1、心臟的臨床應用解剖（7）心臟的血管Department of AnatomyMedical CollegeQingdao University1心臟的臨床應用解剖7血管第七章 心臟的血液供應第一節 心臟的動脈左、右冠狀動脈起于左、右主動脈竇。在心肌中，小動脈的走向一般與其所在位置的心肌纖維方向一致。冠狀動脈主干或其分支有時被少量淺層心肌所覆蓋，稱壁冠狀動脈。2心臟的臨床應用解剖7血管壁冠狀動脈的出現率在67%以上，多發生在前降支中1/3段，壁冠狀動脈的長度一般為250mm，其管腔略小，管壁變薄。冠狀動脈造影顯示，在心肌收縮時可影響壁冠狀動脈的血流， 甚至可阻斷其血流。有人認為這是冠狀動脈粥樣硬

2、化 的局部發病原因。但另一些人認為，壁冠狀動脈本身 不易發生動脈硬化，因為它在 心肌橋的保護下可促進血流； 在心臟舒張時又可控制管壁 使其不至于過度擴張。3心臟的臨床應用解剖7血管一、左冠狀動脈左冠狀動脈 left coronary artery 口徑較粗，起始于主動脈左竇，92%起于瓣上嵴下方，起于瓣上嵴上方或主動脈竇外者僅占8%。供應大量心肌，包括左心房、左心室及室間隔大部分。1.前室間支 又稱前降支，以直角從左冠狀動脈上發出，沿前室間溝下行，末梢繞心尖切跡，大部分例子止于后室間溝的下1/3，有時前降支向左或右發出副前降支，與主干伴行走向心尖。 前室間支起始部的外徑為0.30.5cm。4心

3、臟的臨床應用解剖7血管前室間支的分支為：（1）右室前支，多為34支，較細小。其第一支往往在近肺動脈口水平發出，斜向右下，分布于肺動脈圓錐上部，故又稱左動脈圓錐支。它可與右動脈圓錐支吻合，構成一動脈環，即Vieussens環，（2）左室前支，多為359支，由前室間支的左側緣呈銳角向左側 發出，分布于左室前壁、左室前乳頭肌和心尖部。其中較大一支起于左冠狀動脈干的分叉處，稱左角動脈，出現率335070%5心臟的臨床應用解剖7血管（3）室間隔前動脈 anterior septal branch，又稱室間隔前穿支，為1217支細小動脈在前室間溝內，由前室間支深面發出，走行于室間隔內并偏右側，分布于肌性室

4、間隔的前2/3。心傳導系的左束前支和右束上、中段的大部分，主要由室間隔前動脈營養。 6心臟的臨床應用解剖7血管7心臟的臨床應用解剖7血管2.左旋支 circumflex branch從左冠狀動脈發出后走行與左冠狀溝內，繞心臟左緣至其隔面，大多數止于左緣與房室交點之間（60.4%）。8心臟的臨床應用解剖7血管旋支有時穿行于左心耳根部的心肌內，當心外科手術時，切勿損傷此動脈。旋支的主要分支是：（1）左室前支，多為23支，以銳角從旋支的起始段發出，與左角動脈平行走向， 分布于左室前壁的外上部，若無左角動脈，則代替之。（2）左緣支，從旋支的起始段發出，斜向下行于左緣，分支分布于附近的心室壁。 此支的粗

5、細大小不定，發出后往往很快進入心肌內。9心臟的臨床應用解剖7血管（3）左房支，由旋支的上緣發出的細小分支，通常為三組， 即左房前支、左房中間支和左房后支。 分別供應左房前壁、外側壁和后壁。左房前支在旋支起始部、左心耳根部發出， 有時發出較粗大的竇房結動脈；左房中間支較恒定，左房后支細小，數目較少。10心臟的臨床應用解剖7血管（4）左室后支，多為1支，由旋支的終末段發出長短不定，分布于左室隔面的外側部和后乳頭肌。11心臟的臨床應用解剖7血管（5）竇房結支，40%單獨或與左房前支工干，起于旋支的起始段。12心臟的臨床應用解剖7血管二、右冠狀動脈右冠狀動脈 right coronary artery

