1、婦產(chǎn)科學(xué)1異常妊娠2第一節(jié) 自然流產(chǎn)spontaneous abortion23流產(chǎn)定義妊娠28周，胎兒體重1000g而終止者第一節(jié) 自然流產(chǎn)3分類(lèi)早期流產(chǎn)： 12周晚期流產(chǎn)：1228周人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)：80為早期流產(chǎn) 其中2/3為隱性流產(chǎn)（生化妊娠）第一節(jié) 自然流產(chǎn)4病因胎兒因素：染色體異常（最常見(jiàn)） 母體因素： 父親因素環(huán)境因素第一節(jié) 自然流產(chǎn) 全身因素 生殖器官異常 內(nèi)分泌異常 強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣 免疫功能異常56病理第一節(jié) 自然流產(chǎn)孕周8w，胎盤(pán)發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。根據(jù)不同孕周胎盤(pán)發(fā)育情況而不同孕6周示意圖67病理第一節(jié) 自然流產(chǎn)妊娠812w，胎盤(pán)絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻

2、膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意圖78病理第一節(jié) 自然流產(chǎn)妊娠12w后，胎盤(pán)已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤(pán)。妊娠20周示意圖89臨床表現(xiàn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)陰道流血腹痛 根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同、癥狀不同，可分為：早期流產(chǎn)先陰道流血，再腹痛晚期流產(chǎn)先腹痛，再陰道流血910臨床類(lèi)型 第一節(jié) 自然流產(chǎn)先兆流產(chǎn)（threatened abortion）難免流產(chǎn)（inevitable abortion）不全流產(chǎn)（incomplete abortion）完全流產(chǎn)（complete abortion） 特殊類(lèi)型 稽留流產(chǎn)（missed abortion）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent

3、 spontaneous abortion）流產(chǎn)合并感染（septic abortion） 109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:56:04 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的

4、事來(lái)懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/1112臨床發(fā)展過(guò)程第一節(jié) 自然流產(chǎn) 繼續(xù)妊娠 先兆流產(chǎn)

5、完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)12各種類(lèi)型流產(chǎn)的相互鑒別診斷第一節(jié) 自然流產(chǎn) 類(lèi)型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中 多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小不全流產(chǎn)少 多減輕部分排出擴(kuò)張或有物堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少 無(wú)無(wú)全部排出閉正常或略大1314與其他疾病鑒別診斷第一節(jié) 自然流產(chǎn) 異位妊娠 葡萄胎 功能失調(diào)性子宮出血 子宮肌瘤1415特殊臨床類(lèi)型第一節(jié) 自然流產(chǎn) 特殊類(lèi)型臨床表現(xiàn)稽留流產(chǎn) 胚胎（胎兒）死亡，未及時(shí)排出宮腔 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上流產(chǎn)合并感染 流產(chǎn)過(guò)程中造成宮腔感染，嚴(yán)重時(shí)全身感染1516診斷與處理 先兆流產(chǎn)第一節(jié) 自然

6、流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛 婦檢：宮口未開(kāi) 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符 妊娠物存活，未排出處理原則：保胎 臥床休息 禁性生活 黃體酮 小劑量甲狀腺片（甲低者） 1617診斷與處理 難免流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血增多 下腹痛加劇 婦檢：宮口擴(kuò)張，妊娠物堵于宮頸口內(nèi) 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小 流產(chǎn)不可避免處理原則：早期清宮 晚期藥物流產(chǎn)或引產(chǎn) 1718診斷與處理 不全流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物部分排出 大量陰道出血 婦檢：宮口擴(kuò)張，活動(dòng)性出血， 妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi) 子宮小于停經(jīng)周數(shù)處理原則：及時(shí)清宮 1819診斷與處理 完全流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠

