1、腸外營養大慶油田總醫院營養科 常 健 腸外營養（PN） 無法經胃腸道攝取營養或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者，通過腸道外通路（即靜脈途徑）輸注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，提供能量，糾正或預防營養不良，改善營養狀態，并使胃腸道得到充分休息的營養治療方法。 腸外營養的分類 分類腸外營養完全腸外營養（TPN）:病人需要的所有營養物質都由靜脈途徑輸入部分腸外營養（PPN）:部分輸入，其余部分營養物質可能通過經腸途徑（口服或管飼）補充 分類 周圍靜脈營養在病人腸內營養攝入不足情況下應用，病人可以經腸道攝取一定量的營養物質，不足部分由靜脈途徑補充。其優點是對機體全身代謝

2、的影響較小，并發癥也少。置管方式中心靜脈營養(CPN)-周圍靜脈營養(PPN)-多由上腔靜脈穿刺置管多由外周靜脈穿刺置管 腸外營養的選擇 病人選擇一、病人的選擇 對于無法經胃腸道途徑獲得必需營養需要的病人，必需及時采用恰當的腸外營養支持方法，以避免或糾正營養不良，促進疾病康復。 途徑選擇二、腸外營養輸注途徑的選擇靜脈置管途徑中心靜脈置管途徑-導管末端位于中心靜脈通常在上腔靜脈與右心房交匯處周圍靜脈置管途徑-導管位于周圍靜脈通常在前臂 途徑選擇 途徑選擇（一）中心靜脈營養適用于預計腸外營養治療需2周以上的病人 由于選擇管徑較粗、血流較快的上/下腔靜脈做為營養輸注途徑，可用高滲溶液（900mOsm

3、/L）和高濃度營養液經腔靜脈置管輸液不受輸入液體濃度和速度的限制，而且能在24h內持續不斷地輸注液體，能最大限度地依據機體的需要，較大幅度地調整輸液量、液體濃度和輸液速度。 途徑選擇1. 靜脈選擇 多選用上腔靜脈，可穿刺鎖骨下靜脈、鎖骨上靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈，將靜脈導管送入上腔靜脈。或切開這些靜脈的屬支插入導管，一般插入1315cm即達上腔靜脈。當上腔靜脈不能進行時，可采用下腔靜脈。 途徑選擇2. 導管 硅膠管刺激性小、保留時間長，正常維護可用三個月甚至更長時間。必要時，可用X線透視檢查導管位置。 途徑選擇3. 穿刺 患者平臥，雙肩后垂，頭后仰15，使靜脈充盈，頭轉向對側。常規手術消毒鋪無

4、菌巾 鎖骨下靜脈鎖骨上入徑 鎖骨下靜脈鎖骨下入徑 頸內靜脈頸前下方入徑 頸內靜脈頸后方入徑穿刺途徑 途徑選擇4. 導管護理 護理內容：導管進皮處保持干燥，每隔34天更換一次敷料靜脈導管與輸液器接頭應牢固，并用無菌敷料包裹按無菌操作要求，每天更換輸液管防止管道扭曲、導管堵塞、輸液瓶內氣體進入輸液管輸液瓶進氣管的前端應裝有無菌棉過濾裝置，過濾空氣不可經腸外營養管道輸血、抽血必要時用肝素抗凝拔管時應按無菌技術進行操作，并剪下導管尖端做細菌培養。 途徑選擇（二）周圍靜脈營養 周圍靜脈營養療程一般在15天以內，主要是改善病人手術前后的營養狀況，糾正營養不良。所用營養液的滲透壓應小于900mOsm/L（以

5、600mOsm/L以下為宜），以避免對靜脈造成損害。 途徑選擇1. 靜脈選擇 采用淺表靜脈，多為上肢末梢靜脈。2. 導管 應選擇質地較軟、管徑較細的導管。3. 穿刺 可在病房內操作。盡可能采用手背靜脈宜選擇管徑較粗的靜脈選擇靜脈分叉處穿刺不宜選擇緊靠動脈的靜脈插管不要跨關節盡量避免選用下肢靜脈操作時注意事項 途徑選擇 鑒于CPN和PPN的局限性，近年來臨床上開始使用一種新的腸外營養支持途徑，即經周圍靜脈穿刺至中心靜脈導管(PICC)這種方法操作比較簡單，并發癥低，且適用于長期腸外營養。 方法選擇 重力滴注 泵輸注-危重病人腸外營養輸注 方法選擇 在腸外營養早期，營養液的輸注多采用多瓶輸液系統（

