1、-1-n特殊誘發(fā)因素：特殊誘發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)、藥物、運(yùn)動(dòng)、藥物、吸煙、職業(yè)等吸煙、職業(yè)等n特殊發(fā)作形式：特殊發(fā)作形式：咳嗽性咳嗽性(CVA)等等n特殊治療：難治性等特殊治療：難治性等n特殊生理?xiàng)l件：妊娠、老年等特殊生理?xiàng)l件：妊娠、老年等n特殊伴發(fā)病：特殊伴發(fā)病：鼻炎鼻炎、胃食道返流、糖尿病、心臟疾病等、胃食道返流、糖尿病、心臟疾病等-2-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 (CVA)哮喘合并過(guò)敏性鼻炎哮喘合并過(guò)敏性鼻炎運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘 (EIA)-3-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 (CVA)哮喘合并過(guò)敏性鼻炎哮喘合并過(guò)敏性鼻炎運(yùn)

2、動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘 (EIA)-4-Slide51.練睿練睿,等等. 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):218-20.2.Wei W, et al. Respiration. 2009;77:259-64.3.劉國(guó)梁、林江濤等劉國(guó)梁、林江濤等.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-5. 咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以是以慢性咳嗽慢性咳嗽為主要或?yàn)橹饕蛭ㄒ慌R床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘1 CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國(guó)慢性咳嗽患者中約占是慢性咳嗽的主

3、要病因之一，在我國(guó)慢性咳嗽患者中約占1/3 2,3* 數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)上海同濟(jì)醫(yī)院呼吸科為期1.5年針對(duì)2989例患者的調(diào)查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持續(xù)8周并納入分析。依據(jù)年齡將患者分為2組：年齡60歲為老年組(n=104)，其余為非老年組(n=183)。慢性咳嗽病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自ACCP等指南，并根據(jù)診斷流程逐步評(píng)估。其目的是調(diào)查老年人慢性咳嗽的病因分布并與非老年人作比較。 數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)2005-2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對(duì)門診或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的調(diào)查研究，目的是進(jìn)一步明確慢性咳嗽病因構(gòu)成及臨床特征，為經(jīng)驗(yàn)性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。研究遵循我國(guó)的慢性咳嗽病因診斷流

4、程，在詢問(wèn)病史和查體的基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能測(cè)定和支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、X線或CT等檢查，根據(jù)榆查結(jié)果和治療后反應(yīng)，最后確立病因診斷。慢性咳嗽患者中CVA比例2*360歲 41.5%60歲 34.6%(P=0.37)-5-定義：定義：nCVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n刺激性干咳，較劇烈刺激性干咳，較劇烈n夜間咳嗽為夜間咳嗽為主主n感冒感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重冷空氣、灰塵、油

5、煙等容易誘發(fā)或加重-6-2009 我國(guó)咳嗽的診斷與治療指南，我國(guó)咳嗽的診斷與治療指南，CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2： 慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽； 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； 支氣管舒張劑治療有效。支氣管舒張劑治療有效。2006 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南中指出咳嗽指南中指出1： 對(duì)懷疑對(duì)懷疑CVA的患者，可應(yīng)用乙酰甲膽堿吸入激發(fā)的患者，可應(yīng)用乙酰甲膽堿吸入激發(fā)(MIC)試驗(yàn)；試驗(yàn)； 只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽緩解才

6、可確診；只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽緩解才可確診； 激素治療有效者不能排除變異性咳嗽或嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管激素治療有效者不能排除變異性咳嗽或嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎；炎； 若無(wú)法確診可行經(jīng)驗(yàn)性治療。若無(wú)法確診可行經(jīng)驗(yàn)性治療。1. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-9S.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的診斷與治療指南(2009 版版). 中華

7、結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.我國(guó)指南我國(guó)指南4和和ACCP指南指南5，均強(qiáng)調(diào)，均強(qiáng)調(diào)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)的關(guān)鍵指標(biāo)2006美國(guó)美國(guó)2009中國(guó)中國(guó)-7-n UACS/PNDS（上氣道咳嗽綜合征（上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征）鼻后滴流綜合征）n EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）n GERC（胃食管反流性咳嗽）（胃食管反流性咳嗽）n AC（變應(yīng)性咳嗽）（變應(yīng)性咳嗽）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的診斷與治療指南(2009 版版)-8-治療原則：

