1、傳出神經系統藥理概論5-1 傳出神經系統的結構與功能根據解剖學特征分類 交感神經 自主神經傳出神經 副交感神經 運動神經 植物神經自中樞發出后，先在神經節內更換神經元，再到達所支配的效應器，因此有節前纖維和節后纖維之分； 運動神經自中樞發出后不更換神經元，直接到達骨骼肌支配其運動。 5-2 傳出神經系統的遞質與受體 一、傳出神經按遞質的分類 膽堿能神經：末梢釋放乙酰膽堿 傳出神經 去甲腎上腺素能神經： 末梢釋放去甲腎上腺素 膽堿能神經包括： 交感和副交感神經節前纖維 副交感神經節后纖維 運動神經 極少數交感神經節后纖維（如支配汗腺及骨骼肌血管的部分神經） 絕大多數交感神經節后纖維屬于去甲腎上腺

2、素能神經。 二、遞質的合成、釋放和消除 1、去甲腎上腺素(noradrenaline, NA) 酪氨酸在酪氨酸羥化酶催化下，生成多巴，再經多巴脫羧酶催化生成多巴胺（DA），然后經多巴胺-羥化酶催化生成NA。 釋放后的NA約3/4被突觸前膜重攝取入神經末梢內，小部分可被單胺氧化酶（MAO）和兒茶酚氧位甲基轉移酶（COMT）所滅活。 2、乙酰膽堿(acetylcholine, Ach) 膽堿和乙酰輔酶A在膽堿乙酰化酶的催化下，生成乙酰膽堿。 釋放后的Ach可迅速被膽堿酯酶(AchE)水解成膽堿和乙酸。 三、傳出神經系統的受體（一）膽堿受體1、M受體（毒蕈堿型受體） M1：交感節后神經和胃壁細胞 M

3、2：心肌、平滑肌 M3：腺體、血管平滑肌 M4、M5：分布尚未明確2、N受體（煙堿型受體） N1受體：神經節 N2受體：骨骼肌（二）腎上腺素受體1-R: 皮膚、粘膜、內臟血管，瞳孔2-R：突觸前膜1-R：心臟2-R：支氣管，冠狀動脈，骨骼肌血管（三）多巴胺受體 D1受體：腎血管平滑肌 D2受體：突觸前膜、平滑肌（四）突觸前膜受體5-3 傳出神經受體的生物效應及機制一、傳出神經的生物效應 M-R：心臟抑制、血管擴張、平滑肌收縮、 瞳孔縮小、腺體分泌 N1-R：神經節興奮 N2-R：骨骼肌收縮 1-R興奮: 皮膚、粘膜、內臟血管（+），瞳孔放 大 2-R興奮：突觸前膜，產生負反饋（抑制NA釋放）

4、1-R興奮：心臟（+）（心率加快、心肌收縮力加強、傳導加速） 2-R興奮：支氣管（-），冠狀動脈（-），骨骼肌血管（-） 二、傳出神經遞質效應的分子機制第一信使（遞質、激素、藥物等）G蛋白第二信使（cAMP、cGMP等）激活相應的蛋白激酶磷酸化相應的蛋白質 產生效應1、與G蛋白偶聯受體基本生物效應第二信使M1受體磷脂酶CIP3、DAGM2、M3受體腺苷酸環化酶cAMP1受體磷脂酶C、D、A2IP3、DAG2受體腺苷酸環化酶cAMP 1、2受體腺苷酸環化酶cAMP 2、含離子通道的受體 N膽堿受體為配體門控通道型受體。Ach與N受體結合后，促使配體門控離子通道開放，細胞外Na+、Ca2+進入細胞

5、內，產生局部除極化，當電位達到一定閾值后，即可打開電壓門控性離子通道，致使大量Na+、Ca2+進入細胞內，形成動作電位。5-4 傳出神經系統藥物的作用方式和分類 一、傳出神經系統藥物作用方式 （一）直接作用于受體 如受體激動劑和受體拮抗劑 （二）影響遞質 1、影響遞質的生物合成：此類藥物較少 2、影響遞質的轉化：如抑制膽堿酯酶 3、影響遞質的轉運和貯存：如麻黃堿 二、傳出神經系統藥物分類（一）擬膽堿藥1、M-R激動藥2、膽堿酯酶抑制藥 （二）抗膽堿藥1、M-R阻斷劑2、N-R阻斷劑3、膽堿酯酶復活藥 （三）擬腎上腺素藥1、受體激動藥2、受體激動藥3、受體激動藥 （四）抗腎上腺素藥1、受體阻斷藥

