1、腎小球疾病中南大學湘雅二院腎內科劉 瑞 洪腎小球疾病概述 腎小球疾病是一組有相似的臨床表現，病因、發病機制及病理表現不盡相同，病變侵犯雙腎小球的疾病。分為三大類：原發性、繼發性及遺傳性，原發性占大多數，是引起慢性腎功能衰竭的主要疾病。發病機制一、免疫反響 循環免疫復合物沉積 原位免疫復合物形成二、炎癥反響 炎癥細胞 炎癥介質三、非免疫非炎癥損傷 高壓、高灌注及高濾過三高臨床表現一、蛋白尿 蛋白尿超過150mg/d，尿蛋白定性陽性稱為蛋白尿，超過稱為大量蛋白尿。腎小球濾過膜的構成：血管內皮細胞、基膜、臟層上皮細胞濾過膜屏障：孔徑屏障、電荷屏障臨床表現二、血尿 離心后尿沉渣RBC3個/Hp：即為血

2、尿，1L尿含1ml血可呈肉眼血尿。血尿來源判斷： 尿沉渣相差顯微鏡檢查：變形紅細胞血尿為腎小球源；均一形為非腎小球源。 尿紅細胞容積分布曲線：腎小球源血尿呈不對稱曲線。尿紅細胞容積分布曲線圖上圖 靜脈血RBC形態； 圖a、b 腎小球源性血尿； 圖c 非腎小球源性血尿；圖d 混合性血尿橫坐標為RBC容積m3)，縱坐標為相對細胞數量 均一形正常形態RBC 變形畸形RBC掃描電鏡下見RBC畸形Dysmorphic erythrocytes in the scanning electron microscope三、水腫 當體內潴留5kg可出現皮下凹陷水腫腎性水腫原因：1濾過率下降，回吸收增加2腎素-血

3、管緊張素-醛固酮活性增加3前列腺素(PGI2、PGE2等)產生減少4大量蛋白尿致低蛋白血癥 腎炎性水腫 腎病性水腫 臨床表現臨床表現四、高血壓 腎性高血壓發生機制 水鈉潴留 腎素增加 腎內降壓物質分泌下降 PGI2、PGE2 下降 激肽釋放酶-激肽生成減少五、腎功能損害一、臨床分型 1. 急性腎小球腎炎 (acute glomerulonephritis) 2. 急進性腎小球腎炎 (rapidly progressive glomerulonephritis) 3. 慢性腎小球腎炎 (chronic glomerulonephritis) 4. 隱匿性腎小球腎炎 (latent glomeru

4、lonephritis) 5. 腎病綜合征 (nephrotic syndrome)原發性腎小球疾病的分型原發性腎小球疾病的分型二、病理分型 (一 輕微腎小球病變 (二局灶性節段性病變 (三彌漫性腎小球腎炎 1膜型腎病 (2增殖性腎炎 (3)硬化性腎小球腎炎 四未分類的腎小球腎炎 系膜增生性腎炎 毛細血管內增生性腎炎 系膜毛細血管性腎炎 新月體性腎炎急進性腎炎 Rapidly Progressive Glomerulonephritis 臨床上的急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化，早期出現少尿性腎衰的特征，病理呈新月體腎炎表現的一組疾病。發病機制、病因與病理分三型：I型：抗腎抗體型 II型：免疫復

5、合物型 III型：非體液免疫介導型病因：可能有些與病毒或細菌感染有關病理：50%以上腎小球囊中有大新月體形 成，早期為細胞新月體，后期為纖 維素新月體。臨床表現與實驗室檢查1 . 類似急性腎炎的起病，數周至半年開展 為尿毒癥2 . 以少尿、無尿為特征，常有中度貧血3 . 免疫學檢查正常，影象學檢查雙腎增大診斷與鑒別診斷 診斷： 根據臨床表現，及時進行腎活檢，假設為新月體腎炎，除外繼發性疾病所致，即可診斷。鑒別診斷：一非腎小球疾病少尿性急性腎衰 急性腎小管壞死 急性藥物過敏性間質性腎炎 梗阻性腎病腎后性急性腎衰二其他腎小球疾病急進性腎炎綜合征 肺腎綜合征 狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 原發性腎小球疾病