6、起始于主動脈右竇。資料統計顯示，成人的右冠狀動脈開口于竇內者占94%，開口在竇外者占6%。一般在房室交點附近分為二終支，即后室間支和右旋支。右冠狀動脈的分支分布供應右心房、右心室、房間隔及部分左心室。 主要有右室支、后室間支、右房支、竇房結支等。第一段：起始部心右緣第二段：心右緣房室交點13心臟的臨床應用解剖7血管60%右冠狀動脈在房室交點處發出一小支與左冠狀動脈旋支形成多種吻合20%右冠狀動脈的分支可達心左緣10%右冠狀動脈終止于心右緣10右冠狀動脈終止于心右緣與房室交點之間14心臟的臨床應用解剖7血管15心臟的臨床應用解剖7血管1.竇房結動脈 為心房動脈的一支，約60%的竇房結動脈從右冠狀

7、動脈起始處的12cm內分出，向上經右心房內側壁至上腔靜脈口，以逆時針方向或順時針方向繞上腔靜脈口穿入竇房結。 由于其分支分布于左右心房肌，故有人稱為心房主支 16心臟的臨床應用解剖7血管2.房間隔前動脈 又稱大心耳吻合動脈或Kugel 動脈（前房間隔下動脈）。 68%起于右冠狀動脈近側段，27%起于左旋支。 發出后行向后內側，經前房間溝下端進入房間隔下緣， 行經卵圓窩下緣向后，最遠可達房室交點附近。 Kugel動脈的出現率為93%，大部分為一支，少數可見兩支。 分布于卵圓窩的一部分以及 其下方的房間隔、右心房前壁、 主動脈根部、右房室瓣和 房室交界區等。 17心臟的臨床應用解剖7血管3.右室前

8、支 大致可分為右室前支和右室后支。一般有34支，分布于右室前壁。其中第一支多分布于動脈圓錐上部，又稱為右動脈圓錐支，與左動脈圓錐支吻合。 此支如單獨起于主動脈竇，即為副冠狀動脈或第3冠狀動脈。 另一分支較為粗大且恒定，沿心臟右緣走行，稱為右緣支 right marginal branch（銳緣支），分布于心臟右緣附近的右室前、后壁。18心臟的臨床應用解剖7血管4.右房支 是從右冠狀動脈上壁發出的一些小支，直徑為1mm 分為右房前支、右房中間支（側支）和右房后支三部分。（1）右房前支 80%以上為12支，起于右冠狀動脈的近側段。第一支可與竇房結動脈共干，或單獨發出。（2）右房中間支 自右緣附近發

9、出，較為恒定且粗大，可與右緣支相對應，分布于右心房。 （3）右房后支 為12支，由右冠狀動脈的遠側段發出， 分布于右心房后面、或左右心房后面 40%的右冠狀動脈存在左房后支19心臟的臨床應用解剖7血管5.右旋支 為冠狀動脈的一條終末支，起始后向左走行，經過房室交點時，常形成倒置的“U”字形彎曲。布于房室交點與心左緣之間，可發出細支與左旋支吻合。 房室結動脈 branch of atrioventricularnode 多從右旋支的“U”字形 彎曲的頂端發出，向前進入Koch三角，末端穿入房室結，滋養房室結和房室束近側部。房室結動脈還發出分支向下，分布至室間隔上緣的小部分。 20心臟的臨床應用解