6、2、受體阻斷藥3、受體阻斷藥 第六章 擬膽堿藥 6-1 膽堿受體激動藥 一、 M、N膽堿受體激動藥 乙酰膽堿(acetylcholine, Ach) 藥理作用 1、M樣作用 2、N樣作用二、M膽堿受體激動藥毛果蕓香堿(pilocarpine, 匹羅卡品) 藥理作用 直接激動M受體，對眼和腺體的作用最為明顯。 1、縮瞳：興奮瞳孔括約肌上的M受體 瞳孔縮小 2、降低眼內壓：興奮瞳孔括約肌上的M受體 縮瞳 虹膜向中心拉緊 虹膜根部變薄 虹膜角間隙擴大 房水易通過 3、調節痙攣： 興奮睫狀肌上的M受體 睫狀肌向瞳孔中心方向收縮 懸韌帶松弛 晶狀體變凸 屈光度 視近物清楚 臨床用途 1、治療青光眼：尤其

7、是閉角型青光眼。局部用藥 2、治療虹膜炎：與擴瞳藥交替使用。局部用藥 3、抗膽堿藥中毒的解救：全身用藥 不良反應及注意事項 滴眼時應壓迫內眥避免藥液流入鼻腔吸收。吸收后不良反應主要表現為M樣作用，可用阿托品對抗。 6-2 膽堿酯酶抑制藥 一、易逆性膽堿酯酶抑制藥 新斯的明(neostigmine) 體內過程 脂溶性小，口服吸收少而不規則，不易通過血腦屏障，也不易通過角膜進入前房，故對眼的作用較弱。 藥理作用 可逆性抑制AchE，使Ach堆積而增強對膽堿受體的激動作用。 1、興奮骨骼肌：此作用最強。其機制為： 抑制AchE。興奮N2-R。促進Ach釋放。 2、興奮平滑肌： 部位：對胃腸和膀胱平滑

8、肌作用較強。 狀態：對處于抑制狀態的平滑肌興奮作用較強。 3、抑制心臟，減慢心率 臨床用途 1、治療重癥肌無力 2、治療手術后腹氣脹和尿潴留 3、治療陣發性室上性心動過速 禁忌證 機械性腸梗阻、尿路梗塞和支氣管哮喘。 毒扁豆堿(physostigmine, 依色林) 本品脂溶性大，口服易吸收，也易通過血腦屏障，全身用藥副作用較多。滴眼后易通過角膜進入前房，對眼的作用明顯。目前臨床上主要局部用于眼科治療青光眼。 二、難逆性膽堿酯酶抑制藥 主要為有機磷酸酯類 （一）常用藥物 樂果、敵百蟲、敵敵畏、內吸磷（1059）、對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、沙林、塔崩 （二）中毒機制 牢固地與膽堿酯

9、酶結合，生成難以水解的磷酰化膽堿酯酶，使ChE失去水解Ach的能力，致Ach在體內蓄積，產生一系列中毒癥狀。 （三）中毒癥狀 1、M樣癥狀：縮瞳、腺體分泌增加、呼吸困難、腹痛、腹瀉、大小便失禁、血管擴張、血壓下降 2、N樣癥狀：心率加快、血壓升高、肌束顫動 3、中樞癥狀：先興奮后抑制 興奮癥狀：失眠、躁動、不安、幻覺、譫妄、驚厥 抑制癥狀：頭暈、乏力、嗜睡、昏迷 輕度中毒者以M樣癥狀為主，中度中毒者可兼有M樣和N樣癥狀，重度中毒者還可出現明顯的中樞癥狀。 （四）解救原則 1、清除毒物 2、對癥治療 3、應用膽堿酯酶復活藥：應及時、足量使用，否則ChE易老化6-3 膽堿酯酶復活劑氯磷定(pral