7、物全部排出 陰道出血止 腹痛消失 婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理 1920診斷與處理 稽留流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：早孕反應(yīng)或胎動(dòng)消失 腹部不見(jiàn)增大 婦檢：宮口未開(kāi) 無(wú)胎心 子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周清宮 子宮大于12孕周引產(chǎn) 術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙2021診斷與處理 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn) 黃體功能不足 黃體酮、hCG 子宮畸形 手術(shù)糾正 宮頸機(jī)能不全 1418周行宮頸環(huán)扎術(shù) 免疫因素 主動(dòng)免疫治療（LIT治療）診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn) 處理原則：全面檢查流產(chǎn)原因，對(duì)因治療 2122診斷與處理 流產(chǎn)合并感染第

8、一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：流血時(shí)間長(zhǎng) 組織物殘留 婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物處理原則：控制感染 盡快清宮術(shù) 22第二節(jié) 異位妊娠ectoptc pregnancy22324第二節(jié) 異位妊娠正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖24正常胚胎著床動(dòng)畫(huà)異位妊娠動(dòng)畫(huà)第二節(jié) 異位妊娠25異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床 發(fā)病率：約2 95為輸卵管妊娠是常見(jiàn)的急腹癥第二節(jié) 異位妊娠26一、輸卵管妊娠 壺腹部占78% 其次峽部、傘部 間質(zhì)部少見(jiàn)第二節(jié) 異位妊娠27病因 輸卵管炎癥（主要病因） 輸卵管妊娠史或手術(shù)史 輸卵官發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術(shù) 避孕失敗 其他：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內(nèi)膜異位癥一、

9、輸卵管妊娠28病理 1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（812周壺腹部妊娠多見(jiàn) ）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見(jiàn)）3.陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連一、輸卵管妊娠29病理4.繼發(fā)腹腔妊娠一、輸卵管妊娠uterus30子宮的變化：病理一、輸卵管妊娠 增大變軟 內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) Arias-Stella（A-S）反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過(guò)度增 生及分泌反應(yīng) 31其他癥狀： 暈厥、休克、腹部包塊體征： 一般情況 貧血貌、休克征 腹部檢查 壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音 盆腔檢查 宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征） 陰道后穹隆飽滿(mǎn) 子宮漂浮感臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血一、輸卵管妊娠321.血-hCG檢查診

10、斷血-hCG值：異位妊娠宮內(nèi)妊娠2.血清孕酮檢查血孕酮（P）：25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠 1015ng/ml，流產(chǎn)可能 5ng/ml，需排除異位妊娠一、輸卵管妊娠333.B型超聲診斷診斷宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊子宮外卵巢旁見(jiàn)孕囊異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢一、輸卵管妊娠344.陰道后穹隆穿刺診斷 穿刺部位：直腸子宮陷凹 腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色 不凝血（將標(biāo)本靜置10分鐘）一、輸卵管妊娠35診斷5.腹腔鏡檢查 是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 確診同時(shí)行手術(shù)治療 禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克 子宮輸卵管妊娠一、輸卵管妊娠366.子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）診斷 刮出物見(jiàn)絨毛：宮內(nèi)妊娠 刮出物未見(jiàn)絨毛：有助診 斷

11、異位妊娠 一、輸卵管妊娠37與以下疾病鑒別：鑒別診斷 流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一、輸卵管妊娠38鑒別要點(diǎn)鑒別診斷 癥狀： 停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克 體征： 體溫、盆腔檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血WBC、HB、-hCG、B型超聲 陰道后穹隆穿刺一、輸卵管妊娠39治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠40期待治療適應(yīng)證 （1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定 （2）隨診可靠 （3）無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù) （4）血-hCG1000U/L且繼續(xù)下降 （5）輸卵管妊娠包塊直徑3cm或未探及 （6）無(wú)腹腔內(nèi)出血 （7）征得患者及家屬同意 注

12、意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行藥物或手術(shù)一、輸卵管妊娠41治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠42化學(xué)藥物治療藥物治療指征 （1）無(wú)藥物治療的禁忌證 （2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn) （3）輸卵管妊娠包塊直徑4cm （4）血-hCG2000U/L （5）無(wú)明顯內(nèi)出血 一、輸卵管妊娠43化學(xué)藥物治療藥物治療方案（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次 注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)一、輸卵管妊娠44中藥治療活血、化淤、消癥一、輸卵管妊娠45治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠46

