1、病情觀察方法和危重患者的管理課程內容第一節 病情觀察第二節 危重癥患者的管理第三節 常用急救技術162第一節 病情觀察病情觀察的概念及意義護士應具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內容163一、病情觀察的概念醫務人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程 16 4一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸及時了解治療效果和用藥反應有助于及時發現危重癥患者病情變化的征象等16 5二、護士應具備的條件觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時有一定的醫學知識，嚴謹的工作作風有一絲不茍、高度的責任心有去偽存真、詳細

2、分析、反復驗證的能力166二、護士應具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄16 7三、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺間接觀察法: 交談、查閱、借助儀器四、病情觀察的內容一般情況的觀察發育與體型 發育：年齡與智力、體格成長狀態的關系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養狀態 飲食：食欲、食量、進食后反應、飲食習慣等營養狀態：良好、中等、不良16 9四、病情觀察的內容一般情況的觀察面容與表情：16 10 四、病情觀察的內容一般情況的觀察 4.二尖瓣面容(mitral facies):兩頰及口唇發紺 6.粘液性水腫面容(myxedema faci

3、es)： 面色蒼白，浮腫，臉厚面寬， 目光呆滯, 反應遲鈍，眉毛稀疏16 11四、病情觀察的內容7.滿月臉(moon-shaped face)：面如滿月，皮膚發紅，伴痤瘡8.肢端肥大癥面容(acromegaly facies)：頭顱增大，面長頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 16 12四、病情觀察的內容一般情況的觀察體位：身體在休息時所處的狀態自主體位、被動體位、強迫體位 姿勢與步態 四、病情觀察的內容一般情況的觀察皮膚與黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻 塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發了

4、 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。 生命體征TPRBP體溫低于35或突然升高達40以上，提示病情嚴重脈搏60次/min 或140次/min 出現間歇脈、脈搏短絀等，均說明病情有變化。出現點頭樣呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min，都是病情嚴重的征象。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。舒張壓持續95mmHg 以上或收縮壓持續90mmHg 以下或血壓時高時低,都是不正常現象。四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容意識狀態的觀察16 16正常人意識是大腦功能活動的綜合表現。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。 意識障 礙 個體對外界環

5、境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。 表現為對自身及外界環境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙的程度嗜睡意識模糊昏睡昏迷 四、病情觀察的內容-瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大 四、病情觀察的內容-瞳孔 瞳孔變化是許多顱內疾病、 藥物中毒等病情變化的一個重 要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應與對稱性正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm 5mm。 正常瞳孔雙側瞳孔散大 雙側瞳孔縮小 兩側瞳孔大小不等 瞳孔對光反應消失 異常瞳孔的變化 瞳孔直徑 5mm稱瞳孔散大 常見于顱內壓增高顱腦損傷 顛

6、茄類藥物中毒 及瀕死狀態 瞳孔直徑 100次/min以上，按壓與放松時間之比為1216 54一、心肺復蘇打開氣道：清除口腔、氣道內分泌物或異物，有義齒者應取下打開氣道方法：仰頭提頦法：頭頸部損傷病人禁用仰頭抬頸法：解除舌后墜效果最佳雙下頜上提法：用于疑有頸部損傷的病人16 55一、心肺復蘇人工呼吸：口對口人工呼吸法:首選方法操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭后仰捏住患者鼻孔深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴張吹氣畢，松開捏鼻孔手注意觀察胸部復原情況頻率：810 次/min；按壓與通氣比率為30:2吹氣量：每次呼吸約500600ml16 56一、心肺復蘇人工呼吸：口對

7、鼻人工呼吸法：對象：用于口腔嚴重損傷或牙關緊閉患者操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對口鼻人工呼吸法：對象：適用于嬰幼兒操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣， 20次/min16 57一、心肺復蘇【注意事項】患者仰臥，爭分奪秒就地搶救，避免因搬動延誤時機 按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折 清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢 人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童和嬰兒 15:2，新生兒3:116 58一、心肺復蘇評價標準無并發癥發生按壓時能摸到大動脈搏動，收縮壓60mmHg面色、口唇、甲床及皮膚等色澤轉紅散大的瞳

