1、心律失常分類和概述概述抗心律失常藥物-分類及代表藥竇性心律失常-病竇綜合征房性心律失常-心房顫動交界性心律失常- -陣發性室上速室性心律失常- -室早及室速房室傳導及室內傳導阻滯房室傳導阻滯授課內容傳導系統竇房結 結間束 房室結 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 心律失常頻率異常節律異常起源異常傳導速度激動順序 竇房結心律失常 異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動傳導異常 生理性( 干擾及房室分離)病理性 (傳導阻滯) 房室間傳導途徑異常(預激綜合征)心律失常的分類觸發機制 后電位產生于動作電位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可觸發心律失常心律失常的機制1. 沖動

2、形成異常 自律性增高觸發活動心律失常的產生機制2. 沖動傳導異常：折返病史體檢 ECG Holter 食管心電圖 心內電生理檢查心律失常的診斷抗心律失常藥物分類分為(A、B、C)，類Phase 1快速復極初期：鉀離子外流Phase 0 快速或上升鈉離子內流入進入細胞進行除極Phase 2 平臺期: 持續的鈉離子內流和緩慢鈣離子內流Phase 3 快速復極末期: 鉀離子外流Phase 4 靜息期5 Phases心肌細胞的動作電位IA類 中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導， 延長動作電位時程 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常IB類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導，縮 短

3、動作電位時間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常抗心律失常藥物分類IC類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導，輕 微延長動作電位時程。 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 II類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動作電位上 升速率，抑制4相除極。 代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常 抗心律失常藥物分類III類 延長動作電位時程代表藥：胺碘酮、溴芐銨 用于：室上性、室性心律失常 類：阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。 主要用于：室上性心律失常 抗心律失常藥物分類竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態竇房結綜合征竇

4、性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導聯直立，avR導聯倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率60次/分 竇性心律失常竇性停搏：竇房結停止發放沖動。ECG：長間期內無P波發生，或P波和QRS均不出現，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系。 竇性心律失常竇房阻滯：竇房結沖動傳導至心房時 發生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現一長PP，長PP2個基本PP(II度)莫氏II型

5、 ： 長PP為基本PP間期的整數倍，PR間期固定竇性心律失常心電圖表現：持續而顯著的竇性心動過緩（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者：應用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。 房性心動過速(二) 折返性房性心動過速病因： 常發生在器質性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發和終止心動速治療： 同陣發性室上性心動過速。房性心動過速(三) 紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血

6、性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖 :房性心動過速(三) 紊亂性房性心動過速：心電圖： 3種或以上形態不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規則。治 療：原發病的治療。洋地黃引起者應用鉀鹽。抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮 房性心動過速病 因： 陣發性房撲可發生于無器質性心臟者 持續性房撲見于多種疾病。臨床表現：房撲時心室率不快時可無癥狀 心室率快時可誘發心絞痛、充血性心衰心房撲動心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；心室率不規則或規則，取決于房室傳導比例是否恒

7、定QRS形態正常或畸形（差傳）。 心房撲動治 療： 原發病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉復房撲為竇性心律心房撲動病因： 陣發性：可見于正常人，在運動、手術后。 心肺疾患發生急性缺氧時， 持續性：多見于風心、冠心、高心、甲亢。臨床表現： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關。 心室率慢時，可無癥狀 心室率快時可出現心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環栓塞的危險較高。體檢：第一心音強弱不一； 心律絕對不整； 脈搏短絀。心房顫動心電圖：P波消失，代之以小而不規則的f波；心室率極不規則；QRS波形態正常

8、或畸形（差傳）。 心房顫動治 療：一、急性房顫：處理原發病和誘發因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。明顯血流動力學障礙：同步直流電復律。無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類） 。 心房顫動治 療：二、慢性房顫：陣發性、持續性、永久性。 原 則：復律并防復發、控制心室率、預防栓塞 陣發性Af：同急性房顫 持續性Af：爭取復律(根據Af持續時間、心房大小等)，預防復發 復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af ：控制心室率、預防栓塞心房顫動二、預防栓塞并發癥有栓塞的高危因

9、素(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等) 長期抗凝，口服華法林，INR: 無栓塞的高危因素： 復律時抗凝： 復律前華法令3周，持續至復律后4周。 如需緊急復律，可用肝素抗凝 心房顫動交界性早搏交界性心律非陣發性結性心動過速陣發性室上速房室交界性心律失常交界性早搏 ECG：提早出現的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR）、之中或之后(RP0.5，U波顯著當室早發生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發室速。長短周期之后亦易引發尖端扭轉。 尖端扭轉性室速病 因： 先天性、電解質紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治 療：尋找

10、和消除致QT間期延長的病變，停用有關藥物。 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用IA、IC及III類藥3. 臨時心房或心室起搏4. 先天性長QT間期綜合征，阻滯劑尖端扭轉性室速心室撲動與顫動病 因： 常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規則的顫動波臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心 音消失。治 療： 立即搶救。 心室撲動與顫動程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：竇房傳導阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯心臟傳導阻滯房室傳導阻滯心臟傳導阻滯定義： 房室交界區脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能

11、傳導至心室。阻滯部位：房室結 希氏束 束支 病因：多種臨床表現： I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導阻滯體 檢：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強度經常變動，可聽到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。 房室傳導阻滯 竇性P波規律出現 P-RS 每個竇性P波后均有ORS波 度房室傳導阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導阻滯 竇性P波規律出現 P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏 R-R漸短 長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。 竇性P波規律出現 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正常或延長) 。 II度II型房室傳導阻滯P波與QRS波各自有自身的節律，互不相關 P波頻率快于QRS波頻率；心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。III度型房室傳導阻滯病因治療。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。度型AVB 和度AVB：心室慢者，應給予適當治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應行心臟起搏治療。房室傳導阻滯的治療定義： 指希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。室內三分支：右束支、左前分