1、電子病歷基礎(chǔ)平臺的構(gòu)建解放軍總醫(yī)院 薛萬國內(nèi)容電子病歷及基礎(chǔ)平臺系統(tǒng)集成方法臨床數(shù)據(jù)中心病歷信息安全一、電子病歷及基礎(chǔ)平臺電子病歷定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。引自衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范電子病歷定義2003年，IOM發(fā)表了“Key Capabilities of an Electronic Health Record”的書信報告，其中對電子健康記錄系統(tǒng)定義如下：有關(guān)個人的電子健康信息的長期記錄，健康信息是指個人健康和接受醫(yī)療的相關(guān)信息授權(quán)用戶且僅

2、為授權(quán)用戶對個體和人群信息以電子形式的即時訪問提供增強患者醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率的知識和決策支持支持醫(yī)療服務(wù)的有效流程電子病歷的內(nèi)涵電子病歷特征全集成全過程全周期智能化多視圖醫(yī)療護理化驗各類檢查手術(shù)麻醉醫(yī)囑下達護士處理藥房調(diào)劑床旁執(zhí)行門診住院查體歷史記錄合理用藥臨床路徑臨床指南臨床決策WEB瀏覽圖形化什么是以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)點：覆蓋醫(yī)療各環(huán)節(jié)的專門系統(tǒng)，滿足各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)需求集成：各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的醫(yī)療信息以病人為中心集成與管理共享：電子病歷能夠能夠被各醫(yī)療環(huán)節(jié)所共享利用：基于電子病歷數(shù)據(jù)，開展面向醫(yī)院管理的各類服務(wù)衛(wèi)生部醫(yī)院信息平臺架構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的構(gòu)成醫(yī)生工作站CPOE 病歷編輯 綜合瀏

3、覽知識庫集成接口電子病歷數(shù)據(jù)存儲安全訪問控制訪問服務(wù)其它應(yīng)用LISPACS超聲心電ICU電子病歷系統(tǒng)及基礎(chǔ)平臺集成CDR安全控制醫(yī)護工作站臨床輔助決策電子病歷共享醫(yī)療質(zhì)量管理其它管理應(yīng)用各類醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷數(shù)據(jù)源電子病歷基礎(chǔ)平臺面向醫(yī)療、管理的服務(wù)訪問服務(wù)二、系統(tǒng)集成方法電子病歷的兩類集成需求數(shù)據(jù)集成：便于集中式展現(xiàn)流程集成：建立電子化工作流程業(yè)務(wù)流程集成例：HIS與PACS集成特征實時性對外部事件感知的動態(tài)性應(yīng)用間的交互性臨床科室機房操作臺設(shè)備閱片/寫報告審核申請反饋圖像報告放射科收費處費用登記臺建立和遵從系統(tǒng)集成規(guī)范（參照IHE規(guī)范）無論采用何種接口技術(shù)，約定集成的規(guī)范是第一位的約定支

4、持的業(yè)務(wù)交互活動約定交互的數(shù)據(jù)內(nèi)容HIS放射登記檢查室診斷報告申請預約預約安排費用患者到檢報告檢查狀態(tài)排隊影像數(shù)據(jù)集成方式中心數(shù)據(jù)庫心電超聲檢驗放射電子病歷應(yīng)用HIS數(shù)據(jù)庫心電超聲檢驗放射電子病歷應(yīng)用HIS數(shù)據(jù)庫心電超聲檢驗放射電子病歷應(yīng)用界面界面界面界面集中式數(shù)據(jù)集成分散式數(shù)據(jù)集成界面集成便于數(shù)據(jù)后期利用集成工作量大數(shù)據(jù)后期利用不便集成工作量適中集成簡單數(shù)據(jù)利用難基于集成平臺的集成多種類型的接口適配器消息的存儲轉(zhuǎn)發(fā)功能可定義的數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換服務(wù)術(shù)語對照服務(wù)可選的數(shù)據(jù)存儲功能轉(zhuǎn)換分發(fā)術(shù)語對照HL7SQLMSGXML適配器系統(tǒng)系統(tǒng)系統(tǒng)系統(tǒng)系統(tǒng)系統(tǒng)系統(tǒng)系統(tǒng)HL7SQLMSGXML適配器集成平臺或集成

5、總線存儲以HIS為中心的集成合理的醫(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)是以HIS為主干，集成各類科室級系統(tǒng)HIS覆蓋了醫(yī)院的主干流程HIS包含了醫(yī)囑處理，是醫(yī)療的源頭HIS適合于緊耦合一體化構(gòu)建，不宜分割集成典型的整體系統(tǒng)呈現(xiàn)星型結(jié)構(gòu)HIS系統(tǒng)多元化接口層LIS病理PACS心電麻醉膳食配液財務(wù)DB三、臨床數(shù)據(jù)中心CDR在電子病歷系統(tǒng)中的地位DocumentationCPOEPharmacyWorkflowCDSSCMVEMPIInterface EngineInterface EngineWeb PortalNHIN/EHRNHIN/EHR Laboratory Radiology PACS Transcript