8、孔縮小有呼吸改善或出現自主呼吸意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現反射或掙扎有尿心電圖波型改善 16 59BLS有效指征二、氧氣吸入法詳見第八章16 60三、吸痰法詳見第八章16 61四、洗胃法概念洗胃（gastric lavage） 是將胃管插入患者胃內，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。16 62四、洗胃法【目的】解毒 減輕胃黏膜水腫 某些手術或檢查前的準備16 63四、洗胃法【操作前準備】評估患者患者準備 護士準備用物準備：按醫囑根據毒物性質準備洗胃溶液,約1000020000ml，溫度2538環境準備 16 64四、洗胃法16 65常用洗胃溶液

9、四、洗胃法【常用洗胃方法】口服催吐法 電動吸引器洗胃全自動洗胃機洗16 66口服催吐法用物準備： 治療盤：量杯、水溫計、壓舌板、彎盤、塑料圍裙或橡膠單。 水桶2只 洗胃溶液操作流程：核對解釋取坐位反復灌洗整理記錄病人自飲洗胃液后引吐飲液量300-500ml/次洗胃液澄清為止灌洗液名稱、液量洗出液顏色、性質、液量、氣味病人一般情況 四、洗胃法電動吸引器洗胃法【操作步驟】接通電源，檢查吸引器功能， 安裝灌洗裝置插好洗胃管后，開動吸引器，負壓宜保持在左右，吸出胃內容物關閉吸引器，灌注洗胃液300500ml后；再開動吸引器吸出灌入的液體反復灌洗，直至洗出液澄清無味為止16 68四、洗胃法全自動洗胃機洗

10、胃法【操作步驟】通電，檢查機器功能完好，并連接各種管道插洗胃管，連接洗胃管按“手吸”鍵，吸出胃內容物；再按“自動”鍵，機器即開始對胃進行自動沖洗，直至洗出液澄清無味為止16 69四、洗胃法【注意事項】注意了解患者中毒情況準確掌握洗胃禁忌證和適應證 適應證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等禁忌證：強腐蝕性毒物（如強酸、強堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等16 70四、洗胃法【注意事項】急性中毒患者，應緊急采用“口服催吐法”，必要時進行洗胃，以減少中毒物的吸收。當中毒物質不明時，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水。待毒物

11、性質明確后，再采用對抗劑洗胃。16 71四、洗胃法【注意事項】洗胃過程中應隨時觀察患者的面色、生命體征、意識等；警惕洗胃并發癥的發生注意患者的心理狀態、合作程度及對康復的信心洗胃后注意患者胃內毒物清除狀況，中毒癥狀有無得到緩解或控制16 72五、人工呼吸器概念人工呼吸器（the use of artificial respirator）是進行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機械裝置產生通氣，對無呼吸患者進行強迫通氣，對通氣障礙的患者進行輔助呼吸。16 73五、人工呼吸器【目的】維持和增加機體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥16 74五、人工呼吸器【操作前準備】評估患者患者準備護士準備用物準備

12、環境準備 16 75用物準備簡易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管組成人工呼吸機 分定壓型、定容型、混合型等。必要時準備氧氣裝置： 16 76五、人工呼吸器【操作步驟】攜用物至床旁，核對患者床號、姓名使用輔助呼吸裝置簡易呼吸器：患者取適當體位搶救者站于患者頭頂處，患者頭后仰，托起下頜扣緊面罩，面罩緊扣口、鼻部擠壓呼吸囊：一次擠壓可有500ml左右的空氣進入肺內，頻率1620次/min16 77簡易呼吸器的使用核對解釋輔助呼吸托起病人下頜扣緊面罩，擠壓呼吸囊頻率16-20 次/分擠壓空氣500-1000ml/次若有自主呼吸，與之同步觀察擠壓呼吸囊，胸廓抬起1cm，通氣效果良好清理呼吸道人工呼吸機的使用備齊用物調試呼吸機連接電、