1、臨 床 醫 學 專 業 課 程(第八版)兒 科 學 兒科學PEDIATRICS新生兒敗血癥與巨細胞病毒感染新生兒敗血癥 Neonatal Septicemia定義病因臨床表現實驗室檢查診斷治療醫學全在線( ) 病原體侵入新生兒血液循環，并在其中生長、繁殖、產生毒素而造成的全身性炎癥反應。定 義新生兒敗血癥 Neonatal Septicemia定義病因臨床表現實驗室檢查診斷治療葡萄球菌大腸桿菌克雷伯桿綠膿桿菌病原菌屏障功能差：皮膚、臍殘端、呼吸道、消化道、血腦屏障 淋巴結發育不全：缺乏吞噬細胞的過濾 C3、 C5 、調理素等含量低 中性粒細胞產生及儲備均少 單核細胞產細胞因子能力低下:IL-8

2、,G-CSF 非特異性免疫功能Ig G ： 胎齡越小，IgG含量越低，早產兒易感染。 IgM、IgA：不能通過胎盤，新生兒體內含量低， 易感G桿菌。 T細胞：處于初始狀態，產生細胞因子低下。 特異性免疫功能新生兒敗血癥 Neonatal Septicemia定義病因臨床表現實驗室檢查診斷治療臨床表現 早發型 晚發型 1.生后7天內起病 2.感染發生在出生前或出生時，垂直傳播 3.常呈暴發性多器 官受累，肺炎多見 1.出生7天后起病 2.感染發生在出生時或出生后，水平傳播 3.常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染 反應差 嗜睡 發熱或體溫不升 不吃 不哭 體重不增一般表現 黃疸 肝脾腫大 出血傾向

3、 休克 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫 合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節炎、骨髓炎疑似表現新生兒敗血癥 Neonatal Septicemia定義病因臨床表現實驗室檢查診斷治療醫學全在線( )非特異性檢查 1.外周血象：白細胞總數5109 /L或20 109 /L(3天者25 109 /L)， 中性粒細胞桿狀核細胞所占比例0.16，血小板計數100109 /L。 2.CRP 3. PCT 4. IL-6細菌性檢查： 血培養，記得厭氧菌和L型細菌培養 CSF、尿培養病原菌抗原及DA檢測 實驗室檢查新生兒敗血癥 Neonatal Septicemia定義病因

4、臨床表現實驗室檢查診斷治療臨床診斷：具有臨床表現且具備下列一項 1.非特異性檢查2條 2.病原體抗原或DNA陽性確診： 1.血培養或無菌體腔內培養陽性 2.條件致病菌須慎重診 斷新生兒敗血癥 Neonatal Septicemia定義病因臨床表現實驗室檢查診斷治療抗生素治療使用原則 1. 早用藥 2. 靜脈、聯合給藥 3. 療程足：病情好轉5-7天，血培養陽性至少10-14天，并發癥3周以上 4. 注意藥物毒副作用處理嚴重并發癥 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 糾正酸中毒和低氧血癥 4. 減輕腦水腫支持療法：維持血糖和電解質正常免疫療法 靜注免疫球蛋白、交換輸血、中性粒細胞明顯減少者輸粒

5、細胞、 血小板減少者輸血小板。治 療新生兒巨細胞病毒感染 Cytomegalovirus Infection概述感染分類臨床表現實驗室檢查治療概述巨細胞病毒感染是由人巨細胞病毒(CMV) 引起。該病毒屬于DNA病毒，其在受染細胞內復制可產生典型的巨細胞包涵體( cytomegalic inclusion) 。先天性CMV感染占活產嬰兒的0.5-2%。醫學全在線( )新生兒巨細胞病毒感染 Cytomegalovirus Infection概述感染分類臨床表現實驗室檢查治療母孕期CMV感染類型原發感染( primary infection) ：指初次感染。復燃（resurgence）： 指機體免疫

6、力下降，內源性潛伏病毒激活( reactivation)再發感染( recurrent infection) 外源性不同抗原的病毒株。新生兒CMV感染類型（1）先天性感染( congenital infection) , 指CMV 感染的母親通過胎盤感染子女，于出生14 天內( 含14 天) 證實有CMV 感染。圍生期感染( perinatal infection) ,指CMV 感染的母親通過出生過程或吮吸母乳感染子女，于生后第4 12 周內證實有CMV 感染。新生兒CMV感染類型（2）癥狀性感染( symptomatic infection) , 指出現與CMV 感染相關的癥狀、體征并排除其

7、他病因; 如CMV 損害2 個或2 個以上器官、系統時稱全身性感染( systemicinfection) , 多見于先天性感染。也叫巨細胞包涵體病。如CMV 損害主要集中于宿主的某一器官或系統, 如肝臟或肺臟時, 則稱CMV 性肝炎或CMV 性肺炎。無癥狀性感染( asymptomaticinfection) , 可有2 種情況: ( 1) 患兒癥狀、體征全無; ( 2) 患兒無癥狀, 卻有受損器官的體征和/或實驗室檢查異常。后者又稱亞臨床型感染( subclinical infection) 。新生兒巨細胞病毒感染 Cytomegalovirus Infection概述感染分類臨床表現實驗

