1、內科學循環系統知識點提要與總結者：（醫學森波波大人）說明：這份資料，是根據本人對內科學知識點的認識和理解的基礎上整理總結得到的，然后一個字一個字碼出來。但由于身處期末，因此內容以提點和啟示作用為主，不全。關鍵還是看。希望大家能細讀內科學這本書，雖然沒有四大名著那么，但是很多細節之處卻也饒有幾分趣味。由于本人水平有限，錯誤，請批評。最后，有可關注公眾號：醫學磨坊。（請注明出處）Part 1 心力衰竭（P162-176）一、總論1、心力衰竭概念你該讀懂心室充盈和（或）射血功能受損：舒張和（或）收縮功能受損，均為心力衰竭。體循環和（或）肺循環淤血：右和（或）衰竭。2、分型你該了解（1）衰、右心衰和全

2、心衰右心衰體循環淤血常見于肺心病（后負荷增加）、先心（房缺）?？蓡为毚嬖凇Ｋシ窝h淤血特點是可繼發右心衰，最終轉變為全心衰。全心衰左右心衰同時存在時或者心肌炎、心肌病患者。（2）急性心衰和慢性心衰急性心衰以衰多見而第二節通篇重點介紹的是慢性心衰，更重要。（3）收縮性和舒張性心衰最重要的分型收縮性心衰：收縮功能心排量下降、循環淤血（心臟排血減少，心臟充盈壓減少）。常合并有舒張功能（舒張后殘余血容量增加，心臟舒張受限）。舒張性心衰：心室主動舒張功能、心肌順應性減退及充盈所致。單純的舒張性心衰常見于：冠心病、高心病心功能不全早期（此時收縮功能尚未減退，但心肌重構室壁增厚，舒張功能受限）、限制性心肌病

3、、肥厚性心肌病。常見于，引起肺循環淤血。（4）心力衰竭的分期與分級一定要重點掌握紐約分級（NYHA）?。ㄔ斠?P163）此外，急性心衰的 Killip 分級也是很重要！（詳見 P174）3、心力衰竭病因（1）性心肌損害：缺血性心肌損害、心肌炎和心肌病、心肌代謝性疾病。（心肌本身的病變）（2）心臟負荷過重壓力負荷（后負荷）過重：“兩高兩狹”，即高血壓、肺動脈高壓，主狹、肺狹。（兩者本質是一樣的，就是心臟泵血需要“更大力”）容量負荷（前負荷）過重：“多漏”。“多”即循環血量增多，見于甲亢、貧血；“漏”包括“不”和“缺”，“不”即各種瓣膜關閉不全；“缺”即房缺、室缺。（“不”和“缺”的本質是一樣的，

4、心臟腔內留得血太多了）4、病理生理機制舒張功能不全（這部分特地拿出來說一下，很多人會疏漏對舒張性心衰的認識）（1）供能不足引起的主動舒張功能：常見于冠心病心肌缺血早期，此時心肌收縮功能尚未受影響，先出現舒張功能。（2）心室順應性減退及充盈：心肌肥厚，見于高血壓引起的心室肌肥厚和肥厚性心肌病。二、慢性心衰1、慢性衰臨床表現與體征臨床表現包括兩大改變四個癥狀改變一：呼吸系統改變（1）不同程度呼吸：勞力性呼吸端坐呼吸夜間陣發性呼吸（心源性哮喘）肺水腫口訣：累了（勞力性呼吸）就坐下來（端坐呼吸）喘口氣（心源性哮喘）喝口水（肺水腫）（2）咳嗽、咳痰、：慢性衰一般咳出的是白色漿液性痰，急性衰發作時變為粉紅

5、色樣痰。改變二：循環灌注不足（3）乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌：組織、灌注不足及心率加快引起。（4）少尿及腎功能損害：腎灌注不足體征：（1）肺部：肺泡液體滲出增加，甚至可出現肺水腫，出現。（2）心臟體征：擴大引起相對性二尖瓣關閉不全引起的反流性雜音肺動脈瓣區第二心音（肺動脈壓力高，肺動脈瓣關閉時有力）舒張期奔馬律（為舒張早期奔馬律，所謂奔馬律，就是第一心音，第二心音加上一個病理性的第三或者第四心音，三者合起來，間隔時間相近，發出的連續三個聲響。一般舒張早期奔馬律是心室順應性下降，心肌張力減低后，血流涌入引起病理性 S3。而舒張晚期奔馬律，則為病理性 S4，多見于阻力負荷過重引起的心室肥