10、idoxime chloride, PAM-Cl) 1、解救機制 （1）進入體內后與磷酰化膽堿酯酶結合，生成無毒的磷酰化氯解磷定從尿排出，使ChE恢復活性。 （2）與體內游離的有機磷農藥結合，形成磷酰化氯解磷定。2、解救特點（1）可明顯緩解肌束顫動（2）可迅速使ChE恢復活性（3）不能緩解M樣癥狀（4）不能改善中樞癥狀（5）對樂果中毒無效，對內吸磷等效果較好（6）過量也可抑制ChE 氯磷定的特點 溶解度大、溶液穩定、無刺激性、可肌肉注射，使用方便，不良反應少。 碘解磷定的特點 溶解度小、溶液不穩定、刺激性大、不可肌肉注射，只能靜脈注射。思考題 1、敘述傳出神經系統受體的類型、分布及效應。 2、

11、敘述毛果蕓香堿和新斯的明的作用、用途及禁忌癥。 3、雙眼去動眼神經的兔，左眼滴毛果蕓香堿，右眼滴毒扁豆堿，你認為哪只眼的瞳孔會縮小？請說明理由。 4、膽堿酯酶復活藥解救的機制是什麼，哪些癥狀的解除最明顯，對哪些癥狀的解除比較弱？ 第七章 膽堿受體阻斷藥7-1 M膽堿受體阻斷藥一、托品類生物堿 阿托品(atropine) 藥理作用 1、抑制腺體分泌：唾液腺和汗腺較敏感，對胃酸分泌影響較小。 2、擴瞳、升高眼壓和調節麻痹：（注意與匹羅卡品比較） 3、松弛內臟平滑肌：（注意與新斯的明比較） 對胃腸平滑肌和膀胱逼尿肌解痙作用較明顯。 對正常活動的平滑肌影響較小，而對處于痙攣狀態的平滑肌則有明顯的松弛作

12、用。 4、興奮心臟：心率加快，房室傳導加速。 5、擴張血管，改善微循環：該作用與阻斷M受體無關。 6、興奮中樞神經 臨床用途 1、各種內臟絞痛：對胃腸絞痛效果較好；對膽絞痛、腎絞痛療效不佳，常與嗎啡類鎮痛藥合用。 2、麻醉前給藥、嚴重盜汗和流涎癥 3、眼科應用：虹膜睫狀體炎；檢查眼底；驗光：缺點為維持時間長。 4、緩慢型心律失常 5、各種感染中毒性休克 6、有機磷農藥中毒及M受體激動藥中毒的解救解救特點（1）可明顯緩解M樣癥狀（2）可改善中樞癥狀（3）不能緩解肌束顫動癥狀（4）不能使ChE恢復活性（5）有機磷農藥中毒的患者對阿托品的敏感性降低，需達到“阿托品化”不良反應 1、副作用：常見口干、

13、皮膚干燥、便秘、視力模糊、心悸等。 2、毒性反應：過量可致急性中毒，表現為呼吸加深加快、高熱、譫妄、幻覺、驚厥，隨著中毒的加深，中樞由興奮轉入抑制，甚至出現昏迷和呼吸麻痹。中毒時可用毛果蕓香堿和新斯的明解救，但當解救有機磷農藥中毒時用阿托品過量，不可用新斯的明解救。 禁忌證 青光眼、前列腺肥大患者。另外，心率每分鐘高于100次、體溫高于38的患者不宜使用阿托品。東莨菪堿(scopolamine) 中樞作用最強，小劑量即有鎮靜作用抑制腺體分泌和散瞳作用較強還有防暈止吐作用臨床主要用于麻醉前給藥、暈動病、震顫麻痹等。山莨菪堿(anisodamine, 654-2) 本品解除胃腸平滑肌痙攣， 擴張血