8、治療原則：nCVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。治療原則與支氣管哮喘治療相同。n大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加 2受體激動(dòng)劑即可，受體激動(dòng)劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周周。n部分病人需長(zhǎng)期治療。部分病人需長(zhǎng)期治療。預(yù)后轉(zhuǎn)歸：預(yù)后轉(zhuǎn)歸：nCVA如不積極控制治療，數(shù)月或數(shù)年后，可表現(xiàn)為典型如不積極控制治療，數(shù)月或數(shù)年后，可表現(xiàn)為典型的哮喘癥狀，慢性咳嗽癥狀隨病情的遷延，也會(huì)出現(xiàn)典的哮喘癥狀，慢性咳嗽癥狀隨病情的遷延，也會(huì)出現(xiàn)典型的支氣管哮喘癥狀與體征。型的支氣管哮喘癥狀與體征。-9-我國(guó)我國(guó)2008

9、年支氣管哮喘防治指南推薦的年支氣管哮喘防治指南推薦的CVA常用控制藥物常用控制藥物n吸入激素吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等n2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑：常用的常用的SABA藥物：沙丁胺醇、特布他林藥物：沙丁胺醇、特布他林吸入型吸入型LABA：沙美特羅、福莫特羅：沙美特羅、福莫特羅n白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑(LTRA)：孟魯司特孟魯司特n茶堿茶堿氨茶堿、控氨茶堿、控(緩緩)釋型茶堿釋型茶堿中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義診斷、治療和管理方案

10、支氣管哮喘的定義診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85.-10-Slide11我國(guó)咳嗽的診斷與治療指南我國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2009版版)4：nCVA治療原則與支氣管哮喘治療相同治療原則與支氣管哮喘治療相同n有報(bào)道有報(bào)道LTRA治療治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少有效，但觀察例數(shù)較少2006美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南咳嗽指南1：n推薦推薦初始治療初始治療應(yīng)該給予標(biāo)應(yīng)該給予標(biāo)準(zhǔn)平喘方案；準(zhǔn)平喘方案；LTRA治療治療CVA療效明顯，經(jīng)療效明顯，經(jīng)LRTA治療可更為有效地調(diào)節(jié)氣治療可更為有效地調(diào)節(jié)氣道上皮咳嗽感受器的炎癥

11、道上皮咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；環(huán)境；n對(duì)于對(duì)于ICS與支氣管舒張劑與支氣管舒張劑療效不佳的療效不佳的難治性患者難治性患者，排除患者依從性不佳或其排除患者依從性不佳或其它原因后，建議在使用全它原因后，建議在使用全身激素前先考慮加用身激素前先考慮加用LTRA。2006美國(guó)美國(guó)2006英國(guó)英國(guó)2006英國(guó)咳嗽指南英國(guó)咳嗽指南2：n已有報(bào)道證實(shí)已有報(bào)道證實(shí)LTRA用于用于治療治療CVA可緩解咳嗽可緩解咳嗽n推薦在第推薦在第3階段，證據(jù)支階段，證據(jù)支持應(yīng)用持應(yīng)用LTRA的方案的方案1. Dicpinigaitis PV. Chest. 2006;129:75S-79S. 2. Morice AH, et

12、al. Thorax. 2006;61(suppl 1):i1-24.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85. 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的診斷與治療指南(2009 版版). 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.2008中國(guó)中國(guó)2009中國(guó)中國(guó)我國(guó)我國(guó)2008年支氣管哮喘防治指南年支氣管哮喘防治指南3：n常用控制藥物包括常用控制藥物包括LTRA；n除除ICS外，外，LTRA是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮是唯一可

13、單獨(dú)應(yīng)用的哮喘長(zhǎng)期控制藥，可作為輕度的替代治療喘長(zhǎng)期控制藥，可作為輕度的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥-11-Jung J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2, Suppl. 1): S93.韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)40例例5歲以下歲以下CVA患者為期患者為期4周的療效評(píng)估研究顯示：周的療效評(píng)估研究顯示：短效短效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑間斷吸入間斷吸入孟魯司特鈉孟魯司特鈉4mg，治療，治療4周周霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德500g bid，治療，治療4周周評(píng)估患者夜間咳嗽和睡眠障礙的改善情況評(píng)估患者夜間咳嗽和睡眠