8、室檢查治療臨床表現黃疸、肝脾腫大、肝功能損害呼吸窘迫、間質性肺炎心肌炎皮膚瘀斑血小板減少、貧血腦室周圍鈣化、腦炎、視網膜脈絡膜炎。后遺癥：感覺性神經性耳聾、智力低下、腦癱。新生兒巨細胞病毒感染 Cytomegalovirus Infection概述感染分類臨床表現實驗室檢查治療實驗室檢查病毒分離：尿、唾液或腦脊液等分離出CMV;巨細胞包涵體：尿、或腦脊液沉渣基因診斷抗CMV IgM、抗CMV IgA:臍血或生后2周+表示先天感染；抗CMV IgG滴度升高持續6M以上提示宮內感染。新生兒巨細胞病毒感染 Cytomegalovirus Infection概述感染分類臨床表現實驗室檢查治療治療指征：

9、1.中樞神經系統累及 2.明顯活動期癥狀：肝炎、肺炎更昔洛韋6mg/Kg Bid 6W醫學全在線( )植入式靜脈輸液港的使用及管理VPA的概念 植入式靜脈輸液港（venous port,VPA） V又稱植入式中央靜脈導管系統（centeal venous port access system，CVPAS），是一種可植入式皮下、長期留置在體內的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成，可用于輸注各種藥物、補液、營養支持治療、輸血、血樣采集等。 VPA的臨床意義可減少反復穿刺的痛苦和難度，同時可將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，克服了靜脈留置針無法長期留置

10、的難題，是患者靜脈輸液的永久性通道。 VPA的適應癥需長期靜脈輸液者；腫瘤化療；完全胃腸外營養的患者。 VPA的禁忌癥穿刺局部確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥癥狀；患者體質、體形不是以任何規格的VPA尺寸；患者確診或疑似對VPA的材料有過敏反應；嚴重的肺阻塞性疾病；預穿刺部位曾經放射治療；預插管部位有血栓形成的跡象或經受過外科手術。VPA的植入方法 患者或家屬簽字同意后醫師在局部麻醉下用穿刺針自鎖骨下緣鎖骨中外1/3處進鎖骨下靜脈，并在導絲的指引下將導管放入血管，導管頭端的最佳位置是上腔靜脈和右心房交界的地方；導管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。部位鎖骨下窩是埋置VPA注

11、射座的良好選擇，實際情況要根據個體差異，目的為不影響注射座的穩定及患者的活動，埋置注射座處的皮下組織厚度0.51.5cm為宜。VPA的術后護理 進行術后健康教育： 告知書后3天內植入注射座疼痛可較明顯，可給予止痛藥物，保證無痛可良好的睡眠、解除焦慮情緒。 72小時后方可使用輸液港。 觀察局部有無紅腫、感染、滲血滲液以及器材的扭轉或損耗。 如出現上述情況可及時換藥更換敷料、抗感染及調整位置等。 VPA的術后護理7天拆線，觀察切口愈合情況，觀察可能的并發癥如氣胸、血胸、導管夾閉綜合征和相關感染等。術后放射檢查確認導管位置。VPA的使用 操作前向患者解釋操作過程，提醒患者穿刺時會有痛感（穿刺時痛感會

12、隨著時間而減低，必要時可使用表面麻醉劑），徹底洗手，帶無菌手套， VPA的使用以輸液港為中心消毒，半徑約1012cm，右手找到輸液港的位置，以左手的拇指、食指與中指呈三角形，將VPA拱起，確定此三指的中央為穿刺點，針頭從中點處垂直刺入穿刺隔直達儲槽的底部，回抽血液確認針頭位置無誤后接注射器進行藥物注射、抽血或接輸液器、輸液泵進行靜脈滴注，每次或每天治療完畢后用不少于10ml的生理鹽水脈沖式正壓封管。VPA的護理行VPA植入術時應自鎖骨中外1/3處穿刺將導管植入鎖骨下靜脈，再送入上腔靜脈，以避免導管夾閉綜合征（即導管在鎖骨和第一肋骨之間受到擠壓，可導致導管受損甚至斷裂）的發生，植入注射座的位置最

