1、心 功 能 不 全Cardiac insufficiency每年全世界有1000萬人心臟病發(fā)作,死亡人數(shù)約720萬人。2002年中國因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬人，每15秒鐘就有一位中國人因心血管疾病死亡；每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力。 心 血 管 疾 病人 類 “第 一 殺 手”授 課 內(nèi) 容概 述1病因、誘因、分類2機(jī) 體 代 償3發(fā) 病 機(jī) 制4臨 床 表 現(xiàn)5防 治 原 則6心 臟 基 本 的 功 能 是 什 么？心泵功能舒張期充盈收縮期射血心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要心 力 衰 竭 ( heart failure )3.5

2、5.5L充 血 性 心 衰( congestive heart failure, CHF )指心衰呈慢性經(jīng)過時(shí)，最終體內(nèi)血容量增多、靜脈淤血明顯，組織液增多的病理過程。(P202)心 功 能 不 全心功能不全正常 代償期 失代償期 (心力衰竭)病 因心 肌 舒 縮 功 能 障 礙病 因心 臟 負(fù) 荷 過 重病 因 心 肌 舒 縮 功 能 障 礙心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的VitB1缺乏 壓 力 負(fù) 荷(后負(fù)荷) 心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷.負(fù) 荷容 量 負(fù) 荷(前負(fù)荷) 心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷. 心 臟 負(fù) 荷 過 重壓力負(fù)荷過度高血壓;肺A高壓;主A、肺A及

3、其瓣膜狹窄射血阻力容量負(fù)荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動(dòng)力循環(huán) 舒張末期容積 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全回漏二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄（開放不全）肺 動(dòng) 脈 高 壓各種感染心律失常水電酸堿平衡紊亂氣候急劇變化情緒激動(dòng)妊娠、分娩體力負(fù)荷過重過多過快輸液心 力衰 竭凡能引起心肌損害或增加心臟負(fù)荷的因素都可成為心衰的誘因誘 因感 染 發(fā)熱交感興奮血管收縮心臟負(fù)荷 發(fā)熱代謝率心率心肌耗氧量，供氧 內(nèi)毒素?fù)p傷心肌，抑制心肌收縮 呼吸道感染加重右心負(fù)荷，影響心肌供血供氧心 律 失 常快 速緩 慢 房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙；舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧；心率加快，耗氧量增加，加劇

4、缺氧。過多過快輸液血容量增加心臟前負(fù)荷水 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 紊 亂高 鉀 血 癥抑制心肌動(dòng)作電位復(fù)極化期Ca內(nèi)流心肌收縮性心肌傳導(dǎo)性降低水 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 紊 亂酸 中 毒H+競爭抑制Ca與肌鈣蛋白的結(jié)合；抑制Ca內(nèi)流與肌漿網(wǎng)Ca釋放H+抑制肌球蛋白頭部ATP酶活性氧化過程障礙，ATP產(chǎn)生水 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 紊 亂妊 娠 和 分 娩妊娠期血容量增加,稀釋性貧血分娩期,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心率 心肌耗氧量增加 冠脈供血不足,心肌缺氧外周小血管收縮,循環(huán)阻力升高其 他 治 療 措 施 不 當(dāng) 勞 累 緊 張 激 動(dòng)分 類left-sided he

5、art failure肺循環(huán)淤血，心排量降低，呼吸困難，肺水腫，組織灌流不足right-sided heart failure體循環(huán)淤血，臟器功能障礙，頸靜脈怒張，胸腹水whole heart failure右心衰竭全心衰竭左心衰竭發(fā) 病 部 位 發(fā) 生 速 度心 輸 出 量 的 高 低急 性慢 性高心輸出量低心輸出量(acute heart failure)(chronic heart failure)(low-output heart failure)(high-output heart failure)低輸出量型心衰高輸出量型心衰 前高輸出量型心衰正 常心 輸出 量正 常 人CO相對(duì)CO