14、障礙的改善情況 3組間年齡、性別、總組間年齡、性別、總IgE、總嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、咳嗽持續(xù)時(shí)間無(wú)顯著差異、總嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、咳嗽持續(xù)時(shí)間無(wú)顯著差異N = 15N = 11Group AcontrolN = 1440例例5歲以下歲以下CVA患者患者Group B 治療后，布地奈德組和治療后，布地奈德組和孟魯司特鈉組孟魯司特鈉組的夜間咳嗽和睡眠情況有顯著改善（的夜間咳嗽和睡眠情況有顯著改善（P0.05） 與對(duì)照組比較，布地奈德組和與對(duì)照組比較，布地奈德組和孟魯司特鈉組孟魯司特鈉組的夜間咳嗽有顯著改善（的夜間咳嗽有顯著改善（P0.05）-12-Yamaguchi M, et al. Am J Resp

15、ir Crit Care Med. 2009;179:A2314.日本一項(xiàng)針對(duì)日本一項(xiàng)針對(duì)65例新診斷、未經(jīng)抗炎治療的例新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA患者為期患者為期12周的隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽研究顯示：周的隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽研究顯示：治療12周高劑量布地奈德高劑量布地奈德1200g/d孟魯司特鈉孟魯司特鈉10mg低劑量布地奈德低劑量布地奈德400g/dN = 22N = 21N = 22隨機(jī)分組開(kāi)放標(biāo)簽使用 3組咳嗽組咳嗽VAS評(píng)分和殘氣量均有顯著改善，但僅評(píng)分和殘氣量均有顯著改善，但僅孟魯司特鈉組孟魯司特鈉組小氣道功能有改善小氣道功能有改善 僅僅孟魯司特鈉組孟魯司特鈉組咳嗽敏感性有顯著降低，且優(yōu)于低劑

16、量布地奈德組咳嗽敏感性有顯著降低，且優(yōu)于低劑量布地奈德組 高劑量布地奈德組和高劑量布地奈德組和孟魯司特鈉組孟魯司特鈉組呼吸末呼吸末NO均顯著降低均顯著降低新診斷、未經(jīng)抗炎治療的新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA患者（年齡患者（年齡5018歲，歲，N=65）-13- CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，約占我國(guó)慢性咳嗽患者是慢性咳嗽的主要病因之一，約占我國(guó)慢性咳嗽患者的的1/3。 目前臨床實(shí)際工作中，缺乏對(duì)目前臨床實(shí)際工作中，缺乏對(duì)CVA的充分認(rèn)識(shí)。因此，正的充分認(rèn)識(shí)。因此，正確診斷、鑒別確診斷、鑒別CVA尤為重要。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷尤為重要。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)。的關(guān)鍵指標(biāo)。 CVA的

17、治療基本遵從哮喘指南的治療推薦，常用藥物包括的治療基本遵從哮喘指南的治療推薦，常用藥物包括ICS、2受體激動(dòng)劑、受體激動(dòng)劑、LTRA等。等。 各國(guó)指南推薦：各國(guó)指南推薦：LTRA作為作為CVA單獨(dú)或聯(lián)合治療之選。單獨(dú)或聯(lián)合治療之選。-14-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)哮喘合并過(guò)敏性鼻炎哮喘合并過(guò)敏性鼻炎運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘 (EIA)-15-咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 (CVA)-16-單純單純哮喘哮喘單純過(guò)敏性鼻炎單純過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎+ +哮哮 喘喘Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S

18、147-S334. .-17-過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎哮喘哮喘鼻粘膜鼻粘膜氣道粘膜氣道粘膜Eos=嗜酸粒細(xì)胞；嗜酸粒細(xì)胞；neut=中性粒細(xì)胞；中性粒細(xì)胞；MC=肥大細(xì)胞；肥大細(xì)胞；Ly=淋巴細(xì)胞；淋巴細(xì)胞；MP=巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334. -18-上呼吸道上呼吸道疾病的疾病的嚴(yán)重度嚴(yán)重度下呼吸道疾下呼吸道疾病的病的嚴(yán)重度嚴(yán)重度鼻炎鼻炎鼻竇炎鼻竇炎哮喘哮喘總的綜合征嚴(yán)重度總的綜合征嚴(yán)重度Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

19、(ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) -19-2520151050哮喘發(fā)作患者哮喘發(fā)作患者, %21.3哮喘合并過(guò)敏性鼻炎患者哮喘合并過(guò)敏性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者哮喘患者(n=597)P=0.046Bousquet J, et al. Clin Exp Allergy 2005;35:7237.-20-0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者每年住院患者, %0.76哮喘合并過(guò)敏性鼻炎患者哮喘合并過(guò)敏性鼻炎患者 (n=4,611)0.45哮喘患者哮喘患者(n=22,692)P0.006Price D et al. C

