1、重癥急性胰腺炎診治進展一、發病機制感染或損傷等誘因MPAFPMNS炎性介質補體IL-10ILSTNF內皮細胞SIRSMOFSAP發病機理二、發病過程急性反應期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期2W2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期23M以后全身營養不良,膿腫形成，消化道瘺三、影像學診斷1、CT（spiral CT優選）SAP表現：胰腺體積改變壞死水腫時低、出血高胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網膜囊）胰周改變左腎旁間隙、降結腸、右前腎旁間隙、后腎旁間隙、腎周、脾臟 并發癥表現：假性囊腫46W形成，如6周不吸收引流膿

2、腫胰外表現小網膜囊和左前腎旁間隙積液或壞死滲出物積聚感染性壞死壞死物出現氣泡氣腫性胰腺炎血管門脈或腸系膜血管栓塞假性動脈瘤形成脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸ACT分級Balthager分級A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常C胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結締組織的炎癥改變DA+B+C+胰周一區單發性積液EA+B+C+胰周多區積液A、B組無并發癥，C、D、E級膿腫發生率34.6%，死亡率D級8.3%，E級17.4%，Langhle報道A、B、C全部存活，D、E級死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT四、實驗室檢查1、WBC16109/L2、生化：Ca2+400u/L，AST250u/

3、LGlu11.1mmol/L，Pao2120mg/LLDH270u/L SAP（85%）彈力蛋白酶120g/L五、嚴重度評價為了對急性胰腺炎的嚴重度便于進行比較和描寫，Ranson于1947年提出了多因素評分系統。現將該評分表（表9-1）及其他評分系統（表9-2表9-6）描述如下。表9-1 Ranson評分表入院時：年齡55歲，WBC16000/mm3，血糖10mmol/LLDH350IU/L，SGOT250IU/L48h：HCT下降10%，血鈣2mmol/L,PaO28kPa(60mmHg)堿缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl，體液隔離或喪失6L注：凡符合表中標準的，每項記1分，體液

4、隔離或喪失計算公式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。表9-2 急性胰腺炎的CT嚴重度指數（CTSI）急性胰腺炎分級 A 正常胰腺 B 胰腺腫大 C 胰腺及胰周脂肪炎癥 D 胰周一處積液、蜂窩織炎 E 2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度 無壞死 1/3胰腺壞死 1/2胰腺壞死 1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度表9-3 Balthazar CT分級系統A級胰腺正常B級胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規則，密度不均、胰管擴張、局限性積液）C級除B級病變外，還有胰周脂肪結締組

5、織的炎性改變D級除胰腺病變外，胰腺有單發性積液區E級胰周有2個或多個積液積氣區表9-4 瑞金醫院CT評分標準CT分級胰腺壞死范圍計分胰外侵犯計分積分級1/3計4分2區計2分5級/3計4分3區計3分7101/32/3計8分2區計2分7101/32/3計8分3區計3分1114級全胰腺計12分2區計2分1114級全胰腺計12分3區計3分15注：將胰腺分為12個區，每個區打1分，將胰外侵犯分7個區，每個區打1分。胰外侵犯：每區為1分。共7分。1、小網膜；2、腸系膜血管根部；3、左側結腸后區；4、右側結腸后區；5、左腎區；6、右腎區；7、后腹膜分離表9-5 Binder并發癥評分器官并發癥積分代謝并發癥

6、積分休克4低鈣血癥2全身感染4凝血障礙2肺功能不全3黃疸1腎功能不全3高血糖1腹膜炎3腦病1出血3代謝性酸中毒1腸麻痹1Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21表9-6 APACHE 評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均動脈區(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作

7、用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動脈血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97表9-6 APACHE 評分系統A、生理學變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血細胞比容(%)3045.94649.92029.

8、95059.9206011、白細胞計數(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲40mmHg)，或需要呼吸機支持。腎：長期接受透析。免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Glasgow評分方法：M運動反應（motor response,M):6分按囑咐動作：能根據醫師吩咐而作各種動作。5分定位性運

9、動：刺激病 肢體不同部位，病人能試圖去除刺激。4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易拉直。3分可拉回肢體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回躲避。2分伸直反應：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢有呈屈曲性強直樣，并伴肩內收、內旋和前臂內收。1分不動：對各種刺激無運動反應。V言語反應（verbal response, V):5分定向力好：能理解自己和周圍環境，可辯認人物，時間等。4分言語錯亂：談話中表現有不同程度的定向障礙和錯亂。3分吐字不確切：病人無意識的喊叫或隨便亂說。2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認其說出的語句。1分不說話：不能言語E睜眼反應（eye opening, E)

10、:4分自發性睜眼：有清醒和睡眠規律，自己能隨意睜眼。3分言語引起睜眼：聽到人講話或叫喚時能睜眼。2分疼痛引起睜眼：疼痛刺激時有睜眼和閉眼表示。1分不睜眼：強刺激也無睜眼反應。Glasgow積分=M+V+E六、治療（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結石或腫瘤多見）手術EST+ENBD（或ERBD）無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結石）非手術治療擇期手術（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內環境調理糾正休克補充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等（2）營養治療Total parenteral nutrition TPN（第一步 4872小時內）TPN+(enteral nutrition) EN TEN第二步(尿Amy正常，在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺） 第三步注意點：TPN內脂肪乳：MCT為好，TG1.7mmol/L正常用1.75.1mmol/L慎用 qod5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine, Gln）（3）持續胃腸減壓（4）抑酸（5）抑制