10、剖7血管5.右室后支 有23支，由冠狀動脈行至心臟隔面時發出，分布于右室隔面。如果右室后支過小， 則右室隔面改由右緣支、后室間支和前室間支的終末部營養。21心臟的臨床應用解剖7血管7.后室間支 porterior interventricular branch 13條，70%為單支，又稱后降支，約94%為右冠狀動脈的終末支，少數從左旋支發出。僅有1條行于后室間溝。后室間支從房室交點處或偏右側位置自右冠狀動脈發出，沿后室間溝下行，至后室間溝下1/3處與前室間支末端吻合。后室間支沿途發出分支分布于后室間溝兩側的左、右心室壁，并向室間隔發出712條室間隔后支，分布于室間隔后1/3。22心臟的臨床應用

11、解剖7血管三、冠狀動脈的分布類型左、右冠狀動脈分別分支分布在隔面的分布范圍有較大的變異。 根據后室間支和左右冠狀動脈終末支在隔面分布形式不同，可劃分冠狀動脈的分布類型。在解剖學上，常以房室交點和后室間溝作為分界線，將冠狀動脈三種分布類型1.右優勢型 右冠狀動脈在心臟的隔面分布較廣，除發出后室間支外，還越過房室交點和后室間溝，分支分布于左室隔面的一部分或全部。比例為65.7%。23心臟的臨床應用解剖7血管2.均衡型 左、右冠狀動脈主要分支互不越過房室交點和后室間溝， 后室間支可以是右冠狀動脈或左冠狀動脈的末梢支， 也可能同時來自于左、右冠狀動脈。此型占28.7%。24心臟的臨床應用解剖7血管3.

12、左優勢型 左冠狀動脈較粗大，除分支分布于左室隔面外，還越過房室交點和后室間溝，分支分布于右室隔面的一部分。此型所占的比例較少，為5.6%。此種類型的冠狀循環中，后室間支和房室結動脈均從左冠狀動脈發出。25心臟的臨床應用解剖7血管不同的冠狀動脈分布類型，在冠狀動脈主干阻塞時所表現出的臨床癥狀也不相同優勢側的冠狀動脈閉塞或狹窄，其癥狀往往比較嚴重。臨床上，左冠狀動脈的阻塞比較多見。如果左優勢型的患者的左冠狀動脈主干阻塞，可發生左室廣泛的心肌梗死，且可累及竇房結、房室結及左、右束支，引起嚴重的心律失常。冠狀動脈粥樣硬化的位置與冠狀動脈分布的類型無關。一般認為，右冠狀動脈供應右心室絕大部分、左心室隔面

13、一部分、室間隔后下1/3、右心房和部分左心房、心傳導系至左右束支近側部等區域。26心臟的臨床應用解剖7血管四、心臟各部分的血液供應特點1.心房的血液供應特點 心房動脈沿心房的表面走行并分支。心房壁的毛細血管盤曲呈網狀，心房壁外層的微動脈、微靜脈縱橫交錯或互相盤繞。心房的血液供應變異較少。2.心室壁的血液供應特點 冠狀動脈及其分支在心外膜下走行，以直角分出無數小支深入心室壁的肌纖維內。這些小支呈兩種方式分布：一種表現為行程較短，但數量較多，分布于心室壁的外側2/3，為A組分支；另一種數量較少，行程較長，沿途很少發出分支，垂直深入心內膜下的心肌層，分布于心室壁內側1/3，成為B組分支。動脈血管的這

14、種分別特點，在心臟收縮和心室內壓力變化的影響下，容易引起心內膜下的心肌缺血。27心臟的臨床應用解剖7血管左、右心室壁內的微動脈的形態無明顯差異。心肌層的小動脈分支與肌束方向平行，并繼續發出小分支穿過肌束的結締組織，最后形成毛細血管，平行包繞每一條肌纖維。在心室肌的橫切面上，每一條心肌纖維都與四條毛細血管相鄰，而每條毛細血管周圍都有四條心肌纖維，即平均一條心肌纖維有一條毛細血管。28心臟的臨床應用解剖7血管3.乳頭肌、腱索和瓣膜的血液供應特點左心室前乳頭肌主要由前室間支和/或左旋支的左室前支滋養，血液供應較豐富后乳頭肌主要由后室間支的左室后支和/或左旋支的分支滋養，其血液供應和側枝循環均較差。右