14、管，改善微循環的作用相對較強，可代替阿托品用于抗休克。 不易通過血腦屏障，中樞作用較少。 二、阿托品的合成代用品 1、合成擴瞳藥 后馬托品(homatropine) 屬于短效M受體阻斷劑，其擴瞳和調節麻痹作用較阿托品起效快，持續時間短。適用于散瞳檢查眼底和驗光。但因作用較弱，兒童驗光仍需用阿托品。 2、合成解痙藥 丙胺太林(propantheline, 普魯本辛) 本品能選擇性阻斷胃腸平滑肌的M受體，從而發揮解除胃腸痙攣、抑制胃液分泌的作用。臨床上主要用于治療胃腸絞痛和消化性潰瘍。 本品脂溶性低，口服吸收差，不易通過血腦屏障。 7-2 N1膽堿受體阻斷藥神經節阻斷藥7-3 N2膽堿受體阻斷藥骨

15、骼肌松弛藥一、去極化型肌松藥 琥珀膽堿(succinylcholine, 司可林) 本品能與骨骼肌運動終板膜上的N2受體結合，產生與Ach相似但較持久的去極化作用，使終板膜對Ach不敏感，而出現肌松效應。 特點 1、肌松作用出現快、維持時間短，易于控制。 2、用藥后常見短暫的肌束顫動。 用途 靜注適用于各種檢查，如氣管內插管、氣管鏡、食管鏡、胃鏡等。也可作為全麻輔助藥。 注意事項 1、易致高血鉀，燒傷、腦血管意外禁用。 2、眼壓升高，青光眼禁用。 3、過量所致中毒不可用新斯的明解救，因其可迅速被假性膽堿酯酶水解，而新斯的明可抑制假性膽堿酯酶，使司可林濃度增加，反而加強其作用。 二、非去極化型肌

16、松藥 筒箭毒堿(d-tubocurarine) 本品也能與N2受體結合，但不能激動受體，產生競爭性阻斷Ach的去極化作用，使骨骼肌松弛。 特點 1、無肌束震顫 2、一次給藥肌松持續時間長 3、有蓄積作用 4、過量中毒可用新斯的明解救第八章 腎上腺素受體激動藥 8-1 擬交感藥的構效關系及分類 8-2 受體激動藥 一、 1、 2受體激動藥 去甲腎上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE) 體內過程 1、口服易破壞而失效。 2、皮下或肌內注射因局部血管收縮而很少吸收。 3、靜注后可迅速被COMT和MAO所滅活，作用短暫。 4、一般采用靜滴給藥。 5、不易通

17、過血腦屏障。 藥理作用 主要興奮-R，對1-R也有較弱的激動作用。 1、血管：皮膚、粘膜、內臟血管收縮。 2、心臟：可激動1-R而興奮心臟，但作用較弱，在整體情況下可因血壓升高而反射性減慢心率。 3、血壓： 小劑量：收縮壓升高，舒張壓略升，脈壓增大。 大劑量：收縮壓升高，舒張壓明顯升高，脈壓減小。 臨床用途 1、神經源性休克早期和低血壓：現主張與-R阻斷劑酚妥拉明合用。 2、上消化道出血：口服給藥，以發揮局部止血作用。 不良反應 1、局部組織缺血壞死 防治措施： 熱敷 用酚妥拉明或普魯卡因作局部浸潤注射，使血管擴張。 2、急性腎衰：用藥期間尿量至少應保持在25ml/h以上。禁忌證 高血壓、動脈

18、硬化、器質性心臟病、少尿或無尿休克患者。 間羥胺(metaramind, aramine, 阿拉明) 作用：與NA相似，主要興奮-R，尚可通過促進NA能神經末梢釋放NA而發揮間接作用。 特點： 1、作用弱而持久。 2、較少引起急性腎衰。 3、對心率影響不明顯，很少引起心律失常。 4、可以肌肉注射。 二、 1受體激動藥去氧腎上腺素（苯腎上腺素，新福林，phenylephrine, neosynephrine） 1、主要興奮1-R，有擴瞳作用，比阿托品弱。 2、臨床可用于陣發性室上性心動過速。 3、明顯較少腎血流量，不用于抗休克。 8-3 、受體激動藥 腎上腺素(adrenaline, AD) 藥