6、厚）2、慢性右心衰體征口訣：上粗下腫中壓痛+心臟體征上粗即頸靜脈充盈，下腫即下肢水腫，中壓痛及肝臟腫大有壓痛。心臟體征即擴大引起的關閉不全引起的反流性雜音。三、心衰的治療1、急性心衰的治療口訣：吸氧喝茶+強心利尿擴靜：，給予靜注，減少躁動，也可舒張；坐：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回心血量；吸氧：即鼻管高流量給氧，增加肺泡內壓；喝茶：即應用氨茶堿，解除支氣管痙攣。強心：用受體，可用小劑量多巴胺利尿：用快速利尿，還可擴擴：首選硝普鈉（可同時擴張動靜脈，效果強），或選硝酸酯類和受體拮抗劑2、治療慢性心力衰竭（千萬注意鑒別是治療收縮性心衰還是舒張性心衰）治療收縮性心衰：口訣：3+X+TWO3

7、代表利尿、強心、擴；X 代表爭對心力衰竭的誘因進行治療； TWO 代表 block （受體阻滯劑）和 ACEI 兩大類藥。應用時需要注意的點：（1）利尿劑的使用原則：有“腫”可用，長期使用；無“腫”小劑量使用；保鉀排鉀聯合使用；腎功能不全時不用（通用的原則，腎臟都報廢了，還怎么利尿？）。此外，臨床中應用利尿劑常因為體液潴留，使用時，要注意保持患者體重的恒定！如果減低過快，會使體液灌注不足，引起低血壓；如果增加了，會加重潴留，心衰不能緩解。（2）ACEI 的使用：療效好于 ARB，書上有說，需要長期維持終生用藥。在高血壓里，也講到，只要不在癥范圍，無論病情，均應長期服藥。但是，要認識到 ACEI

8、 的不良反應，這個很重要：低血壓、腎功能一過性、高血鉀、干咳和性水腫。所以，高血鉀時，禁用 ACEI 需謹記！也不能和醛固酮受體拮抗劑螺內酯聯用，因為這是保鉀利尿劑！當患者無法耐受干咳和性水腫時，可改用 ARB。（3）受體拮抗劑：臨床發現，其可減輕癥狀、改善預后、降低率。因此臨床指南中提出：所有病情穩定并無癥的心功能不全患者，一經均立即以小劑量開始應用，逐漸增加達到最大耐受劑量并長期維持。癥：受體阻滯，無非是支氣管痙攣、心動過緩和傳導阻滯。ACEI 和受體拮抗劑均可延緩疾病進展，因此均需長期服用。（4）正性肌力藥：洋地黃。這么說吧，是我覺得心衰里最難的部分。如果讓我講，可以從天地玄黃，宇宙洪荒

9、開始，講到生二胎為止。那么，在我的內科學里，那個老師有比較詳細的講解，我覺得不錯，大家可以看，我就不加贅述了。一定要好好看，的重點和難點！但說實話，臨這種藥已經不常用了。學，只是為了而學。治療舒張性心衰：千萬別再用強心藥洋地黃了，如果收縮功能正常的話！主要做兩件事：一、減慢心率：好讓心臟舒張期相對延長，改善舒張功能（常用受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑）二、擴或者利尿：減少回血血流（常用硝普鈉和利尿劑）當然，如前所述由于受體阻滯劑和 )+/ 可減緩心室重構，延緩病情，也要同時應用。這些是一般的藥物治療，再加上病因治療就是了。6GXZ 心律失常（6 ）心律失常就是心臟的快跳、慢跳、亂跳或者不跳。常說

10、，會看心電圖的人，一定很厲害。確實，心律失常在心內科的學習內容里算是比較復雜的內容。曾聽過一個附二醫心內老師上的心律失常，各種尖端扭室速，8UT: 等等，各種傻眼。但是在中，一般不會出得這么難。一、正常心電圖自己回去翻書心電圖部分，搞清楚十二個導聯，各種波的含義，正常范圍等。二、心律失常分類（很重要！詳見6 ，先知道分類，才能掌握了各個心律失常的性質和作用） 、沖動形成異常（ ）竇性心律失常（ ）異位心律失常：異位心律失常和主動異位心律失常 、沖動傳導異常（ ）生理性（ ）病理性：心臟傳導阻滯和折返性心律（ ）預計綜合征（指的是心臟電傳導過程中，存在旁路，且是一個“高速公路”，快于正常傳導途徑

