1、PAGE PAGE 13申請編號：魯衛(wèi)職申字 ( ) 第 號申請日期： 年 月 日山東省職業(yè)病危害因素檢測與評價機構(gòu)資質(zhì)申請表 申請機構(gòu)名稱： 青島市XX公司 （公章）填表日期： 2012 年 12 月 19 日 山東省衛(wèi)生廳制 填 表 說 明一、本申請表由申請職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務資質(zhì)的機構(gòu)填寫。二、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。三、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。四、“單位性質(zhì)”一欄填寫國有、集體、個體、中外合資、中外合作、外商獨資。五、凡文字前、后有者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打“”。六、“申請項目” 請在對應項“”。七、本申請表一式二份，報省衛(wèi)生廳一站式

2、服務大廳。八、呈報申請表時，須提交下列材料：1.法人資格證明材料； 2.申請單位簡介（初申請）； 3.專業(yè)技術(shù)人員職稱資格證書、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務人員資格證書（復印件）； 4.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務質(zhì)量管理體系文件； 5.計量認證合格證明及認證項目附錄（復印件）； 6.實驗室有關(guān)資料，包括儀器設備的操作規(guī)程及規(guī)章制度等相關(guān)材料；7.完成的檢測與評價報告兩份（續(xù)展）；8.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務工作總結(jié)報告（續(xù)展）；9.初申請需提供在申請職業(yè)衛(wèi)生服務業(yè)務范圍內(nèi)，能夠證明具有相應業(yè)務能力的材料（包括與有資質(zhì)的單位聯(lián)合開展的報告或模擬報告）；10.職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務機構(gòu)資質(zhì)證書原件（續(xù)展）；11. 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務承

3、諾書。九、申報材料要求：1、申請資料應使用A4規(guī)格紙張打印（中文使用宋體小4號字，英文使用12號字）。2、申報的各項內(nèi)容應完整、清楚，前后一致，不得涂改。 3、申請資料一式三份，其中原件1份，復印件1份，電子版1份；申請資料的復印件應當清楚并與原件完全一致。4、所有申請資料應逐頁加蓋申請單位公章。單位名稱青島市XX公司單位地址青島市市北區(qū)XX路X號單位性質(zhì)有限責任郵政編碼266000E-mailabcd法定代表人XXX職 務XX聯(lián) 系 人XX職 務XX固話及手機05328XXXXXXX13XXXXXXXXX傳 真05328XXXXXXX申請類別初次申請 續(xù)展 證書編號：有 效 期： 年 月 日

4、至 年 月 日申請 項目 請在申請資質(zhì)對應的內(nèi)打： 職業(yè)病危害因素檢測與評價 放射衛(wèi)生防護檢測與評價 申請資料清單（1）法人資格證明材料（復印件）； （2）申請單位簡介（初申請）；（3）專業(yè)技術(shù)人員職稱資格證書、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務人員資格證書（復印件）（4）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務質(zhì)量管理體系文件；（5）計量認證合格證及認證項目附錄（復印件）； （6）實驗室有關(guān)資料； （7）完成的檢測與評價報告兩份（續(xù)展）； （8）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務工作總結(jié)報告（續(xù)展）；（9）初申請需提供在申請職業(yè)衛(wèi)生服務業(yè)務范圍內(nèi)，能夠證明具有相應業(yè)務能力的材料（包括與有資質(zhì)的單位聯(lián)合開展的報告或模擬報告）；（10）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務機

5、構(gòu)資質(zhì)證書原件（續(xù)展）；（11）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務承諾書。 申請理由：本單位因業(yè)務拓展，需申請XXXXXXXX資質(zhì)。申請單位：青島市XX公司法定代表人（簽字）：XXX（公章）年 月 日市級衛(wèi)生行政部門：（公章） 年 月 日檢測與評價機構(gòu)技術(shù)人員名單崗位姓 名職 稱科 室專 業(yè)專業(yè)工作年限證書編號衛(wèi)生評價技術(shù)負責人衛(wèi)生檢測技術(shù)負責人質(zhì)量控制技術(shù)負責人其他技術(shù)人員：省衛(wèi)生廳頒發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務人員資格證書編號 檢測與評價機構(gòu)儀器、設備清單序號儀器設備名稱型號計量鑒定編號生產(chǎn)廠家用途購買時間狀態(tài)注：請依照附表規(guī)定的基本儀器設備配置要求填寫。 職業(yè)病危害因素檢測與評價資質(zhì)儀器設備要求采樣設備： 名 稱

6、 數(shù)量（臺/件）粉塵采樣器（包括防爆） 2空氣采樣器（包括防爆） 2粉塵個體采樣器 10毒物個體采樣器 5各種空氣樣品收集器 20（每種）壓力計 1溫、濕度計 1流量校驗計（中 高流量） 1現(xiàn)場檢測設備：名 稱 數(shù)量（臺/件）風速儀 1WBGT指數(shù)儀 1個體噪聲劑量計 5振動測定儀聲級計 1微波、工頻、高頻、超高頻測試儀 1照度計 1紫外照度測定儀 1三、實驗室檢測設備：名 稱 數(shù)量（臺/件）分析天平(1/1000) 1分析天平(1/10000) 1分析天平(1/100000) 1去濕機 1普通冰箱 2靜態(tài)配氣裝置 樣品消化裝置 1磁力攪拌器 1 超聲波清洗器 1名 稱 數(shù)量（臺/件）恒溫水浴