6、MB），即使用0.51.0L輸液瓶同時或相繼輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。工作量大、易錯漏、易污染。 現普遍應用 “全合一”（AIO）輸液系統，就是將所有腸外營養成分混合在一個容器中。節省費用、吸收好，減少代謝性并發癥（如高血糖和電解質紊亂）。 方法選擇 腸外營養液一般采用持續輸注，速度不宜過快，否則容易刺激血管內壁，并可能發生代謝紊亂。可由1ml/min開始低濃度、小量、慢速輸注，根據耐受程度逐漸遞增。一般全天營養液在812h內輸完即可。如不耐受，可適當延長或減速。但輸注時間越長、應用時間越長，靜脈的損傷就越大，可能導致或加重相應的并發癥。 方法選擇 改變配方或輸注速度應謹慎.忌突然去除某一

7、成份或使某一成份濃度明顯改變亦或明顯改變滴注速度、更不能突然停止輸注。尤其是應用腸外營養1周以上者.以上操作均可能導致代謝并發癥。整個腸外營養支持過程中，必需讓病人逐漸適應濃度和滲透壓的變化，開始PN時要逐漸遞增，擬停時也要逐漸遞減。 制劑選擇 腸外營養的組成和特殊營養素的攝入必須根據病人代謝狀況和實際需要準確計算給予。 制劑選擇 碳水化合物制劑包括可溶性單糖和由多個單糖組成的大分子可溶性多聚體，主要功能是提供能量。人體對葡萄糖代謝的最大利用率一般約為6mg/kg.min，超量后易引起高血糖和糖尿，長期過量會轉化成脂肪沉積在肝臟等內臟組織。 制劑選擇 葡萄糖是腸外營養主要熱能來源，葡萄糖輸入血

8、液后，很快被代謝供能，同時產生CO2和H2O，剩余的則以糖原形式儲存在肝或肌細胞內。葡萄糖最符合人體生理的需求，能被所有器官利用。人體的大腦每天約需120140g葡萄糖作為能量來源，如不能自外源獲得，機體則可通過糖原分解和糖異生保證能量供應。 制劑選擇 靜脈輸入的脂肪乳及在血液中分解成甘油三酯，再由脂蛋白酶水解成甘油、脂肪酸和其他甘油酯等，供組織吸收利用。同時給予葡萄糖有利于游離脂肪酸氧化，并顯著增加游離脂肪酸的清除速度。 制劑選擇 靜脈輸入脂肪乳劑在血液中清除，并不完全表示為人體所利用，但從輸入脂肪乳劑后氮利用增加、必需脂肪酸缺乏得到糾正和體重增加的情況看，人體確能充分利用輸入的脂肪乳劑。

9、靜脈輸入脂肪乳劑，脂肪可能蓄積于網狀內皮系統，肝和脾內發現有脂肪色素沉著，還可明顯增加血清脂類，但一般不影響肝功、血液凝固及纖溶系統，也不改變血液滲透壓，不影響心肌收縮力。 制劑選擇 向機體內直接輸入蛋白質(全血、白蛋白、血漿)從營養支持的角度講是不可取的。不僅因異體蛋白可致過敏反應，而且這些蛋白質在機體內半衰期一般較長，需經分解成氨基酸后方能被機體利用，在分解過程中需要消耗部分能量，故其利用緩慢且不充分，并可引起病毒行肝炎等并發癥。血液制品只能作為直接補充血液某一成分的不足。只有水解蛋白或復方氨基酸液才能被機體迅速利用，進而合成機體所需的各種蛋白質 制劑選擇 半胱氨酸和牛黃酸在體內由蛋氨酸轉化而來，在器官功能尚未發育完善的兒童不能轉化或轉化很少，因而成為必需氨基酸。維生素在人體代謝和生理功能上占有重要地位。碳水化合物、脂肪和氨基酸三大營養成分的正常代謝、某些生化和生理功能都需要有各種維生素的參與。電解質主要是用于維持血液的酸堿平衡和水鹽平衡，以保持機體有恒定的內環境。主要有鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯。 能量、氮量、液體量選擇 病人腸道耐受性的限制，腸內營養支持時不會出現能量過度的問題。而腸外營養支持不經過胃腸道途徑，因此容易經靜脈途