1、病理生理學第三章水、電解質代謝紊亂_鉀代謝障礙病生2鉀的生理功能1.維持細胞新陳代謝 ： 糖原、蛋白質的合成2.保持細胞靜息膜電位（參與動作電位的形成）3.調節細胞內外的滲透壓和酸堿平衡3正常的鉀代謝平衡體內分布細胞內液：90%，140 160mmol/L 細胞外液：1.4%， 血清鉀濃度：其它：骨鉀7.6%，消化液1%攝入與排出腎臟：多攝多排、少攝少排、不攝也排消化道：結腸汗液4細胞內外鉀平衡跨細胞轉移機體內外鉀平衡腎臟排泄結腸排出汗液丟失攝入鉀平衡的調節51.鉀的跨細胞轉移泵-漏機制（pump-leak mechanism）泵：Na+-K+-ATP酶漏：順濃度差通過鉀離子通道出胞泵K+Na

2、+漏K+6影響鉀在細胞內外轉移的因素泵K+Na+漏K+胰島素醛固酮細胞外液高鉀堿中毒腎上腺能細胞外液高滲運動酸中毒腎上腺能總鉀量少72.腎對鉀排泄的調節鉀自由通過腎小球濾過膜近曲小管和髓袢重吸收濾過鉀量的90%95%遠曲小管集合小管分泌排鉀和重吸收鉀8遠曲小管集合小管調節鉀平衡1）鉀分泌機制2）集合小管對鉀的重吸收91）鉀分泌機制影響因素1.鈉泵 2. 鉀通透性 3.電化學梯度10影響腎排鉀的因素Na+K+1.鈉泵 2. 鉀通透性 3.電化學梯度醛固酮細胞外液高鉀遠端小管原尿流速堿中毒慢性酸中毒112）集合小管對鉀的重吸收攝鉀明顯不足時 閏細胞肥大對鉀的凈吸收H+K+質子泵H+ -K+-ATP

3、酶123.結腸的排鉀功能結腸上皮細胞分泌鉀醛固酮腎衰分泌攝入鉀的1/3（34%）4.汗液含鉀13鉀代謝障礙血清鉀正常值低鉀血癥 缺鉀與低鉀血癥常合并發生高鉀血癥14一、低鉀血癥（hypokalemia）血清鉀濃度低于（一）原因和機制（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（3）鉀的跨細胞分布異常 細胞外鉀轉入細胞內15（1）鉀攝入不足禁食、厭食、節食鉀來源減少不吃也排Hypokalemia16（2）鉀丟失過多經腎的過度丟失排鉀性利尿劑鹽皮質激素過多各種腎疾患腎小管性酸中毒鎂缺失腎外途徑的過度失鉀經消化道失鉀經皮膚失鉀17（3）細胞外鉀轉入細胞內 堿中毒胰島素過量使用、-受體激動劑毒物(鋇、棉酚)低鉀性

4、周期性麻痹H+K+泵K+Na+18（二）低鉀血癥對機體的影響1、與膜電位異常相關的障礙（1）神經肌肉（2）心肌2、與細胞代謝障礙有關的損害3、對酸堿平衡的影響191.對膜電位的影響EmEt|Em |Em | 2.對膜離子通透性的影響EmEk+=59.5lgK+e/K+i 20（1）低鉀血癥對神經肌肉的影響 神經肌肉興奮性 21 神經肌肉興奮性降低的機制 血K+ K+e/K+i Em負值 Em-Et 神經肌肉興奮性EmEt|Em |22 神經肌肉興奮性降低的機制 血K+ K+e/K+i Em負值 Em-Et 神經肌肉興奮性超極化阻滯23CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸

5、道平滑肌：食欲不振、腹脹、麻痹性 腸梗阻 神經肌肉興奮性降低的表現 24（2）低鉀血癥對心肌的影響心肌生理特性心電圖的改變心肌功能損害25心肌電生理特性正常靜息電位（電化學平衡）：濃度勢能電勢能26心肌電生理特性0期Na+內流1期K+外流2期Ca 2+內流 K+外流3期K+外流4期Na+-K+泵401234EmEt正常動作電位：27低鉀血癥心肌電生理特性變化正常低鉀K+通透性降低濃度差增大K+順濃度差外流延遲而減少Em負值減小Em與Et距離減小心肌興奮性增高低鉀28興奮性K+外流 Em 負值|Em | EmEt29興奮性（|Em | ）低鉀血癥心肌電生理特性變化401234EmEt0期Na+內