19、動學 2、首過消除明顯，易被腸粘膜和肝臟的酶所滅活。 3、皮下注射因收縮血管，故吸收緩慢。 4、肌肉注射因擴張骨骼肌血管，故吸收迅速。 5、在體內很快被COMT和MAO所破壞，故維持時間短、常采用靜滴方法以延長作用時間。 1、口服后被堿性腸液破壞，吸收較少。 藥理作用 AD對、受體均有激動作 用 1、心血管系統 （1）興奮心臟：激動1受體，心肌收縮力，心率，傳導。 缺點：提高心肌代謝，耗氧量，且興奮異位節律點，故易引起心律失常。 （2）收縮和舒張血管 1-R興奮：皮膚、粘膜、內臟血管收縮 2-R興奮：骨骼肌血管、冠狀A擴張 （3）升高血壓 收縮壓：因1-R興奮 舒張壓： 小劑量時，2-R興奮-

20、R興奮，舒張壓不變或略下降。 大劑量時，-R興奮占優勢，舒張壓升高。 血壓的雙相反應 靜注較大劑量AD，典型血壓改變呈雙相反應，即給藥后迅速出現明顯的升壓作用，繼而出現較弱的降壓反應，這可能與2-R對低濃度的AD比-R更敏感有關。 AD升壓作用的翻轉 若事先給予-R阻斷藥，再給予原來升壓劑量的AD，由于-R阻斷藥選擇性地阻斷了與血管收縮有關的-R，但不影響與血管舒張有關的-R，所以AD的血管收縮作用被取消，而血管舒張作用得以充分表現出來，從而使AD的升壓作用翻轉為降壓。 2、支氣管平滑肌 興奮2-R，使支氣管平滑肌舒張；穩定肥大細胞膜，抑制過敏物質的釋放； 興奮-R，使粘膜血管收縮，降低毛細血

21、管通透性，緩解支氣管粘膜水腫。 3、影響代謝：促進脂肪和肝糖原分解，血糖升高，提高機體代謝。 臨床用途 1、心臟驟停：可用AD心室內注射，或配合除顫器。 “新三聯針”：腎上腺素、阿托品、利多卡因。 2、過敏性休克：為首選藥 依據 興奮1-R，心肌收縮力增加，心率加快，心輸出量增加，改善心功能。 興奮2-R，使支氣管平滑肌舒張。 興奮2-R，穩定肥大細胞膜，抑制過敏物質的釋放。 興奮-R，使粘膜血管收縮，降低毛細血管通透性，緩解支氣管粘膜水腫。 3、急性支氣管哮喘4、與局麻藥配伍5、局部止血 不良反應 1、副作用：心悸、煩躁、面色蒼白、血壓升高。 2、劑量過大可引起室顫等心律失常。 禁忌癥 高血

22、壓、器質性心臟病、糖尿病和甲亢等。 多巴胺(dopamine, DA) 體內過程 口服無效，不易通過血腦屏障。藥理作用 興奮、和DA-R。 特點 心臟作用溫和，很少引起心律失常。 治療量可明顯舒張腎血管，增加腎血流量。 可促進去甲腎上腺素能神經末梢釋放NA，有快速耐受性。 臨床用途 1、休克：尤其是少尿而血容量已補足的休克。 2、急性腎衰：與利尿藥合用。 注意：大劑量的DA可主要興奮-R而使腎血管收縮，加重腎衰。 麻黃堿(ephedrine) 1、口服可吸收，易通過血腦屏障。 2、既可直接激動、-R，又可促進NA能神經釋放NA，連續用藥可產生快速耐受性。 3、與AD作用相似但較弱，起效慢，作用

23、持久。 4、常用于防止硬膜外麻醉和腰麻所引起的低血壓，也可預防支氣管哮喘。 5、中樞興奮作用明顯，可引起失眠。 8-4 受體激動藥 一、 1、2受體激動藥 異丙腎上腺素(isoprenaline, 喘息定) 藥動學 1、口服易破壞，宜舌下含服。 2、可以肌注、靜注、氣霧吸入給藥。 藥理作用 對1、2-R均有強大的興奮作用。 1、興奮心臟：與AD相比，對異位節律點的興奮作用較弱，雖也能引起心律失常，但較少產生心室顫動。 2、收縮壓升高，舒張壓降低 3、擴張血管：包括骨骼肌血管、冠狀A。 4、擴張支氣管，抑制過敏物質的釋放。 5、影響代謝：游離脂肪酸，血糖。 臨床用途 1、支氣管哮喘 2、房室傳導