20、lin Exp Allergy 2005;35:2827.患者不知道是否有哮喘患者不知道是否有哮喘患者被診斷為哮喘患者被診斷為哮喘如果任何一個(gè)問(wèn)題的回答是如果任何一個(gè)問(wèn)題的回答是“是是”，那么患者可能有哮喘，那么患者可能有哮喘如 果 任 何 一 個(gè) 問(wèn) 題 的 回 答 是如 果 任 何 一 個(gè) 問(wèn) 題 的 回 答 是“是是”，那么患者的哮喘未控制，那么患者的哮喘未控制建議患者去看醫(yī)生建議患者去看醫(yī)生-21-4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題：個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題： 你有過(guò)喘息或反復(fù)發(fā)生喘息你有過(guò)喘息或反復(fù)發(fā)生喘息嗎？嗎？ 你有令人討厭的咳嗽，特別你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？是晚上嗎？ 你有運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息嗎？你有運(yùn)動(dòng)后

21、咳嗽或喘息嗎？ 你有胸部緊縮感嗎？你有胸部緊縮感嗎？ 以下以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：項(xiàng)或多項(xiàng)： 你有因哮喘癥狀導(dǎo)致睡眠障礙你有因哮喘癥狀導(dǎo)致睡眠障礙嗎？嗎？ 白天你有哮喘癥狀嗎？白天你有哮喘癥狀嗎？ 哮喘影響你的日常活動(dòng)（如做哮喘影響你的日常活動(dòng)（如做家務(wù)、工作或?qū)W習(xí)）嗎？家務(wù)、工作或?qū)W習(xí)）嗎？ 你需要每天使用吸入性緩解藥你需要每天使用吸入性緩解藥物超過(guò)物超過(guò)1次嗎？次嗎？ Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) n應(yīng)同時(shí)治療變應(yīng)性鼻炎和哮喘應(yīng)同時(shí)治療變應(yīng)性鼻炎和哮喘n口服口服H1

22、抗組胺藥不推薦單獨(dú)使用抗組胺藥不推薦單獨(dú)使用n鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效有效n孟魯司特是治療孟魯司特是治療2歲以上變應(yīng)性鼻炎合并哮喘有效的藥物歲以上變應(yīng)性鼻炎合并哮喘有效的藥物n皮下免疫治療用于成人哮喘合并變應(yīng)性鼻炎，但存在副皮下免疫治療用于成人哮喘合并變應(yīng)性鼻炎，但存在副作用作用n抗抗IgE單克隆抗體對(duì)變應(yīng)性鼻炎和哮喘均有效單克隆抗體對(duì)變應(yīng)性鼻炎和哮喘均有效-22-23-GINA 2011 抗炎藥物，包括糖皮質(zhì)激素、抗炎藥物，包括糖皮質(zhì)激素、cromones、白介素受體拮抗劑與抗膽堿能、白介素受體拮抗劑與抗膽堿能類藥物

23、等是治療哮喘伴過(guò)敏性鼻炎的有效藥物，然后，部分藥物抗鼻炎治類藥物等是治療哮喘伴過(guò)敏性鼻炎的有效藥物，然后，部分藥物抗鼻炎治療，部分藥物抗哮喘治療，療，部分藥物抗哮喘治療，白三烯受體拮抗劑對(duì)哮喘與過(guò)敏性鼻炎，白三烯受體拮抗劑對(duì)哮喘與過(guò)敏性鼻炎均有效。均有效。ARIA 2008 6歲以上患者中，孟魯司特鈉可有效控制哮喘伴過(guò)敏性鼻炎患者歲以上患者中，孟魯司特鈉可有效控制哮喘伴過(guò)敏性鼻炎患者 孟魯司特鈉可同時(shí)改善鼻炎和支氣管的癥狀孟魯司特鈉可同時(shí)改善鼻炎和支氣管的癥狀中國(guó)支氣管哮喘防治指南（中國(guó)支氣管哮喘防治指南（2008） 白三烯受體拮抗劑是除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制藥，白三烯受體拮抗

24、劑是除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥，尤，尤其適用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療其適用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療GINA 2011；ARIA 2008中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-85.n研究顯示，約研究顯示，約80%的哮喘患者伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者伴有過(guò)敏性鼻炎n過(guò)敏性鼻炎不僅增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而且使哮喘患者過(guò)敏性鼻炎不僅增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而且使哮喘患者的住院治療風(fēng)險(xiǎn)增高的住院