11、的速度，使得心室提前激動）三、如何理解心臟傳導？讓我來打個比喻 、心臟的傳導就好像一個國家機構的運行。：。最高機構，什么命令都從那里來。心房內傳導：各部委（衛計委、教育部、住建部 ）。接受的指令，統籌分管范圍內該領域內的事，并將工作計劃下傳到地方。無論怎么樣，它還是在，靠近中。結：。起承上啟下的作用，有問題上報，有任務下發。心室內傳導：各級地方。主要負責所有事物的具體實施。在心臟中，主要負責泵血，最重要的工作！故事開始了！故事一：竇性停搏太累了，休息了，停止辦公幾天。這時候不出現 6 波和 789 波。并且長 66 間期與基本的竇性 66 間期無倍數關系。因為它什么時候休息好了，不確定，隨時都

12、可能重新工作，發出 6 波?？偨Y：竇性停搏以不完全代償性間歇為主故事二：房性期前收縮還沒給指令，各部位坐不住開始工作了，它們發指令給地方。當然，它們發的指令肯定跟的不一樣，紅頭文件那個章是，所以發下去的 6 波和竇性的 6波不一樣，舊版和書里都叫 6波，八版沒這個說法。一般各部位發下去指令下面也都會好好執行，所以一般 789 波形態是正常的。除非有了室內差異性傳導，那就變樣了，那也是心室的事兒了。如果房性期前收縮發生較早，跟件的時間比較接近，那么就容易發現，發現了之后，就要調整自己件的時間，比預期提前了，所以是不完全性代償間歇。如果發生較遲，發現不了，它的節律未被擾亂，那它就照常件，所以是完全

13、性代償間歇。一般吧，英明神武是吧，肯定能發現，所以以不完全性代償間歇為主?？偨Y：房性期前收縮的兩大特點： 、提前出現的異形 6 波，即 6波 、不完全代償性間歇為主故事三：室性期前收縮地方開始“鬧事兒”了。心室不再管、結的事兒了，它要自己單干。單干？那它的 789 波就不那么正統了，也就是它寫的紅頭文件完全變了樣，的。所以789 波是寬大畸形的（時間大于 Y），這也是 789 波異常的唯一表現了。它也沒有上面傳下來的文件：6 波。它地方單干了，離遠啊，不造啊，那么、各部位（和心房）照常上班，照常件，所以是完全代償。（事實上，是因為結的存在，心室的異常電生理無法上傳到心房。但如果是心房的異常電生

14、理，可以上傳到，并影響其節律）總結：室性期前收縮三大特點： 、寬大畸形的 789 波 、無 6 波 、完全代償故事四：室性心動過速室性心動過速，說白了，就是心室肌連續 個或者 個以上的異位心搏，本質和期前收縮一樣，只是更頻繁了。地方單干了，有這么幾種：一、宣布單干，和脫節，那么心房獨立活動和 789 波完全沒關系。當然，有些厲害的，可以影響到去，形成心室逆傳奪獲心房?。ńz逆襲高富帥，勵志?。┒?、心室奪獲：室上性，也就是的太大，還是把心室，也就是地方拿下了。室性融合波：確實拿下了，地方還是，所有，那個文件里，又是體現的意思，又摻雜了地方的意思，兩者融合起來了?？偨Y：以下三大心電圖表現提示室速：

15、、室房分離 、心室奪獲 、室性融合波 、心前區全部導聯 789方向同向性。 、講完了和地方的故事，我再講一個和老師的故事吧傳導阻滯。老師是心房，是心室。是一個小學生，原本好好的，后來慢慢變懶，成了一個不聽話的學生。故事一：一度傳導阻滯老師每次布置作業，都不能按時上交。老師說了每天 點交，他都會先偷懶玩一下，到 點才交，但總算都能完成作業吧！總結：每個心房沖動都能傳導到心室，但 68 間期都超過 Y，導致 68 間期延長。一般不需要治療。故事二：二度型傳導阻滯（文氏阻滯）越來越懶，不能夠當天完成老師完成的作業。第二天還要回頭去補第一天的作業，然后第二天的作業又做不完，所以欠下的債越來越多。知道有

16、一天，發現前一天所有的作業都沒完成，他要花一天的時間補前一天的作業。所以當天老師布置的作業他都沒去做。但隨著壓力越來越大，做作業的速度也會越來越快。總結：最常見的二度阻滯類型。一般是 傳導多見。： 68 間期進行性延長，直至一個 6 波受阻不能下傳心室。相鄰 88 間期進行性縮短，直至一個 6 波不能下傳心室。包含受阻 6 波在內的 88 間期小于正常竇性 66 間期的兩倍。一般不需要治療。故事三：二度傳導阻滯越來越過分，干脆老師每 天或者 天布置的作業，他才完成一次。老師布置作業，他不管， 天或者 天到了，休息好了，就認真地完成當天的作業?？偨Y：68 間期很定不變，789 波正?；蛘邔挻蠡?/p>

