一)應用PEEP的優點：1、增加肺泡內壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內彌散。2、使萎陷的肺泡復張。3、對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響。4、改善通氣/血流比例。5、增加肺順應性，減少呼吸功。主要參數調節(二)應用PEEP的副作用有：1、增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心

3、血量；增加了肺氣壓傷的危險。2、減低心輸出量和肝、腎等重要臟器的血液灌注。3、增加靜脈壓和顱內壓。主要參數調節十、濕化器的溫度調節：機械通氣時患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加溫濕化作用；吸入氣的溫度直接影響氣道的濕化及阻力。 濕化溫度: 34-37。 2006年機械通氣的臨床應用的指南推薦 要求近端氣道內的氣體溫度達到37.0，相對濕度100%。這樣才能維持氣道粘膜的完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發生率。 患者醫生呼吸機通氣模式的分類一、控制性通氣模式 容積控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）。二、輔助性通氣模式 （一）不可調節性部分通氣支持 AV、A-CV。 （二

4、）可調節性部分通氣支持 IMV、SIMV、PSV 、BIPAP 、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV和VAPSV。還可由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型 通氣方式 觸發 限制 切換指令（控制）機器 機器 機器輔助 患者 機器 機器支持 患者 機器 患者自主 患者 患者 患者常用機械通氣模式一、間歇正壓通氣（IPPV）:即機械控制通氣（CV） 定容IPPV、定壓IPPV 二、輔助通氣（AV） 三、輔助-控制通氣（A/CV）四、壓力控制通氣（PCV） 五、持續氣道正壓呼吸（CPAP） 六、間歇指令性通氣（IMV) 七、同步間歇指令通氣（SIMV）八、壓力支持通氣（P

5、SV）九、分鐘指令通氣（MMV）十、雙相氣道正壓通氣（BIPAP）一、控制通氣（CV、IPPV） 控制通氣是呼吸機完全代替患者的自主呼吸。 呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。 CV適應范圍適用范圍：患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經系統功能障礙、或藥物過量等。預設指標：呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速。二、輔助通氣（AV）定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發）或流量的改變（流量觸發）來觸發，觸發后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應用的關鍵是預設觸發靈敏度和潮氣量要恰當。壓力觸發敏

6、感度一般-0.5至-1.5cmH2O，采用流量觸發時1-3L/min 。AV為不可調性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸氣來啟動，無觸發就不提供通氣輔助，故常與控制模式（CV）聯用。三、輔助控制通氣（A-CV）A-CV 是AV和CV兩種模式的結合.當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的VT及通氣頻率進行正壓通氣，即CV.當患者的吸氣能觸發呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即AV。 A-CV模式的參數設置A-CV又分為壓力輔助控制通氣PACV和容量輔助控制通氣(V-ACV)。 參數設置：容量切換AC：觸發敏感度、VT

7、、通氣頻率、吸氣流速流速波形；壓力切換AC：觸發敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率。A-CV模式的臨床特點1.ACV為ICU 患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及VT(或壓力)，提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息；2.CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉，逐步降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。四、同步間歇指令通氣（SIMV） SIMV是自主呼吸與CV相結合的呼吸模式，在觸發窗內，患者可觸發與自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量(容量控制SIMV)或預設壓力(壓力控制SIMV)

8、的形式送氣。參數設置：容控時需設VT、流速吸氣時間、控制頻率和觸發敏感度；當壓力控制SIMV時需設置壓力水平。 容量切換SIMV：觸發敏感度、VT、通氣頻率（f）、吸氣流速流速波形；壓力切換SIMV：觸發敏感度、壓力水平（PI與PEEP）、吸氣時間（TI）、通氣頻率（f）。SIMV的優點降低平均氣道壓。呼吸肌的連續應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機。改善V/Q比例。應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協調，減少對鎮靜劑的需要。可根據患者需要，提供不同的通氣輔助功。五、持續氣道正壓（CPAP）CPAP是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(吸氣及呼氣期間)氣道保持正壓，患者

9、完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術。參數設置：僅需設定CPAP水平。持續氣道正壓（CPAP）為自主呼吸患者提供持續氣道正壓.圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內。CPAP/PEEP的作用增加肺泡內壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內彌散.使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢.對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響；改善V/Q的比例.增加肺順應性，減少呼吸功。對抗內源性PEEP.最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO20.6時PaO260mmHg時的最

10、低PEEP 。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監測。（2）逐步增加PEEP，監測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP 。六、壓力支持通氣（PSV或ASB）PSV 屬部分通氣支持模式，是由患者觸發、壓力支持、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發通氣、呼吸頻率、VT及吸呼比，當氣道壓力達預設的壓力支持(PS)水平且吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數設置：壓力、觸發敏感度。有些呼吸機有壓力上升速度和呼氣靈敏