13、保守手術(shù)（保留輸卵管）適用于有生育要求婦女方法： 傘部妊娠 壺腹部妊娠 峽部妊娠 注意持續(xù)性異位妊娠切除病變部位斷端吻合切開(kāi)取胚擠出妊娠物一、輸卵管妊娠47根治手術(shù)（切除輸卵管）適應(yīng)證：（1）適用于無(wú)生育要求者 （2）內(nèi)出血并發(fā)休克者 （3）輸卵管間質(zhì)部妊娠者 一、輸卵管妊娠48腹腔鏡手術(shù)（可行保守或根治手術(shù)） 適應(yīng)于生命體征穩(wěn)定的患者 一、輸卵管妊娠49二、其他部位異位妊娠卵巢妊娠：發(fā)病率腹腔妊娠：發(fā)病率約115000 宮頸妊娠：發(fā)病率約118000 二、其他部位異位妊娠50卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 臨床表現(xiàn)類(lèi)似輸卵管妊娠，手術(shù)治療為主二、其他

14、部位異位妊娠51腹腔妊娠（abdominal pregnancy）確診后應(yīng)立即剖腹取胎術(shù)前備血、搶救準(zhǔn)備二、其他部位異位妊娠52宮頸妊娠（cervical pregnancy）確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予MTX治療） 備血、搶救準(zhǔn)備二、其他部位異位妊娠53 第三節(jié) 早 產(chǎn)preterm birth25455定義： 妊娠28周至37周間分娩第三節(jié) 早產(chǎn) 占分娩總數(shù)515 發(fā)病率：5556早產(chǎn)對(duì)新生兒的影響 早產(chǎn)兒體重10002499g 器官發(fā)育不夠健全 孕周越小、體重越輕，預(yù)后越差第三節(jié) 早產(chǎn)早產(chǎn)兒（左）與 足月兒（右）5657分類(lèi)第三節(jié) 早產(chǎn) 自發(fā)性早產(chǎn)：最常見(jiàn)，占45 未足月胎膜早破早產(chǎn) 治療性

15、早產(chǎn)：由于母體或胎兒的健康原因 不允許繼續(xù)妊娠 5758臨床表現(xiàn)第三節(jié) 早產(chǎn)先兆早產(chǎn)：有規(guī)則或不規(guī)則宮縮 宮頸管縮短 早產(chǎn)臨產(chǎn)：規(guī)律宮縮（20min4次，60min8次） 宮頸擴(kuò)張1cm 宮頸展平80 需鑒別：Braxton Hicks 宮縮5859早產(chǎn)預(yù)測(cè)意義第三節(jié) 早產(chǎn)早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法 評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 避免過(guò)度治療 陰道超聲：測(cè)宮頸長(zhǎng)度、形態(tài) 胎兒纖連蛋白（fFN）檢測(cè)59早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)： 宮頸長(zhǎng)度25mm 內(nèi)口漏斗形成漏斗寬漏斗長(zhǎng)宮頸長(zhǎng)度正常宮頸宮頸內(nèi)口漏斗形成早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法陰道超聲檢查第三節(jié) 早產(chǎn)60早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法fFN檢測(cè) 檢測(cè)胎兒纖連蛋白（fFN）早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)：fFN50ng/ml第三節(jié) 早產(chǎn)61

16、早產(chǎn)預(yù)測(cè)方法fFN檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高第三節(jié) 早產(chǎn)6263預(yù)防第三節(jié) 早產(chǎn)1. 預(yù)防泌尿生殖道感染2. 預(yù)防妊娠合并癥及并發(fā)癥3. 明確宮頸機(jī)能不全者：宮頸環(huán)扎術(shù)（1418周）預(yù)防僅針對(duì)單胎，多胎尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)6364預(yù)防第三節(jié) 早產(chǎn)4. 懷疑宮頸機(jī)能不全者： 陰道用黃體酮 宮頸環(huán)扎術(shù) 子宮托擇期宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)6465治 療第三節(jié) 早產(chǎn)治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周65早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理先兆早產(chǎn) 早產(chǎn)臨產(chǎn) 相對(duì)臥床 絕對(duì)臥床 第三節(jié) 早產(chǎn)臥床休息66早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制