24、阻滯 3、心臟驟停 4、休克：主要用于感染中毒性休克。 注意：應先補足血容量。 不良反應 心悸、心律失常等。 禁忌證 冠心病、心肌炎、甲亢等。 二、1受體激動藥多巴酚丁胺(dobutamine) 本品選擇性興奮1-R，心輸出量增加，對心率影響不大。主要用于心肌梗塞伴有心力衰竭的病人。 三、2受體激動藥 思考題 1、比較毛果蕓香堿與阿托品對眼的作用及在眼科方面的應用和禁忌癥。 2、比較新斯的明和阿托品對平滑肌及心臟功能的作用和作用原理之不同，并分析兩藥在這兩個方面的臨床用途上之不同。 3、過敏性休克首選何藥治療？其用藥依據是什么？ 4、何謂腎上腺素升壓作用的翻轉？受體阻斷劑引起的體位性低血壓宜用

25、何藥來升壓？ 第九章 腎上腺素受體阻斷藥 9-1 受體阻斷藥 一、 1、2受體阻斷藥（一）短效受體阻斷藥 酚妥拉明(phentolamine, 立其丁，regitine) 藥理作用 1、血管擴張，血壓下降： 阻斷-R；直接舒張血管平滑肌。 2、興奮心臟：血壓下降 反射性使心率加快 阻斷突觸前膜2-R NA釋放增加 3、其它：擬膽堿和擬組胺樣作用。 臨床用途 1、外周血管痙攣性疾病 2、休克：適用于感染性、出血性及心源性休克。給藥前必須補足血容量。 3、急性心肌梗死和頑固性充血性心力衰竭 4、診斷和治療腎上腺嗜鉻細胞瘤 不良反應 體位性低血壓、心動過速、心律失常及胃腸道反應等。 妥拉蘇林（芐唑啉

26、，tolazoline） 藥理作用與酚妥拉明相似，但對受體阻斷作用較弱，而組胺樣作用和擬膽堿作用較強。 （二） 長效受體阻斷藥 酚芐明(phenoxybenzamine) 本品起效慢，作用強大而持久，即使加入高濃度的腎上腺素受體激動藥也難與之競爭。故又稱非競爭性受體阻斷藥。 二、 1受體阻斷藥 9-2 受體阻斷藥一、常用藥物及分類 1、1、2-R阻斷藥：如普萘洛爾、噻嗎洛爾、吲哚洛爾 （1）無內在活性的1、2-R阻斷藥 如普萘洛爾、噻嗎洛爾 （2）有內在活性的1、2-R阻斷藥 如吲哚洛爾 2、1-R阻斷藥 （1）無內在活性的1-R阻斷藥 如美托洛爾、阿替洛爾 （2）有內在活性的1-R阻斷藥 如

27、醋丁洛爾 3、-R阻斷藥：拉貝洛爾 二、藥理作用 1、-R阻斷作用 （1）抑制心臟，收縮冠脈，減少心、肝、腎血流量。 （2）收縮支氣管平滑肌 （3）抑制腎素分泌 （4）影響代謝：抑制糖原分解及脂肪代謝，對正常人血糖無影響，但可抑制AD引起的高血糖反應 2、內在擬交感活性：即在阻斷受體的同時，還具有較弱的受體激動作用，如吲哚洛爾。這類藥物的受體阻斷作用較弱。 3、膜穩定作用 三、臨床用途： 高血壓、心絞痛、心律失常及甲亢等。 四、不良反應及用藥注意 1、抑制心臟功能 2、外周血管痙攣 3、誘發或加重支氣管哮喘 4、長期用藥突然停藥可產生“反跳現象”，故停藥時應逐漸減量。 五、禁忌證 支氣管哮喘、嚴重房室傳導阻滯、竇性心動過緩、低血壓。 一、局麻藥的藥理作用 （一）局