6、膜增生性腎炎、重度毛細血管內增 生性腎炎治 療一、強化血漿置換療法 每日或隔日1次，每次換2L，一般10次 以上，同時要用強的松及細胞毒藥物 適用于各型急進性腎炎，主要對I型二、甲基強的松龍沖擊與CTX沖擊療法： 適用于II 、III型，對I型無效。注意藥 物的副作用。三、替代治療(透析及腎移植)凡急性腎衰已達透析指征者應及時透析,腎功能已無法逆轉者那么需長期維持透析,腎移植應在病情靜止半年后進行。四、預后早期強化治療預后可顯著改善，影響預后的主要因素有 ： 1、免疫病理類型。 2、強化治療是否及時。 3、老齡患者預后相對較差。治 療慢性腎小球腎炎 chronic glomerulonephr

7、itis 慢性腎炎是病情遷延、病變緩慢進展，最終開展為尿毒癥的一類腎炎 臨床以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能損害為根本表現病因、發病機制與病理 慢性腎炎可由多種病理類型引起，不同的病理類型其病因與發病機制不同。由急性腎炎遷延來的只是少數，多數起病就決定它是屬慢腎炎。 臨床表現與實驗室檢查(1蛋白尿 1-3g/d(2血尿 以增生或局灶硬化者易出現(3水腫 輕中度凹陷水腫，多無體腔積液(4高血壓 腎功能不全時易出現，腎衰者 90%以上有高血壓(5腎功能損害 常伴有貧血診斷與鑒別診斷 尿檢異常、水腫及高血壓病史達一年以上， 無論有無腎功能損害， 排除繼發性及遺傳性腎炎后， 即可診斷。 慢性腎炎主

8、要應與以下疾病鑒別： 一、繼發性腎小球腎炎 二、Alport綜合征 三、其他原發性腎小球疾病 四、原發性高血壓腎損害治 療一、限制蛋白及磷入量 蛋質血癥時，每日每公斤體重 減輕腎小球高壓、高灌注及高濾過狀態二、積極控制高血壓 (1) 低鹽飲食 3g/d (2) 利尿 DHCT 25mg tid (3) 擴血管及鈣阻滯劑 三、 抗血小板藥：阿司匹林 40-80mg/d 雙嘧達莫 300-400mg/d 四、 糖皮質激素和細胞毒藥物。輕度系膜增 生、早期膜性腎病，尿蛋白較多，如無禁忌癥者可試用，無效者逐步撤去。五、 防止腎損害的因素隱匿性腎炎(latent glomerulonephritis)臨

9、床特點 以無病癥性蛋白尿和(或)單純性血尿為主要表現的一組腎小球疾病，病人無水腫、高血壓及腎功能損害。病理改變 主要為三種： 腎小球輕微病變 輕度系膜增生 局灶節段增生免疫病理分為： IgA腎病和非IgA腎病，單純性血尿者多 為IgA腎病隱匿性腎炎治療 無特殊，以保養為主，勿感冒、 勞累、勿用腎毒性藥物預后 大多數能長期保持腎功能正常腎病綜合征 Nephrotic Syndrome腎病綜合癥臨床特點：三高一低 尿蛋白 血漿白蛋白30g/L 高度水腫 血脂升高 其中為必備條件分類 兒童 青少年 中老年原發性 微小 系膜增生 膜性 病變 膜增生 局灶硬化 繼發性 過敏性 LN 糖尿病腎病 紫癜 乙

10、肝性腎炎 淀粉樣變性 先天性NS 過敏性紫癜 骨髓瘤性腎病 乙肝性腎炎 病理類型與臨床表現常見病理類型 微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細血管(膜增生) 性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶性節段性腎小球硬化微小病變型腎病( minimal change nephropathy )臨床特點 1. 好發于兒童，26歲最多見，男多于女。 2. 主要是“三高一低表現，對激素敏感，易復發。病理 光鏡下腎小球結構根本正常，電鏡下見廣泛腎小球上皮細胞足突融合系膜增生性腎小球腎炎mesangial proliferative glomerulonephritis臨床特點在我國發病率高，占原發NS30%西

