1、2月2日李主任護理查房知識點時間2015-2-2主持人李卉梅記錄人陳冰參加人9-15床姓名：周興成，男、48歲。診斷：1）左脛腓骨開放性骨折外固定術后；2）左小腿皮膚軟組織壞死植皮術后；3）左足內外踝骨折術后；4）右脛骨平臺骨折內固定術后；5）右腓總神經壓損傷松解術后。匯報病史：患者自訴于2014-06-16日工作時被叉車從后側撞倒，致雙下肢多處骨折，并右小腿皮膚大面積擦傷。患者當即劇痛，未昏迷。被送入東莞石龍人民醫院救治。入院后行X線片示“左小腿脛腓骨骨折（具體不詳）”，予以清創內固定，后左小腿皮膚大面積感染，局部流膿，于2014-06-27轉入廣州市第一人民醫院進一步治療。入院后予以完善相

2、關檢查及術前準備后，行“左小腿清創+VSHI流術”，術后待創面好轉后行“左小腿清創+脛前肌瓣車位修復+左大腿取皮左小腿植皮術”，術后恢復可，再次行“左小腿清創+腓腸肌內側頭轉位+左下肢外固定支架固定+左大腿取皮左小腿植皮術”。后患者感右側膝關節疼痛，行“右脛骨平臺骨折切開復位內固定+左小腿清創+左大腿取皮左小腿植皮術”。后患者感右側足踝部背屈無力加重，行“右腓總神經探查松解術+石膏外固定術”，術后予以對癥處理。病情穩定后出院。2014-10-09患者再次入東莞石龍人民醫院，予以促進骨細胞生長及功能鍛煉、理療等治療。后病情好轉出院。現患者仍遺有雙下肢疼痛，活動受限，右小腿及右足背部感覺減退，為求

3、進一步康復入我院。護理問題：1.皮膚護理：病人左下肢有一外固定支架有關，每天兩次用75%酒精滴針孔處，并注意保護植皮區。功能障礙：1.指導體位擺放，消除腫脹.2指導患者輪椅的使用，指導患者床-輪椅的轉移.功能鍛煉方法：（1）踝泵運動的作用：促進血液循環；（2）消除腫脹；（3）腳底叩擊作用，縱向叩擊（4）靜力收縮，安全宣教:防跌倒。飲食方面：攝入豐富的鈣質食物。并發癥發生的可能。（1）.深靜脈栓塞.（2）.骨髓炎知識的缺乏：與缺乏相關知識有關。近期目標：1.病人保持皮膚完整.2.病者熟練使用輪椅,ADL提高。3.患者能了解有關疾病的相關知識，配合康復治療。遠期目標：1.患肢腫脹消退,關節活動度提

4、高。2.病人不發生下肢靜脈血栓，骨髓炎。3.回歸社會。相關知識點：骨外固定（ESF）.骨外固定（ESF）概念：是治療骨折的一種方法，它是指在骨折的遠、近心骨端經皮穿放高強度鋼針，再用體外穩定系統與裸露于皮外的針端連接起來達到固定骨折的目的。用于骨外固定技術的機械裝置稱為外固定CEF或外固定架。骨外固定使用的優點：1、體現微創外科技術原則，2、提供合理的生物力學環境.3、適應癥廣，4、療效確切，治療周期短并發癥少。5、簡便靈活。6、便于早期功能鍛煉。7、不存留內植物。.外固定使用的缺點：1、針孔易發生感染，特別是粗直徑和貫穿機腹的鋼針。2、跨越關節，貫穿肌肉或近關節處的鋼針，不同程度地影響關節活

5、動。3、術后需要進行經常性管理。4、體外裝置對日常生活有一定的影響。骨外固定（ESF）并發癥.螺絲鋼針松動：螺絲鋼針松動是常見的并發癥，會影響到外固定的穩定，導致骨折愈合不良或繼發骨折的主要原因。穿釘技術及生物力學因素也相關。其發生的原因與鋼針部位骨折處骨密度有密切關節，也與不穩定骨折和過早負重也是引起鋼釘松動的重要原因，另外，應每日檢查外固定器螺釘的松弛度，緊固連接螺釘，保持有效固定，適當延長患肢不負重的時間，防止鋼釘松動。.嚴格預防針道感染：由于外固定支架的螺釘直接與體外相連，容易繼發感染，故要重視針孔護理，保持針道周圍皮膚潔凈、干燥，及時更換滲濕敷料。嚴格執行無菌操作，用75%酒精滴注針