6、流1期K+外流2期Ca 2+內流 K+外流3期K+外流4期Na+泵傳導性（|Em |，快鈉通道逐步失活，除極延遲）30興奮性（|Em | ）低鉀血癥心肌電生理特性變化401234EmEt0期Na+內流1期K+外流2期Ca 2+內流 K+外流3期K+外流4期Na+泵傳導性（快鈉通道逐步失活）收縮性：輕度（2期Ca2+內流）；嚴重31興奮性 傳導性收縮性嚴重時自律性 （K+外流，4期Na+內流相對，自動除極加速）低鉀血癥心肌電生理特性變化401234EtEm32低鉀血癥心肌電生理特性變化興奮性傳導性收縮性嚴重時自律性33低鉀血癥心電圖的改變34低鉀血癥心肌功能損害心律失常 竇性心動過速、異位起博、

7、陣發性心動過速洋地黃中毒更敏感352.與細胞代謝障礙有關的損害1） 骨骼肌損害橫紋肌溶解2） 腎損害間質樣腎炎36代謝性堿中毒H+-K+交換反常性酸性尿腎小管上皮細胞排H+ （3）對酸堿平衡的影響H+K+尿H+37 二、高鉀血癥38一、低鉀血癥（hypokalemia）血清鉀濃度低于（一）原因和機制（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（3）鉀轉移入細胞二、高鉀血癥（hyperkalemia）血清鉀濃度高于（一）原因和機制（1）鉀攝入過多（2）腎排鉀減少（3）鉀轉移出細胞39（1）鉀攝入不足低鉀血癥 禁食、厭食（1）鉀攝入過多高鉀血癥 靜脈輸入大量鉀鹽、 庫存血40利尿劑醛固酮過多腎疾患腎小管性酸中

8、毒鎂缺失（2）經腎丟失低鉀血癥（2）腎排鉀減少高鉀血癥GFR顯著下降醛固酮不足 對醛固酮反應不足潴鉀利尿劑41（3）鉀入細胞低鉀血癥堿中毒藥物（胰島素、-受體激動劑）毒物低鉀性周期性麻痹（3）鉀出細胞高鉀血癥 酸中毒胰島素不足、藥物（-受體拮抗劑）高鉀性周期性麻痹細胞損傷（組織分解、缺氧）假性高鉀血癥42（二）高鉀血癥對機體的影響1、膜電位異常引發的障礙（1）對神經-肌肉的影響（2）對心肌的影響2、對酸堿平衡的影響43（1）高鉀血癥對神經肌肉的影響神經肌肉興奮性輕度高鉀重度高鉀 表現：輕度時肢體的感覺異常、刺痛等癥狀， 嚴重時肌肉軟弱無力甚至遲緩性麻痹。 44血K+ Em Et 興奮性(重度）

9、K+e/K+i Em負值Em-Et 興奮性(輕度）機制： EmEt|Em |Em Et45血K+ Em Et 興奮性(重度）K+e/K+i Em負值Em-Et 興奮性(輕度）機制： 去極化阻滯46心肌生理特性的改變心電圖變化心肌功能損害（2）高鉀血癥對心肌的影響47心肌電生理特性變化低鉀血癥K+通透性降低濃度差增大K+順濃度差外流延遲而減少Em負值減小Em與Et距離減小心肌興奮性增高K+通透性升高濃度差減小K+順濃度差外流加速但總量少Em負值減小高鉀血癥EmEt心肌興奮性Em與Et距離減小心肌興奮性正常48EmEt輕度高鉀|Em | 興奮性重度高鉀Em Et興奮性（去極化阻滯）|Em | 重度高鉀49興奮性先后高鉀血癥心肌電生理特性變化401234EmEt0期Na+內流1期K+外流2期Ca 2+內流 K+外流3期K+外流4期Na+泵傳導性收縮性（2期Ca 2+內流）50高鉀血癥心肌電生理特性變化401234EtEm興奮性先后 傳導性收縮性自律性（K+外流加速，4期Na+內流相對，自動除極減慢）51高鉀血癥心肌電生理特性變化興奮性先后 傳導性收縮性自律性“三低半高”52高鉀血癥心電圖的改變P波QRS波壓低增寬53高鉀血癥心肌功能損害心肌功能損害心律失常 竇性心動過緩、竇性停博；傳導阻滯；室顫54酸中毒H+-K+交換反常性