6、絕對(duì)病 情 嚴(yán) 重 程 度輕 度 心 力 衰 竭 (mild heart failure) 中 度 心 力 衰 竭 (moderate heart failure) 重 度 心 力 衰 竭 (severe heart failure) 心 肌 舒 縮 功 能收 縮 性 衰 竭 (systolic heart failure)舒 張 性 衰 竭 (diastolic heart failure) 分 級(jí)心功能一級(jí)心臟功能處于代償階段，可不出現(xiàn)心衰癥狀心功能二級(jí)輕度心衰重體力活動(dòng)受限心功能三級(jí)中度心衰輕體力活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀心功能四級(jí)重度心衰安靜狀態(tài)也有心衰癥狀心 功 能 不 全 的 代 償A神經(jīng)

7、體液機(jī)制的激活B心 臟 自 身 代 償C心 外 代 償神 經(jīng) 體 液 調(diào) 節(jié) 機(jī) 制 激 活心 輸 出 量Ang腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活兒茶酚胺心肌肥大 心 臟 擴(kuò) 張 心 率 加 快123心 臟 本 身 的 代 償 反 應(yīng)心 力 衰 竭 的 發(fā) 病 機(jī) 制A心肌收縮性減弱B心肌舒張功能障礙C心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性心 肌 收 縮 性 減 弱 相 關(guān) 收 縮 蛋 白 破 壞 能 量 代 謝 障 礙 興 奮 - 收 縮 耦 聯(lián) 障 礙(Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)異常)心 肌 收 縮 相 關(guān) 蛋 白 減 少 心 肌 細(xì) 胞 數(shù) 量 減 少1. 心 肌 細(xì) 胞 壞 死：2. 心 肌 細(xì)

8、胞 凋 亡：自 由 基心 肌 收 縮 相 關(guān) 蛋 白 減 少 心 肌 細(xì) 胞 數(shù) 量 減 少常見的心力衰竭病因心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過重心肌損害代謝異常心肌梗死心肌炎 心肌病心肌纖維化藥物毒性 VitB1缺乏 缺血缺氧 容量負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重 瓣膜關(guān)閉不全 室間隔缺損 甲亢動(dòng)-靜脈瘺 慢性貧血 高血壓 主動(dòng)脈瓣狹窄 肺栓塞 肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓ATP生成血管、線粒體密度心肌過度肥大心 肌 能 量 代 謝 障 礙能 量 生 成 障 礙丙酮酸脫氫酶三羧酸循環(huán) 脂肪酸 丙酮酸 乙酰CoA 葡萄糖VB1 嚴(yán)重缺血缺氧冠心病休克、嚴(yán)重貧血心肌肥大磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，

9、磷酸肌酸激酶活性，儲(chǔ)能的CP 能 量 儲(chǔ) 備 障 礙能 量 利 用 障 礙ATP酶肌球蛋白心肌過度肥大心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙 Ca2+內(nèi)流障礙 肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙 肌漿網(wǎng)攝取、貯存和釋放Ca2+障礙 心肌過度肥大酸中毒：競爭抑制肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合ATPCa2+Ca2+肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)Ca2+：攝取 儲(chǔ)存 釋放障礙過度肥大過度肥大過度肥大過度肥大CaCaCaCaCaCaCaATPCa2+Ca2+肌漿網(wǎng)Ca2+Ca2+NE過度肥大過度肥大過度肥大 胞外Ca2+內(nèi)流障礙過度肥大ATPCa2+Ca2+肌漿網(wǎng)Ca2+Ca2+NE肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙HHHHH代表Ca2+Ca2+Ca2+心

10、肌收縮能力降低收縮相關(guān)蛋白改變能量代謝障礙興奮-收縮耦聯(lián)障礙心肌壞死心肌凋亡能量生成減少能量儲(chǔ)備減少能量利用障礙肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)障礙胞外鈣內(nèi)流障礙肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙心 肌 舒 張 功 能 障 礙ATPCa2+Ca2+肌漿網(wǎng)Ca2+Ca2+NE Ca2+復(fù)位 ATPCa2+心肌舒張復(fù)極化細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流（鈣泵） 肌漿網(wǎng)攝取(回收) Ca2+（鈣泵） 胞漿Ca2+(10-5 10-7 M，舒張閾值) Ca2+與肌鈣蛋白分離肌鈣蛋白、向肌球蛋白恢復(fù)原型 肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離（ATP) 細(xì)肌絲復(fù)位、肌節(jié)伸長 心 肌 舒 張 功 能 障 礙ATP心室收縮功能僵硬度ATP 鈣 離 子 復(fù) 位 延 緩