7、箱 1離心機 1高溫爐 1干燥箱 1白金坩堝 瓷坩堝 10瑪瑙研缽 1生物顯微鏡（含測微尺） 1酸度計 1分光光度計 1原子吸收分光光度計 1原子熒光分光光度計（根據(jù)項目定） 高效液相色譜儀（根據(jù)項目定） 氣相色譜儀 1 放射衛(wèi)生檢測與評價資質(zhì)儀器設備要求項目名稱主要設備名稱放射工作場所防護監(jiān)測X、射線測量儀環(huán)境X、劑量率儀、表面污染監(jiān)測儀中子測量裝置醫(yī)用輻射設備的衛(wèi)生防護診斷X射線機(不包括CT機、DSA)X射線劑量儀數(shù)字式X射線曝光時間測量儀千伏（kVp）測量儀X射線質(zhì)控檢測工具X射線CT機CT劑量儀/專用電離室性能檢測模體頭部劑量模體體部劑量模體X射線數(shù)字減影裝置（DSA）X射線劑量儀數(shù)

8、字式X射線曝光時間測量儀kVp測量儀DSA性能檢測模體X射線質(zhì)控檢測工具放射治療裝置(鈷-60治療機、后裝治療機等，不包括大型醫(yī)用設備)放療劑量儀/電離室標準充水模體熱釋光測量裝置醫(yī)用加速器放療劑量儀/電離室；掃描水箱熱釋光測量裝置；中子測量裝置刀與X刀放療劑量儀；0.03cm3電離室專用模體；低感光度膠片核醫(yī)學設備(SPECT、PET、照相機)SPECT性能測試模體PET性能測試模體活度計非醫(yī)用輻射設備的衛(wèi)生防護檢測（由具備的儀器設備確定檢測范圍）非醫(yī)用加速器(不包括中(高)能加速器)X、劑量率儀熱釋光測量裝置中子測量裝置放射源、含源裝置及射線裝置工業(yè)射線探傷機、核子計、中子發(fā)生器、密封型放

9、射源、非密封型放射源、X射線衍射儀X、劑量率議環(huán)境X、劑量率議中子測量裝置、表面污染監(jiān)測儀放射工作人員個人劑量監(jiān)測X、Y射線個人劑量監(jiān)測（放射工作人員，事故受照或其他受照人員）熱釋光劑量元件熱釋光測讀裝置退火裝置膠片劑量元件膠片元件測讀裝置中子射線個人劑量監(jiān)測（放射工作人員，事故受照或其他受照人員）中子測量用徑跡片蝕刻裝置顯微鏡或其他測讀裝置射線個人劑量監(jiān)測（放射工作人員，事故受照或其他受照人員）射線個人劑量計射線個人劑量測讀裝置人淋巴細胞染色體畸變分析（放射工作人員和其他受檢者）光學顯微鏡培養(yǎng)箱超凈工作臺淋巴細胞微核實驗（放射工作人員和其他受檢者）光學顯微鏡培養(yǎng)箱超凈工作臺環(huán)境與生物樣品的放

10、射性測量環(huán)境樣品（大氣、水、土壤及其他固體，疑被污染的各類場所）空氣取樣裝置低本底、測量儀低本底能譜議能譜議環(huán)境X、劑量率議灰化裝置生物樣品（糧食、蔬菜、水果等食品，動物、人體組織和器官，毛發(fā)等）低本底、測量儀低本底能譜議能譜議環(huán)境X、劑量率議灰化裝置氡（室內(nèi)、外，礦山、水、土壤）固體徑跡探測元件元件測讀裝置氡測量儀核設施與輻照加工裝置、中(高)能加速器等大型設施（帶*號者允許與其他單位共享）X、劑量率儀放療劑量儀能譜儀低本底、測量儀低本底能譜儀*環(huán)境X、劑量率儀低本底液閃測量儀*中子測量儀 職業(yè)病危害因素檢測與評價機構(gòu)檢測項目清單檢測項目檢測項目檢測項目工作場所空氣中粉塵檢測氨(六)苯的氨基

11、及硝基化合物總塵氮氧化合物苯胺呼吸性粉塵甲醛硝基苯纖維計數(shù)性粉塵硫酸二甲酯三硝基甲苯游離二氧化硅含量分析其他：對乙氨苯其他：其他：二、放射衛(wèi)生防護檢測與評價（三）窒息性氣體（一）工作場所防護檢測： 一氧化碳(七)其他化學物質(zhì) 射線檢測硫化氫酚射線檢測氰及腈類化合物(氰化氫)砷化氫、表面污染檢測其他：丙烯酰胺（二）醫(yī)用輻射設備磷化氫（三）非醫(yī)用加速器氟及其化合物（四）含源裝置、射線裝置 （四）有機溶劑四乙基鉛（五）職業(yè)人員個人劑量監(jiān)測二硫化碳有機錫射線苯羰基鎳射線甲苯、二甲苯磷及其化合物（六）環(huán)境與樣品的放射性測量正己烷其他：（七）其他：汽油二氯乙烷四氯化碳(八)農(nóng)藥三、工作場所和送檢樣品中化學物質(zhì)檢測甲醇有機磷農(nóng)藥(一)金屬及類金屬丙酮氨基甲酸酯類農(nóng)藥鉛及其化合物酯類殺蟲