13、好選擇在鎖骨下窩，這樣即使患者感覺舒適又有利于保持自身形象的完整。VPA的護理嚴格無菌操作，穿刺輸液港必須使用專用的無損傷針，因其含有一個折返點，可避免“成芯作用”，即針尖的斜面不會削切注射座的穿刺隔膜，防止損傷隔膜造成漏液縮短甚至破壞輸液港的使用壽命。 VPA的護理VPA時動作應輕柔，針頭應垂直刺入，嚴禁暴力穿刺，防止針尖形成倒鉤，拔出時損傷穿刺隔膜，穿刺后應回抽血液確認針頭無誤后方可進行治療。 VPA的護理如長期輸液，一套無損針套件可連續使用7天，但必須用無菌棉球或無菌紗步墊平針翼，防止針尖活動或皮膚壓傷，并用透明敷料固定針頭。碟翼針常規情況下12周更換一次。VPA的護理在非治療期間，應每

14、月沖管1次，此導管的維護應由經過培訓的護理人員進行。維護的同時進行細致的觀察，發現問題應及時給予處理。 VPA的護理-規范封管 配有三向瓣膜導管的VPA應在每次使用后用不少于10ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，如果VPA在一段時間內不使用時，則應至少每月沖管1次。因為當壓力低于-8mmhg時瓣膜向內打開，可用于抽血，當壓力大于80mmhg時瓣膜向外打開，可用于輸液或注射藥物，當壓力在-880mmhg時瓣膜處于關閉狀態，可以有效防止血液返流進入導管或注射座，也可以防止外界氣體進入血液循環形成氣栓，。VPA的護理-規范封管因為小注射器產生的壓力大于大注射器，過高的壓力會損傷導管的三向瓣膜結構，因此建

15、議使用不小于10ml的注射器封管，當沖管用的生理鹽水剩下約0.5ml時，為維持導管內正壓并降低血液返流引起導管堵塞的風險，應以兩指固定VPA，邊注射邊拔針，這是脈沖式正壓封管式預防堵管的關鍵。VPA使用中的常見問題及處理 無法回抽或沖洗注射 ： -可能是導管端貼于血管壁上，應讓患者活動上肢和胸部或改變體位；穿刺針位置不正確，應調整穿刺針使之刺入注射座底部，并抽回血以確認位置是否正確。VPA使用中的常見問題及處理 局部紅腫 ：- 可能為切口感染或皮袋術后延期愈合，應通知醫生，每日傷口換藥、引流、應用抗生素。 VPA使用中的常見問題及處理 堵管 ：-中心靜脈導管在使用中最關鍵的問題是預防導管的漸進

16、性堵塞，可以應用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，連接無損傷針，注入2ml，可邊推邊抽使注入的溶液在導管中充分混合，可將溶液保留在VPA中15min，再將尿激酶和溶解掉的血塊抽出，當導管再通后，使用至少10ml生理鹽水徹底沖洗干凈導管和注射座。VPA使用中的常見問題及處理 破損與漏液 :-如VPA發生破損與漏液，應停止使用并經外科手術取出輸液港。VPA使用中的常見問題及處理 潛在并發癥的觀察、評估和護理 :- 在臨床使用過程中，常見的并發癥有纖維蛋白鞘形成、血栓形成、導管夾閉綜合征等。 VPA使用中的常見問題及處理 導管夾閉綜合征 -是指導管經第一肋和鎖骨之間的狹窄間隙進入鎖骨下靜

17、脈時，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產生狹窄或夾閉影響輸液，嚴重時可導致導管損傷或斷裂。其主要臨床癥狀為抽血困難、輸液時有阻力、輸液或抽血時需要患者改變體位。臨床可以根據胸片進行診斷。若出現狹窄嚴重、導管損傷或斷裂應立即通知醫師拔管處理。 VPA使用中的常見問題及處理纖維蛋白鞘形成:-首先可以使用生理鹽水10ml注射器反復沖洗，若此法不能解決，可以使用尿激酶進行溶解后解決，具體方法為尿激酶10萬單位溶解于100ml生理鹽水溶液中經輸液泵緩慢滴入，每日1次，連續35天，溶栓過程中需注意觀察患者有無出血傾向，定期檢查凝血功能，若凝血酶原時間延長1倍以上需報告醫師，停止治療并進行相應處理。VPA和PICC的

18、比較-共同點 兩者均可將藥物通過導管直接輸送到中心靜脈處，依靠局部大流量、高速度的血液迅速稀釋和播散藥物，防止刺激性藥物尤其是化療藥、營養支持液、高濃度電解質對血管壁的刺激和損傷，減少血管硬化的機會。VPA和PICC的比較-VPA的優點 PICC需每周進行維護（包括更換貼膜及可萊福帽、消毒創口、生理鹽水沖管、觀察刻度和測量臂圍等）.植入式靜脈輸液港一般為非治療期間每4周沖管一次，即減輕了患者的痛苦，有減少了護士的工作量。VPA和PICC的比較 -VPA的優點 PICC因接口暴露體外，容易拖出，且活動時易造成滲漏，因此日常生活受到限制.靜脈港植入后患者因無創口，其日常生活不受限制，不需要換藥，可洗澡、游泳，接受藥物治療方便又輕松，大大提高生活質量。VPA和PICC的比較 -VPA的優點 PICC的接口暴露