11、肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 心 室 舒 張 勢 能 減 少 心 室 順 應(yīng) 性大量的出血,引起心包填塞。心室順應(yīng)性心 臟 各 部 分 舒 縮 活 動(dòng) 不 協(xié) 調(diào)肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙橫橋拆除障礙ATP減少 機(jī) 制壓 力 感 受 器容 量 感 受 器化 學(xué) 感 受 器神 經(jīng)體 液心 率心 率 加 快 心輸出量 血壓 壓力感受器心迷走 緊張，心交感緊張 心率 心輸出量 心輸出量 右心房、腔V壓力 容量感受器 交感 N 興奮 心率 心輸出量 心輸出量 缺氧 化學(xué)感受器 呼吸中樞 交感 N 興奮 心率 心輸出量 利在一定范圍內(nèi)，心輸出量 弊心率過快(180次/分)對(duì)機(jī)體不利: 增 加 心 肌

12、耗 氧 量 心 臟 舒 張 期 過 短 冠脈血流過少；心室充盈不足Frank-Starling定律 1.7 2.1 2.2 3.6m 收縮力肌節(jié)初長緊張?jiān)葱詳U(kuò)張肌源性擴(kuò)張 心 肌 緊 張 源 性 擴(kuò) 張遵循Frank- starling定律，心臟作功的增加是通過增加心室腔大小的機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。正常狀態(tài)下肌節(jié)長度2.2 m：粗細(xì)肌絲最佳重疊，有效橫橋數(shù)最多，產(chǎn)生最大收縮力緊 張 源 性 擴(kuò) 張 心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張. 肌 源 性 擴(kuò) 張 心肌拉長不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張.心肌細(xì)胞體積增大，重量增加心 肌 肥 大(myocardial hypertrophy)男: 350g 女:

13、300g離心性肥大向心性肥大在長期壓力負(fù)荷作用下，肌纖維并聯(lián)增生，肌纖維增粗，室壁厚度，心腔無明顯擴(kuò)大。在長期容量負(fù)荷作用下，肌纖維串聯(lián)增生，肌纖維長度，心腔擴(kuò)大。正常壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重向心性肥大離心性肥大心 肌 肥 大離心性心肌肥大正常心臟橫切面向心性心肌肥大原因向心性肥大離心性肥大后負(fù)荷前負(fù)荷肌節(jié)增生形式直徑，并聯(lián)復(fù)制長度，串聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心壁明顯增厚心腔無明顯增大心壁輕度增厚心腔明顯擴(kuò)大室壁厚度/心腔半徑增大 基本正常意義克服增加的后負(fù)荷減輕前負(fù)荷心 肌 肥 大利： 是慢性心功能不全極為重要的代償方式。 心臟總體收縮功能。 心 肌 肥 大弊（500g）：心肌過度肥大，可因心肌的不平

14、衡生長而發(fā)生心力衰竭。心 肌 的 不 平 衡 生 長單位重量心肌交感神經(jīng)分布密度肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足線粒體數(shù)目相對(duì)肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降肌漿網(wǎng)ATP酶活性下降心臟本身的代償反應(yīng) 心輸出量心肌肥大心率心臟擴(kuò)張1802.2500非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化心肌細(xì)胞重塑心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞表型改變心室重塑ATP酶活性重構(gòu)心肌：V1，V3肌球蛋白ATP酶同工酶有三種: V1 (): 活性最高 V2 (): 活性次之 V3 (): 活性最低心 肌 細(xì) 胞 表 型 改 變Myocardial disarray. Different aspects (A-D) with increase