11、方國家5%好發年少青年，男多于女。僅局部表現為腎綜，多數以慢性腎炎、隱匿性腎炎表現。 4.輕者對激素、細胞毒藥物有效，重者療效差。病理 彌漫性系膜細胞及系膜基質增多。分為輕、中、重度。系膜毛細血管性腎炎膜增生性腎炎 ( mesangial capillary glomerulonephritis )臨床特點1. 好發于青少年，男多于女，多與感染有關。以腎綜表現者占60%，急性腎炎綜合征占2030%有“三高一低表現，常伴有血尿、高血壓、腎功能減退對激素、細胞毒藥物無效，1/5 5年后、1/2 10年后進入腎衰病理 彌漫性系膜細胞及系膜基質增多，腎小球呈分葉狀，毛細血管袢增厚呈“雙軌征。膜性腎病(

12、 membranous nephropathy )臨床特點好發于中老年，80%表現為腎綜，40%有鏡下血尿一般無肉眼血尿。進展緩慢， 510年后開始出現腎損害。易發生血栓栓塞腎靜脈血栓占50%。可自行緩解，未出現“釘突的早期膜性腎病對激素、細胞毒藥物效果好。病理 毛細血管袢彌漫、均勻一致性增厚，上皮下紅色蛋白物質沉積、“釘突形成。局灶性節段性腎小球硬化( focal segmental glomerulosclerosis )臨床特點好發于青少年，男多于女。以腎綜為主要表現，常伴有血尿、高血壓的腎功能減退。常出現近曲小管功能障礙。的輕癥病例對激素、細胞毒藥物有效，其余效果不佳。并 發 癥1.

13、感染 呼吸道、泌尿道、皮膚及腹腔原發性腹膜炎2. 血栓形成3. 急性腎衰4. 蛋白質、脂肪代謝紊亂診 斷1. 根據“三高一低的臨床特點，排除繼發性疾病，即可診斷。2. 病理類型需靠腎活檢確診鑒別診斷過敏性紫癜: 好發于少年兒童，有皮疹、關節痛、腹痛及黑便LN ：好發于青中年女性，有SLE臨床表現，血IgG ，C3 糖尿病腎小球硬化：10年以上糖尿病史腎淀粉樣變性：好發于中老年，有原發和繼發，有心、腎、肝脾、消化道、皮膚及神經的侵犯骨髓瘤性腎病：好發于中老年，男多于女，有骨痛，血漿蛋白電泳出現M帶，本周氏蛋白陽性，骨穿有骨髓瘤細胞治 療一. 一般治療 臥床休息 提倡正常量優質蛋白飲食(1g/kg

14、/d)高熱量，低鹽(3g/d)。二、對癥治療 利尿消腫 1. 以噻嗪類加保鉀利尿劑并用效果好 2. 效果不佳時，改用滲透性利尿劑，并用襻利尿劑 3. 利尿不宜太猛，易致血容量缺乏，形成血栓治 療三. 主要治療-抑制免疫與炎癥糖皮質激素 原那么 (1) 起始量要足 (2) 減撤藥要慢 (3) 維持時間要長2. 細胞毒藥物 (1) CTX (2) 鹽酸氮芥環孢素 能抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞4.麥考酚嗎乙酯 在體內代謝為霉酶，能抑制鳥嚅呤垃苷酸合成，能選擇性抑制T、B淋巴細舵增殖及抗體形成而到達治療目的。5.抗凝治療 白蛋白低于20g/L時，普遍存在高凝狀態 應開始抗凝治療四、 中醫中藥治療 五、 防治并發癥 1、感染 2、血栓及栓塞并發癥 3、急性腎衰 4、蛋白質及脂肪代謝紊亂 六、預后 1、與病理類型相關 2、與臨床因素相關 3、與并發癥密切相關 IgA腎病( IgA nephropathy )一、定義 具有共同免疫病理特征(IgA或IgA為主的免疫球蛋白伴C3顆粒狀沉積于腎小球系膜)的一組疾病。二、病因 1. 感染 2. 機體免疫功能紊亂三、病理光鏡：主要為系膜增生性腎小球腎炎免疫病理檢查：IgA及C3沉積電鏡檢查：塊狀電子致密物IgA腎病四、臨床表現