25、治療風(fēng)險(xiǎn)增高50%nARIA指南強(qiáng)調(diào)：共同治療哮喘與過(guò)敏性鼻炎所共有的指南強(qiáng)調(diào)：共同治療哮喘與過(guò)敏性鼻炎所共有的氣道炎癥，有益于大多數(shù)合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者氣道炎癥，有益于大多數(shù)合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者n權(quán)威指南一致推薦：白三烯受體拮抗劑是哮喘伴過(guò)敏性權(quán)威指南一致推薦：白三烯受體拮抗劑是哮喘伴過(guò)敏性鼻炎的初始聯(lián)合治療之選鼻炎的初始聯(lián)合治療之選n循證驗(yàn)證：白三烯受體拮抗劑循證驗(yàn)證：白三烯受體拮抗劑(孟魯司特孟魯司特)聯(lián)合治療臨床聯(lián)合治療臨床療效更顯著療效更顯著-24-阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘 (EIA)-25-咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 (CVA)哮喘合并過(guò)敏

26、性鼻炎哮喘合并過(guò)敏性鼻炎定義：定義：n指劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。指劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：n熱量丟失和水分丟失熱量丟失和水分丟失n炎癥反應(yīng)與炎癥介質(zhì)釋放炎癥反應(yīng)與炎癥介質(zhì)釋放n神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機(jī)制n其它機(jī)制：通氣反應(yīng)及非特異的氣道高反應(yīng)性其它機(jī)制：通氣反應(yīng)及非特異的氣道高反應(yīng)性-26-發(fā)病率：發(fā)病率：nEIA在正常人群中廣泛存在。在正常人群中廣泛存在。n在控制不良的哮喘患者中，在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見(jiàn)，更常見(jiàn)，50%90%已確診已確診的哮喘患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘。的哮喘患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘。臨床表現(xiàn)：

27、臨床表現(xiàn)：nEIA可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于青少年可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于青少年n患者一般在劇烈運(yùn)動(dòng)幾分鐘時(shí)出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽或呼患者一般在劇烈運(yùn)動(dòng)幾分鐘時(shí)出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽或呼吸困難等，運(yùn)動(dòng)停止后吸困難等，運(yùn)動(dòng)停止后510min癥狀達(dá)高峰，癥狀達(dá)高峰，3060min內(nèi)內(nèi)自行緩解，僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療自行緩解，僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療nEIA可發(fā)生于任何氣候條件下，但出現(xiàn)的幾率與運(yùn)動(dòng)類型和可發(fā)生于任何氣候條件下，但出現(xiàn)的幾率與運(yùn)動(dòng)類型和環(huán)境有一定的關(guān)系。常出現(xiàn)環(huán)境有一定的關(guān)系。常出現(xiàn)EIA的運(yùn)動(dòng)類型有自行車、跑步的運(yùn)動(dòng)類型有自行車、跑步等，而在溫暖、潮

28、濕的環(huán)境下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)則較少出現(xiàn)等，而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)則較少出現(xiàn)EIA-27-n單純依靠病史診斷的特異性和敏感性不高單純依靠病史診斷的特異性和敏感性不高n對(duì)于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、胸對(duì)于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛甚至精神緊張胃部不適、咽痛等癥狀的患痛甚至精神緊張胃部不適、咽痛等癥狀的患者，應(yīng)考慮者，應(yīng)考慮EIA的存在的存在n運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定EIA的重要依據(jù)的重要依據(jù)nEIA需要與其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐受力下降的疾病需要與其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐受力下降的疾病鑒別，包括心臟疾病、肺部疾病和全身性疾鑒別，包括心臟疾病、肺部疾病和全身性疾病等病等-28-n吸入吸入2

29、受體激動(dòng)劑：受體激動(dòng)劑：預(yù)防和治療預(yù)防和治療 EIA 最有效的藥物之一，約最有效的藥物之一，約90%的患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用吸入的患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用吸入2受體激動(dòng)劑能有效預(yù)防哮喘發(fā)作，建議在運(yùn)受體激動(dòng)劑能有效預(yù)防哮喘發(fā)作，建議在運(yùn)動(dòng)前動(dòng)前1020min應(yīng)用應(yīng)用n色甘酸鈉：色甘酸鈉：預(yù)防預(yù)防EIA發(fā)生的效果不如發(fā)生的效果不如2受體激動(dòng)劑，但對(duì)受體激動(dòng)劑，但對(duì)2受體激受體激動(dòng)劑過(guò)敏的患者可考慮使用；對(duì)輕度和存在不應(yīng)性的動(dòng)劑過(guò)敏的患者可考慮使用；對(duì)輕度和存在不應(yīng)性的EIA患者治療效患者治療效果較好，安全性好，但效價(jià)較低果較好，安全性好，但效價(jià)較低n白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 (LTRA)： 使用孟魯司特能