15、d interstitial fibrosis. 非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化心 外 代 償血容量增 加血 流重分布AB組織利用氧能力增強(qiáng)D紅細(xì)胞增 多C血 容 量 增 加鈉 水 潴 留水鈉重吸收交感神經(jīng)興奮RAAS活性增強(qiáng)ADH釋放增多PGE2和心房鈉尿肽減少積極作用心室充盈CO維持動(dòng)脈血壓不利影響心性水腫，心臟負(fù)荷耗氧血 容 量 增 加 意 義: 利:維持血壓，保證重要器官血液供應(yīng)；弊:周圍器官缺血，心臟后負(fù)荷增加。交感興奮代謝產(chǎn)物皮膚內(nèi)臟血管收縮心、腦血管擴(kuò)張 意 義: 血 流 重 分 布 紅 細(xì) 胞 增 多 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng) 細(xì)胞線粒體數(shù)量增多,酶活性增高 肌紅蛋白含量增多利:

16、增加氧的攜帶，改善周圍組織的供氧；弊:增加血黏度，心臟負(fù)荷增大。增加組織對(duì)氧的利用能力，儲(chǔ)存能力。正 常 心 肌 舒 縮 的 分 子 基 礎(chǔ)肌 節(jié)粗肌絲細(xì)肌絲細(xì)肌絲(肌動(dòng)蛋白)粗肌絲(肌球蛋白)具ATP酶活性肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白 肌鈣蛋白收縮蛋白調(diào)節(jié)蛋白 稱為收縮蛋白 稱為調(diào)節(jié)蛋白 肌絲滑行過程條件：收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白、Ca2+、ATP肌 肉 收 縮 模 式肌漿網(wǎng)釋放 Ca2+心 肌 收 縮去極化細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體形成 細(xì)肌絲向肌節(jié)中央滑行，肌節(jié)縮短 向肌球蛋白旋轉(zhuǎn)到肌動(dòng)蛋白溝中肌球蛋白頭部ATP酶激活，水解ATP，釋放能量胞漿Ca2+(10-7 10-

17、5 M，收縮閾值)心肌舒張復(fù)極化細(xì)胞內(nèi)Ca2+外流（鈣泵） 肌漿網(wǎng)攝取(回收)Ca2+（鈣泵） 胞漿Ca2+(10-5 10-7 M，舒張閾值) Ca2+與肌鈣蛋白分離肌鈣蛋白、向肌球蛋白恢復(fù)原型 肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離（ATP) 細(xì)肌絲復(fù)位、肌節(jié)伸長 正常的舒縮活動(dòng)，必須具備三個(gè)條件： Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn) 正常 能量代 謝正常收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白性能正常123常 見 的 心 力 衰 竭 病 因心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過重心肌損害代謝異常心肌梗死心肌炎 心肌病心肌纖維化藥物毒性 VitB1缺乏 缺血缺氧 容量負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重 瓣膜關(guān)閉不全 室間隔缺損 甲亢動(dòng)-靜脈瘺 慢性貧血 高血壓 主動(dòng)脈瓣

18、狹窄 肺栓塞 肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓低輸出量型心衰高輸出量型心衰 前高輸出量型心衰正 常心 輸出 量正 常 人CO相對(duì)CO絕對(duì) 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 嚴(yán)重貧血 維生素B1缺乏病 動(dòng)-靜脈瘺 妊娠高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)左心衰竭右心衰竭心輸出量體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血?腦暈厥腎少尿皮膚蒼白骨骼肌疲乏組織器官缺血缺氧肝腫大，壓痛肝功能惡心、嘔吐食欲不振皮下水腫頸靜脈怒張頸靜脈怒張右心衰竭表現(xiàn)?右心衰竭左心衰竭心輸出量體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血腎少尿皮膚蒼白骨骼肌疲乏?靜脈壓頸靜脈怒張水腫肝功能下降食欲不振腦暈厥組織器官缺血缺氧?右心衰竭左心衰竭心輸出量體循環(huán)淤血腎少尿皮膚蒼白骨骼肌疲乏?靜脈壓頸靜脈怒張水腫肝功能下降食欲不振腦暈厥組織器官缺血缺氧呼吸困難肺水腫肺循環(huán)淤血 定 義：僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后減輕或消失。勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion)回心血量 肺淤血心率 左心室充盈 肺淤血耗氧量 缺氧 刺激呼吸中樞 機(jī) 制：體力活動(dòng)時(shí) 定義：平臥時(shí)加重呼吸困難而被迫采取端坐位或半臥位，以減輕呼吸困難的程度。 端 坐 呼 吸（orthopnea) 機(jī) 制： 端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕 端坐