17、宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理用藥指征：34周者 用法：地塞米松6mg im Q12h4次第三節(jié) 早產(chǎn)促胎肺成熟67早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理第三節(jié) 早產(chǎn)根據(jù)作用機(jī)理藥物分5類(lèi)68類(lèi) 型代表藥物作用機(jī)理腎上腺素能受體激動(dòng)劑鈣離子拮抗劑鈣通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑催產(chǎn)素拮抗劑利托君硫酸鎂阿托西班 硝苯地平吲哚美辛興奮子宮肌2受體拮抗鈣離子競(jìng)爭(zhēng)催產(chǎn)素受體阻滯鈣通道抑制前列腺素合成各類(lèi)宮縮抑制劑的作用機(jī)理第三節(jié) 早產(chǎn)69早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理第三節(jié) 早產(chǎn)

18、細(xì)菌學(xué)、感染指標(biāo)（）：據(jù)藥敏選用抗生素細(xì)菌學(xué)、感染指標(biāo)（）：無(wú)需使用未足月胎膜早破：預(yù)防性使用抗生素 控制感染70早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理第三節(jié) 早產(chǎn) 宮縮增強(qiáng)，無(wú)法控制時(shí) 有宮內(nèi)感染時(shí) 權(quán)衡利弊，弊大于利時(shí) 孕周34周，停止安胎終止妊娠指征71早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮5.終止妊娠指征6.分娩期處理第三節(jié) 早產(chǎn)大部分可陰道分娩陰道后側(cè)切開(kāi)胎位異常者選擇剖宮產(chǎn) 4.控制感染分娩期處理72第四節(jié) 過(guò)期妊娠postterm pregnancy27374定義 妊娠42周尚未分娩第四節(jié) 過(guò)期妊娠 占分娩總數(shù)315 發(fā)生

19、率74病理1.胎盤(pán) 胎盤(pán)功能正常：稍重 胎盤(pán)功能減退 第四節(jié) 過(guò)期妊娠75病理2. 羊水 量明顯減少 糞染率增加第四節(jié) 過(guò)期妊娠76病理3. 胎兒生長(zhǎng)模式（與胎盤(pán)功能有關(guān)）（2）胎兒過(guò)熟綜合征（小老人）（3）胎兒生長(zhǎng)受限胎盤(pán)功能正常胎盤(pán)功能減退（1）正常生長(zhǎng)或巨大兒第四節(jié) 過(guò)期妊娠77 圍產(chǎn)兒 母體增加手術(shù)產(chǎn)率及母體產(chǎn)傷 胎兒過(guò)熟綜合征 胎兒窘迫、胎糞吸入、新生兒窒息 巨大兒 發(fā)病率及死亡率升高過(guò)期妊娠對(duì)母兒的影響第四節(jié) 過(guò)期妊娠78核實(shí)孕周 按病史：末次月經(jīng)、排卵日期、性交日期 按臨床：早孕反應(yīng)時(shí)間、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間 按檢驗(yàn)：B型超聲測(cè)量，血hCG增高的時(shí)間判斷胎兒安危 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST） B型超聲測(cè)羊水量、臍血流儀查臍動(dòng)脈血流值 羊膜鏡診斷第四節(jié) 過(guò)期妊娠79處 理避免過(guò)期妊娠，妊娠41周終止妊娠第四節(jié) 過(guò)期妊娠80處理（1）胎兒情況良好（2）胎盤(pán)功能低下 胎兒儲(chǔ)備下降分娩方式的選擇引產(chǎn)術(shù)（labor induction）剖宮產(chǎn)第四節(jié) 過(guò)期妊娠81引產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)前先評(píng)估宮頸成熟度（Bishop評(píng)分）Bishop評(píng)分 7分：可直接引產(chǎn) 7分：先促宮頸成熟第四節(jié) 過(guò)期妊娠82促宮頸成熟的方法（2）PGE2陰道制劑（1）宮頸擴(kuò)張球囊 第四節(jié) 過(guò)期妊娠83產(chǎn)程處理 監(jiān)