6、眼2次每天，并用消毒紗布覆蓋（切忌用碘制劑清潔，因為碘會腐蝕金屬）。可用2-3cm小紗布墊墊在支架與皮膚之間，確保支架離皮膚1cm左右，以防止針孔處皮膚與外固定支架接觸。注意保持墊枕清潔、柔軟，防止傷口皮膚受壓過久發生壞死。密切觀察體溫變化，體溫超過38度以上者，及時打開敷料，觀察創面有無紅腫、熱、痛等情況，同時按醫囑合理使用抗生素。.骨-筋膜間室綜合癥預防因原始損傷或鋼釘橫行通過骨-筋膜間室及骨折后滲血、出血使骨-筋膜間室內壓力增高所致。抬高患肢，高于心臟水平，并鼓勵患者在床上進行肌肉等長收縮及傷肢遠端的關節活動，以促進淋及靜脈回流，密切觀察肢體腫脹、疼痛、活動、牽拉痛，及動脈搏動情況等變化

7、，應做到及早發現，及時處理。骨外固定拆除的指征：1,.沒有縱向叩擊痛.骨痂完全長好，骨折線模糊.外固定漸穩定。骨折愈合的過程：1.外傷炎性期2-3周2.骨痂形成期3-4周3.骨痂成熟期5-6周4.臨床愈合期7-10周5.骨痂塑形期10周-1）血腫機化期：骨折以后，骨膜、骨質和骨髓等組織損傷或斷裂，同時損傷了骨骼周圍的小血管，引起血管破裂、出血，形成血腫。傷后4-5小時，骨折部位血液開始凝固，形成含有網狀纖維素的血凝塊。血腫的刺激使骨折部位的毛細血管、成纖維細胞等再生，并從骨折兩端同時向血腫內生長，猶如樹根在土壤內生長一樣。這些新生的毛細血管、成纖維細胞和吞噬細胞從各個方向侵入血凝塊和壞死組織，

8、并分裂繁殖，最后積血清除，形成肉芽組織，肉芽組織再一步轉華纖維組織，將兩個骨折端連接在一起形成纖維愈合。這個過程叫血腫機化期，這一時期約2-3周完成。(2)骨痂形成期：在骨的表面有一層骨膜，它對骨的再生和生長有非常重要的作用。在骨折后1周，骨膜內的成骨細胞開始大量分裂增生，形成新生骨，并從骨折兩端沿著血腫機化后變成纖維組織，最后兩端連接一起，將纖維組織變成骨組織。這一階段大約在骨折后1周開始，4-6周完成。此時斷裂的骨頭被新生骨組織連接在一起，雖不會移位，但仍不能持重，否則容易發生成角變形。(3)骨性愈合期：骨痂內的新生骨小梁逐漸增加，骨折間隙的橋梁骨痂完全骨化，這就是愈合期。約在骨折后8-1

9、2周，X線片上顯示骨折線消失，骨閘密度增加，髓腔為骨痂所充填，骨痂與皮質的界限已不清。此時骨折端之間已形成骨連接，外力作用時骨折部不再變形，故夠負重活動。(4)骨折改造塑形期：骨折的愈合過程中和愈合中的一定時期內，都通過成骨和破骨過程進行塑形。最后在形態和結構上恢復或接近和恢復到和正常骨一樣。至此，骨折愈合過程就完全結束了9-13床姓名王毅，男，22歲。診斷：右手及腕部重度擠壓傷術后:1)掌骨及腕骨多發性骨折并脫位內固定取出術后；2)尺骨莖突骨折內固定取出術后；3）血管神經肌腱斷裂撕脫傷術后；4）手內在肌大部分挫裂傷術后；5）皮膚軟組織重度挫傷術后。匯報病史：患者于2014-10-15工作時因

10、被機器擠壓傷右手致疼痛、出血，遂自行簡單包扎后送至東莞市光華醫院就診，當日于臂叢麻醉下行“右手及腕部清創，骨折內固定，關節內固定，血管神經肌腱探查吻合，血管移植術”，術程順利，術后予抗炎、抗凝、解痙、補液、止痛等對癥支持治療后右手傷口愈合良好，2014-11-29辦理出院。2015-01-10回東莞市光華醫院住院行”內固定取出術”，術后對癥治療后傷口愈合出院。現右手手指末梢血運好，遺留有右手功能受限及感覺異常，現為進一步系統康復治療來我院住院。專科護理問題：1.ADL方面：日常生活基本自理，右手功能受限，精細動作是重點。2.延伸指導。基礎護理問題：1.安全宣教，2.飲食宣教，3.心理護理。盡量完成