15、心室前乳頭肌主要由左、右冠狀動脈共同滋養者占50%， 由前室間支滋養者為28%， 由右冠狀動脈滋養者為22%后乳頭肌由右冠狀動脈右室后支滋養者占75%， 由左、右冠狀動脈共同滋養者占45%隔側乳頭肌主要由前室間支發出的室間隔前動脈滋養。分布到乳頭肌的動脈呈縱向走行，并移行至腱索，甚至可延伸至瓣尖的邊緣。乳頭肌的毛細血管密集成束，有時出現扭曲。29心臟的臨床應用解剖7血管房室瓣附著緣有細小的動脈分支，相互吻合形成弓狀，由弓上呈放射狀發出細支，一直分布到瓣膜的邊緣，與從腱索延伸來的細支可能相互吻合。半月瓣一般認為沒有血管。 30心臟的臨床應用解剖7血管五、 冠狀動脈的側枝循環冠狀動脈各分支之間、冠

16、狀動脈與心腔以及冠狀動脈與心臟周圍動脈之間存在著血管吻合，形成冠狀動脈的側枝循環。早在1706年，Vieussens在顯微鏡下觀察人心、牛和羊心時發現，冠狀動脈有許多血管直通心腔。此后，許多人用不同的實驗方法都證實了這種發現，冠狀動脈在心壁中的小動脈可以通過擴大的心肌竇狀間隙與心腔相通；小動脈也可直接通向心腔，其管徑約為2001000um31心臟的臨床應用解剖7血管另一種常見的形式是小動脈在心壁內形成毛細血管網后，以心最小靜脈開口于心腔。當冠狀動脈阻塞時，這些交通支可以代償性擴大，對心壁的血液供應起一定的代償作用，尤其對較薄的右心室壁會更有效。32心臟的臨床應用解剖7血管冠狀動脈的分支不是終動

17、脈，各分支之間均有廣泛的吻合。這些吻合在胎兒出生時已經存在。而且吻合管的口徑和長度隨年齡的增長而增加，至1820歲時吻合管的直徑已經達到或超過100um，甚至可達幾百微米。這些吻合部位存在于冠狀動脈的左、右圓錐動脈之間；右冠狀動脈和左旋支的終末支之間；前、后室間支的末梢之間；前、后室間隔動脈之間；左、右冠狀動脈各自的心房支之間以及兩側心房支之間；心壁內小動脈之間。在這些吻合中，右心室前面、心尖部、心房壁、房間隔和室間隔等處的吻合更為豐富。33心臟的臨床應用解剖7血管另一方面，吻合的存在，并不等于其具有側枝循環的功能。人的冠狀動脈阻塞后，常需要幾個星期才能建立有保護功能的側枝循環；若要充分發揮作

18、用，甚至需要幾個月的時間。某些心肌供血不足的患者，常不能由冠狀動脈的吻合建立側枝循環。在老年人，隨著年齡的增長和局部缺血的影響，其吻合管的數目增多，吻合管的口徑變粗。這些都表明側枝循環的建立是逐漸形成的34心臟的臨床應用解剖7血管通過心包動脈網、出入心臟的大血管滋養動脈和心房后壁的動脈網，冠狀動脈與心臟以外的動脈血管之間存在血管吻合。由胸主動脈發出的支氣管動脈、食管動脈、心包支等血管，由胸廓內動脈發出的心包膈動脈、心包胸腺動脈，由腹主動脈發出的隔下動脈，均發出細小分支到心包壁層，在心包壁層和臟層反轉處，與冠狀動脈的分支形成心包動脈網。進而與出入心臟的大血管表面滋養動脈網和心房壁的動脈網相交通，