30、明顯減輕使用孟魯司特能明顯減輕EIA的發(fā)的發(fā)生程度和提高生活質(zhì)量，而且口服方便生程度和提高生活質(zhì)量，而且口服方便 n糖皮質(zhì)激素類藥物：糖皮質(zhì)激素類藥物：對(duì)使用上述藥物無(wú)效的中、重度對(duì)使用上述藥物無(wú)效的中、重度EIA患者可患者可考慮使用考慮使用n其它藥物：其它藥物：包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、膽堿包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、膽堿能受體拮抗劑等都對(duì)能受體拮抗劑等都對(duì)EIA有一定的治療作用有一定的治療作用-29-Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevent

31、ion, 2010:64-30-n產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性：產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性：在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前先做熱身運(yùn)動(dòng)在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前先做熱身運(yùn)動(dòng)n適宜的氣候條件：適宜的氣候條件：養(yǎng)成用鼻呼吸的習(xí)慣，戴圍巾與口罩養(yǎng)成用鼻呼吸的習(xí)慣，戴圍巾與口罩取暖，室外運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇在潮濕的環(huán)境中進(jìn)行取暖，室外運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇在潮濕的環(huán)境中進(jìn)行( (如游泳、滑如游泳、滑冰冰) )，多進(jìn)行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)等，多進(jìn)行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)等n體能訓(xùn)練：體能訓(xùn)練：進(jìn)行長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能提高哮喘患者的運(yùn)進(jìn)行長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能提高哮喘患者的運(yùn)動(dòng)耐力動(dòng)耐力-31-運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性的定義運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性的定義運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙攣，運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙攣，而痙攣

32、常在而痙攣常在60min內(nèi)自行緩解，約內(nèi)自行緩解，約50%以以上的上的EIA患者在患者在4h內(nèi)重復(fù)相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，內(nèi)重復(fù)相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其痙攣程度會(huì)明顯減輕，其痙攣程度會(huì)明顯減輕，F(xiàn)EV1下降的程下降的程度可不及前一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一半。度可不及前一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一半。運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性的產(chǎn)生機(jī)制：運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性的產(chǎn)生機(jī)制：n肥大細(xì)胞遞質(zhì)的耗竭；肥大細(xì)胞遞質(zhì)的耗竭；n內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放；內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放；n前列腺素前列腺素E2的產(chǎn)生的產(chǎn)生n在控制不良的哮喘患者中，在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見(jiàn)更常見(jiàn)nEIA可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于青少年可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于青少年n運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定運(yùn)動(dòng)激

33、發(fā)試驗(yàn)是確定EIA的重要依據(jù)的重要依據(jù)nGINA 2010 A級(jí)推薦：級(jí)推薦：LTRA用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的支氣管收用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的支氣管收縮治療縮治療n產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性是產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性是EIA非藥物治療的一種方法非藥物治療的一種方法-32-運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘 (EIA)-33-咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 (CVA)哮喘合并過(guò)敏性鼻炎哮喘合并過(guò)敏性鼻炎阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 (AIA)定義：定義：n非甾體類消炎藥非甾體類消炎藥(NSAIDs)是最常見(jiàn)的哮喘誘發(fā)藥物是最常見(jiàn)的哮喘誘發(fā)藥物(占占77%)，而，而阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘(aspirin-induced asthma, AIA)是是典型的藥物誘發(fā)性哮喘典型的藥物誘發(fā)性哮喘流行病學(xué)：流行病學(xué)：n根據(jù)根據(jù)NHLBI/WHO的工作報(bào)告，全球范圍內(nèi)的工作報(bào)告，全球范圍內(nèi)AIA占哮喘患者占哮喘患者總數(shù)的總數(shù)的4%28%n國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)系統(tǒng)流行病學(xué)資料，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)系統(tǒng)流行病學(xué)資料，1985國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，AIA患者約占同期哮喘患者的患者約占同期哮喘患者的1.9%2.7%-34-花生四烯酸花生四烯酸PGE25-LOCOX通路通路LT支氣管平滑肌收縮支氣管平滑肌收縮