17、（室內傳導差異可見）。故事四：三度傳導阻滯徹底成了小，完全不理睬老師，自顧自過日子了。總結：完全，各自獨立。6 波和 789 波無關，68 間期不固定。心房率大于心室率。789 波正?；蛟鰧?。二度傳導阻滯和三度傳導阻滯需要治療：心室率顯著減慢，裝起搏器；阻滯部位在結，用阿托品；其他部位，用異丙腎上腺素。補充：傳導阻滯和后面學習到的傳導阻滯應鑒別這兩種傳導阻滯都分三度，很類似。其中二度的兩個分型名字都一樣，即型（文氏阻滯）和。但是傳導阻滯的型是 66 間期在傳導過程中進行性縮短，而傳導阻滯的型是68 間期在傳導過程中進行性延長！病竇綜合征：很多同學會比較陌生，一句話，生病了，出現了持續而顯著的，

18、小于 次 分。四、房顫與室上速這是中常考的知識點，特地整理列出！房顫： 、三大特征：即“三不”：第一心音強弱不定，脈率心率不一致（脈搏短絀），心律極不規律。看到這三點，即可為房顫！ 、房顫時，心房有效收縮，不會出現第四心音（第四心音是由心房收縮使瓣振動引起）。 、房顫患者心室率變為慢而規則（ 次 分），提示可能出現完全性傳導阻滯。 、房顫治療原則很重要：轉復維持減慢心率抗凝治療 、房顫一定要注意抗凝治療！肌脫落形成的栓子容易脫落，引起腦栓塞！一般用華法凝。抗凝適應癥：踢（:/）中（腦卒中）兩（二狹）壞（體循環栓塞）人（人工瓣膜） 、在電復律治療中，要用到抗凝，其治療有個口訣：前三后四，即治療前

19、三周到治療后四周都要抗凝。室上速： 、陣發性心悸 突發突止 心率絕對規律#陣發性室上速 、心率 次 分。789 波形規則，有逆行 6 波（在、G :=5： 代表利尿、強心、擴； 代表爭對心力衰竭的誘因進行治療； :=5 代表 HRUIQ 和 )+/ 兩大類藥。 前胸部不適，都要想到心梗，特別是老年患者，常規做心電圖非常必要：上 牙痛、咽痛、；下 腹部不適；左右 肩部、胳膊不適；前后 肋部不適。 繼發性高血壓速記：“兩腎原醛嗜鉻瘤”腎、腎實質、性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤；皮質動脈和妊高（皮質醇增多癥、主動脈縮窄、妊娠高血壓病 。通俗易懂型： 冠心病有 條防線，一防發病，二防事件，三防，四防復發，

20、五防心衰及再發心梗，六防心理情緒異常。 衰治療：端坐下垂位，吸氧打，利尿強心擴張劑，氨茶堿靜滴。 教育高血壓患者：少吃一餐飯，不可少吃一次藥 心律失常就是心臟的快跳、慢跳、亂跳或者不跳。 回旋更喜脊柱，前降常心尖；前降有如一把梳子幫你區分回旋（在閱讀冠脈影像和圖片時，無論什么離脊柱近的就是回旋，心尖的常常是前降支，前降支發出數條間隔支 就像一把梳子樣，不僅有助于區分回旋和前降支，還有助于區分前降支和其發出的對角支）。形象貼切型： 形容二尖瓣狹窄時的開瓣音，“彈性好的瓣膜就像趕車的馬鞭” 馬鞭的彈性很好，用力揮出去，然后再使勁回拉時就會出現很大的響聲。 房顫發生機制如同發，一旦“點火”成功，就會“循環”下去。 心衰就好比水澇，肺中發生澇災，就是衰。當澇災發生在除肺的部位就是右心衰。 一度阻滯就像小兩口關系變差，說話間隔變長（6 8 間期延長）；二度就像關系更惡化，一方時而就不回家了（789 脫落）；三度就是離婚了，各過各的（房跳跳室）。 狹窄降前負荷 關閉不全降后負荷%如同一匹載著一車石頭的疲憊的馬，你應該先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴），歇歇以后再給它一鞭（強心），則渡過難關。%而你如果不先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴），而是直接上來就給它幾鞭，馬肯定要被累死的。金玉良言型： 心