6、ion Departmental Systems Doc. Imaging Pat. Access Billing/Coding HR Scheduling ERP Resource ManagementCDR 2005 HIMSS Analytics臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）的形成CDR臨床數(shù)據(jù)庫檢驗放射超聲護理病歷醫(yī)囑心電手術(shù)電子病歷的內(nèi)容構(gòu)成CDR的關(guān)鍵需求多種類型數(shù)據(jù)的管理能力文字、影像、PDF、JPG長期數(shù)據(jù)的管理能力歷次門診、住院、查體數(shù)據(jù)，能隨時訪問病歷內(nèi)容與外觀的同時保存能力能夠再現(xiàn)紙質(zhì)病歷的外觀提供信息的訪問服務(wù)支持統(tǒng)一的患者病歷信息瀏覽與醫(yī)生工作站等臨床信息系統(tǒng)的集成支持醫(yī)生工

7、作站調(diào)取既往病歷信息臨床數(shù)據(jù)中心的構(gòu)建建立能夠接納各種數(shù)據(jù)類型、各種數(shù)據(jù)來源、長期穩(wěn)定的醫(yī)療數(shù)據(jù)集成管理體系DBXMLPDFJPEG臨床數(shù)據(jù)中心集成接口各類臨床數(shù)據(jù)源歷史數(shù)據(jù)管理以文檔為基礎(chǔ)，通過歸檔機制將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與結(jié)果數(shù)據(jù)適當分離短期業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)長期文檔庫歸檔機制訪問服務(wù)電子病歷瀏覽CDR在臨床信息系統(tǒng)中的使用兩種方法：分別適合于電子病歷與HIS一體化和獨立建設(shè)醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)歷史文檔庫歸檔CDR一體化設(shè)計醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)歷史文檔庫歸檔CDR獨立建設(shè)后期集成瀏覽服務(wù)四、病歷信息安全關(guān)鍵需求用戶認證采用可靠、便利的手段驗證用戶的合法使用身份用戶授權(quán)更細粒度的病歷內(nèi)容授權(quán)隱私保護保護患者信息不被

8、無關(guān)者訪問修改保護保護病歷內(nèi)容的原始性用戶授權(quán)與隱私保護常規(guī)授權(quán)按規(guī)則授權(quán)：如患者主管醫(yī)師臨時授權(quán)：如檢查科室醫(yī)師特殊情況下授權(quán)無需授權(quán)：患者急救、醫(yī)師值班細粒度授權(quán)把授權(quán)單位細化到一個文檔進修生、實習生的授權(quán)有別于具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護人員授權(quán)信息訪問日志對所有的訪問進行記錄對于非常規(guī)訪問進行提示訪問安全控制層對CDR的全面保護CDR安全控制層訪問服務(wù)用戶認證、權(quán)限校驗訪問日志兩種數(shù)字簽名方案歸檔存儲時實現(xiàn)無紙化存儲的保障手段可使用醫(yī)院證書以醫(yī)療記錄（文檔）為單位，對每份醫(yī)療記錄及整體病歷簽名技術(shù)上比較容易實現(xiàn)歸檔錄入病歷數(shù)據(jù)處理執(zhí)行病歷庫簽名兩種數(shù)字簽名方案（續(xù)）醫(yī)療活動過程中實現(xiàn)無紙化記錄的保

9、障手段每個記錄的環(huán)節(jié)均需要簽名技術(shù)及操作上難度較大錄入病歷數(shù)據(jù)處理執(zhí)行簽名簽名簽名數(shù)字簽名存在的問題電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)用數(shù)字簽名仍存在許多問題病歷內(nèi)容是動態(tài)發(fā)展的，數(shù)字簽名適合于靜態(tài)文檔病歷文檔的形成存在未完成的中間狀態(tài)大量存在數(shù)據(jù)庫形式保存的數(shù)據(jù)并非獨立文檔數(shù)字簽名的代價經(jīng)濟代價基于PKI的數(shù)字證書、時間戳服務(wù)存儲代價大量的簽名信息可能會數(shù)倍于數(shù)據(jù)本身容量性能代價數(shù)字簽名、獲得時間戳服務(wù)將明顯影響系統(tǒng)性能方便性代價增加了簽名操作小結(jié)電子病歷系統(tǒng)是與醫(yī)療相關(guān)的信息系統(tǒng)總和，它既不是一個獨立的產(chǎn)品，也不是各類系統(tǒng)簡單的疊加，需要構(gòu)建電子病歷基礎(chǔ)平臺提供基礎(chǔ)服務(wù)支撐電子病歷的集成存在流程和數(shù)據(jù)兩類集成需求，依托集成平