11、度(Eses)。 壓力支持通氣（PSV）每次通氣由患者觸發，觸發后呼吸機馬上輸送預定的正壓。通氣頻率由患者自己決定。潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發波，觸發后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數減至基線。 壓力支持通氣優點 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協調，可根據患者的病理生理及自主呼吸能力改變調整PS水平，提供恰當的呼吸輔助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發癥。PSV的主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學不穩定或病情在短期內可能

12、迅速變化者應慎用PSV。此外，呼吸中樞驅動受抑制或不穩定的患者也應避免應用PSV。七、雙相氣道正壓通氣 (BIPAP)BiPAP：BiPAP是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高水平壓力(Phigh )和低水平壓力(Plow)之間定時切換，且其高壓時間(high)、低壓時間（Tlow）、Phigh、Plow 各自可調，從Phigh轉換至Plow 時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上均能呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數調節不同可以調節多種模式 ，故又稱萬能模式。參數設置： Phigh、Plow、high、Tlow有人將其視為兩個不同壓力水平的CPAP交替應用，稱其為

13、DuoPAP。在Siemens Servo 300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，也許還有其他名稱。雙相氣道正壓通氣的調整方式1.無自主呼吸時Plow=0,highTlow,此時的通氣模式即為PCV. Plow=0,high0,highTlow,此時模式即為PCV+PEEP.2.有自主呼吸時Phigh=Plow，即為CPAP。Phigh=吸氣壓力，high=吸氣時間，Plow=0或PEEP，Tlow =呼氣時間，模式即為SIMV或者PSV+CPAP。BIPAP模式的優點1.BiPAP通氣時氣道壓力周期性地在Phigh水平和Plow水平之間轉換，每個壓力水平、壓

14、力時間均可獨立調節，可轉化為反比BiPAP或氣道壓力釋放通氣；2.BiPAP通氣時患者的自主呼吸較少受干擾，當Tinsp持續較長時，增加平均氣道壓力(Pmean)，可明顯改善患者的氧合；3.BiPAP通氣時可由CV 向自主呼吸過渡，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力控制模式的特點，但在Phigh水平又允許患者自主呼吸；4.與PSV 合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡，因此，該模式既適用于氧合障礙型呼衰，又適用于通氣障礙型呼衰。八、壓力調節容量控制通氣(PRVCV)又稱適應性壓力通氣（Adaptive Pressure Ventilation，APV）（Hamilton伽俐略呼

15、吸機）；自動流量（Auto-Flow）（Drager Evita 4呼吸機）；容量控制+（Volume Control+，VCV+）（在PB840呼吸機）；可變型壓力控制（Variable Pressure Control，VPC）（在Venturi呼吸機）。PRVCV兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實施，通過不斷調整PC水平達預定潮氣量。PRVC的工作原理PRVC的工作原理為：呼吸機微電腦連續測定肺的順應性，根據容積-壓力關系，計算下一次通氣達到預設VT所需壓力，自動調節預設壓力水平。通過每次呼吸的連續測算和調整，是實際潮氣量與預設潮氣量相符合。吸氣壓力水平可在PEE

16、P和預設高限壓力水平以下5cmH2O的范圍自動調整。Autoflow (自動流量功能)無須設定吸氣流量吸氣流量根據C、R智能化調節潮氣量恒定，保留自主呼吸保證容量恒定的同時，自動調節到所需的最低吸氣壓力，故峰壓、平均壓下降脫機平穩雙重通氣模式在其他廠家中也有實現 Evita XLEvita 4 EditionEvita 2 DuraSavinaPB 840PB760Servo-iServo-s模式Auto FlowAuto FlowAuto FlowAuto FlowVV+無PRVC無配置標配標配選配選配選配無法 配置選配無法 配置容量 保證有有有有有無有無開放自主呼吸有有有有無無無無PRVC

17、V主要優點人-機協調好，可減少或避免應用鎮靜劑或肌肉松弛劑；潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學不穩定患者的通氣安全，避免了應用PCV時應密切監測潮氣量和頻繁調整吸氣壓力的需要；吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預設吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動調整吸氣壓力的范圍太小而難以達到預設潮氣量。療區呼吸機應用簡介我療區有PB840呼吸機、Drager Evita4 呼吸機Drager Savina300呼吸機。 各種型號的呼吸機模式比較A-CVSIMVSPNBIPAPPB840PCVVCVPC-SIMVVC- SIMVCPAPPS+CPAPPCV+ CPAPPSV+ CPAPEvita4Savina300VCV+autoflowVC-SIMV+autoflowCPAPASB+CPAPBIPAP1、濕化器中加入滅菌用水。2、連接呼吸回路。3、取下模肺。4、接通電源，依次打開呼吸機主機、加濕器