19、從而建立起冠狀動脈與心外動脈之間的血管吻合。35心臟的臨床應用解剖7血管在冠狀動脈阻塞及心肌缺血時，早期有采用心臟與心包粘連的方法，以加強心外血管與心臟側枝循環的建立，改善心肌的血液供應；后來采用心包切除術并填充大網膜的方法，或者在心包膈動脈發出點的下方結扎胸廓內動脈，以加強心包膈動脈的血流量。近年來則多采用冠狀動脈搭橋術。36心臟的臨床應用解剖7血管冠狀動脈的組織學高度肌性血管，且結構變化較大，有2個特點1.冠狀動脈的內彈力膜不連續，而且出生時很少發育，并隨著個體的生長而消失2.縱向的肌束位于血管內膜的外部或中膜的內部，內膜和中膜之間界線不清。37心臟的臨床應用解剖7血管六、冠狀動脈的變異和

20、畸形（一）冠狀動脈起點和分支的變異少見，可起于主動脈竇嵴之上；單獨冠狀動脈；副冠狀動脈；前降支起于右冠狀動脈；左右冠狀動脈起于同一主動脈竇一般不影響生理功能，38心臟的臨床應用解剖7血管（二）冠狀動脈的畸形一支或二支起于肺動脈，不易存活冠狀動脈靜脈瘺：冠狀動脈及其分支與右房、右室、肺動脈冠狀動靜脈之間39心臟的臨床應用解剖7血管第二節 心臟的靜脈1.心大靜脈 great cardiac vein 起于心尖或前室間溝的下1/3，伴隨前室間支上行， 在左房斜靜脈匯入處移行為冠狀竇。 40心臟的臨床應用解剖7血管41心臟的臨床應用解剖7血管心大靜脈匯入冠狀竇的開口處，約70%的心可有單一的或成對的靜

21、脈瓣；其接受屬支的開口處也有靜脈瓣。 在前室間溝內，心大靜脈接受45支左室前靜脈、12支右室前靜脈和深面的室間隔靜脈；在冠狀溝內接受12支左房前靜脈和12支左緣靜脈。42心臟的臨床應用解剖7血管 由于心大靜脈多斜行進入冠狀溝。所以在心大靜脈、前室間支和左旋支之間， 由動、靜脈圍成一個三角形的區域，稱為心血管三角，其出現率為71%。 冠狀動脈粥樣硬化灶多（72.4%）位于左、右冠狀動脈起始段30mm之內， 故心血管三角是心外科手術的標志性區域。43心臟的臨床應用解剖7血管2.心中靜脈 middle cardiac vein 起于心尖的前面，下行一段后轉入后室間溝，與右冠狀動脈的后室間支伴行。 在

22、房室交點附近注入冠狀竇的末端。 心中靜脈收納左、右心室后壁、室間隔后部、心尖部和部分心室前壁的靜脈血。44心臟的臨床應用解剖7血管3.心小靜脈 small cardiac vein 多數起于心右緣，上行進入右冠狀溝，伴右冠狀動脈向左走行。 多數注入冠狀竇末端（56.3%）或注入心中靜脈（37.6%）， 個別的可直接注入右心房（6.2%）。 心小靜脈收納心右緣和右心室前、后壁的靜脈血。 心小靜脈變異較大，約45%的心小靜脈缺如。45心臟的臨床應用解剖7血管冠狀竇位于心臟隔面左心房和左心室之間的冠狀溝內，由左向右走行，經冠狀竇口入右心房。冠狀竇長約34cm，口徑開始較細，逐漸變粗，冠狀竇壁起始部較薄，其它部分略厚冠狀竇起始段和中段的表面有疏松的結締組織包繞和薄層心房肌覆蓋，心房的舒縮活動可促進或阻止冠狀竇內靜脈血的回流，有類似瓣膜的作用。冠狀竇末段與房間隔融合，不易分離。46心臟的臨床應用解剖7血管冠狀竇口位于下腔靜脈口和右房室口之間，它在心臟后表面