1、以醫療質量管理為中心加強學科建設 重視教學科研二級綜合醫院評審評價醫療組要點解析楊國柱依 據l山西省綜合醫院評審評價標準（2010修訂版）l醫院管理評價指南（2008年版）l醫院管理年活動方案（2009年版）l急診科建設與管理指南 （試行）l重癥醫學科建設與管理指南（試行）l新生兒病室建設與管理指南（試行）l醫療技術臨床應用管理辦法n學科建設學科建設n醫療質量管理醫療質量管理n技術水平技術水平n教學、教學、 科研管理科研管理n病歷質量病歷質量n學科建設是醫院四大建設之首學科建設是醫院四大建設之首n學科建設是醫院支撐學科建設是醫院支撐n學科是體現醫院功能，完成醫院任務的平臺學科是體現醫院功能，完

2、成醫院任務的平臺n學科建設是把醫院建成有特色、有實力，能在學科建設是把醫院建成有特色、有實力，能在市場經濟競爭中立于不敗之地的舉措市場經濟競爭中立于不敗之地的舉措學科建設一級專業科室 應設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、耳鼻喉科與口腔科、眼科(三科床位較少時可合并在同一病區)可合并建科，麻醉科、重癥醫學科、中醫科、 皮膚科、康復醫學科（該兩科床位可設在內科或外科）感染性疾病科等。 床位分配比例適宜。 內科與外科床位占總床位比例： 二級綜合醫院60% 一級科室主任應具有副主任醫師以上技術職稱二級專業科室 按衛生部(征求意見稿)要求內科分消化、心血管、呼吸、神經內科、內分泌、腎內等6個專業科室（

3、組）;外科分普外、泌尿、骨科、神經外科、胸外等5外專業科室（組）。 我省暫要求： 有條件的醫院， 部分一級科室實行二級分科。 暫無條件的醫院， 部分一級科室分設完善的二級專業組， 但內科、 外科應各有一個獨立護理單元的二級學科。 內科應設消化、心血管、呼吸等1個二級學科+3個專業組 外科應設普外、泌尿、骨科等1個二級學科+2個專業組 婦產科應設婦科、產科與計劃生育等專業組 兒科應設兒內、新生兒等專業組 各專業組病床至少在12張以上，而且床位相對固定。 各專業組有能滿足工作需要且結構較合理的固定醫師。 除重點專科外，一般二級專業學科（專業組）主任應具有主治醫師以上技術職稱重點專科建設l 按衛生部

4、縣級綜合醫院評審標準（征求意見稿）要求應有5個以上臨床重點專科。l 我省暫要求有二個以上重點專科。每科病床15張以上。完全獨立設科，有獨立護理單元。科主任應具有副主任醫師以上技術職稱。重點專科要有：重點專科要有： l專業人才梯隊 l實驗室 l科研成果和科研立項 l學術論文 l學術交流 l承擔教學任務 重點專科的選擇重點專科的選擇：l專業的病源情況 l科主任或學科帶頭人情況 l人才梯隊情況 l現有的技術水平， 且有發展后勁 l有承擔教學、 科研的能力重點專科的確定：重點專科的確定：l重點專科文字資料l院技術委員會論證通過l院務委員會批準l衛生行政部門審批、發文重點專科的培養、重點專科的培養、 建

5、設：建設：l確立學科近、 中、 長期發展規劃 l制定人才梯隊培養計劃與引進人才政策 l確定對學科的扶持發展資金 l制定相關扶持政策 l加強對重點專科的檢查l對未按計劃完成規劃的重點專科要有懲罰制度急診科建設急診科建設 l急診科的設置、布局、流程 設置在醫院便于患者迅速到達的區域，并臨近輔助檢查部門。最好單獨有出入口。入口應通暢，有救護車通道和專用停靠處。 應設醫療區和支持區。 醫療區包括分診處、搶救室、治療室、處置室、診斷室 （應有專門兒童診室）、觀察室。有條件的二級綜合醫院應設急診手術室、急診重癥監護室。 支持區包括掛號、藥房、收費、各類輔助支持區包括掛號、藥房、收費、各類輔助檢查科室。檢查

6、科室。 應有晝夜醒目的路標和標識，建立急診救治、應有晝夜醒目的路標和標識，建立急診救治、入院、手術的入院、手術的“綠色通道綠色通道”。 緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治療室、處置室與診斷室。療室、處置室與診斷室。 搶救室應有足夠的數量。每床凈用面積不少搶救室應有足夠的數量。每床凈用面積不少于于1212平方米。平方米。搶救室儀器設備配置基本標準 n心電圖機、心臟起搏/除顫儀，心臟復蘇機簡易呼吸器、呼吸機、 心電監護儀、 負壓吸引器、 給氧設備、 洗胃機， 一般急救搬動轉運器械，各種基本手術器械。 搶救室急救藥品配置基本標準 n心臟復蘇藥物、呼吸興奮藥、

7、血管活性藥、泌尿及脫水藥、抗心律失常藥、 鎮靜藥、止痛解熱藥、止血藥 、常見中毒的解毒藥、平喘藥 。n糾正水電解質酸堿失衡類藥， 各種靜脈補液液體， 局部麻醉藥，激素類藥等 。 以上儀器設備、藥品要處于備用狀態。 治療室要緊鄰搶救室 。 留觀床數量根據醫院承擔的任務和急診病人數量確定 。 應有二項以上急診通訊裝置 。急診人員配備 配備足夠數量，受過專門訓練，具有獨立工作能力的醫護人員 。 醫師應具有三年以上臨床工作經驗。固定醫師不少于在崗醫師的75%。輪轉醫師輪轉時間不少于6個月。專業結構合理。 急診科主任應具有副主任醫師技術職稱。 護士應具有三年以上臨床護理工作經驗，固定護士不少于在崗護士的

8、75%。護士結構梯隊合理。 患者較多的醫院，應安排婦產、兒、眼、耳鼻喉等科醫師承擔本專業急診工作 。根據實際需要，可配置行政管理和其他輔助人員 。急診科管理 l建立急診醫療工作制度 l診療常規、操作規程 l急診分診原則、分診程序l常見急、危、重癥搶救流程、處理預案l急診病人優先住院制度 實行首診負責制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者 。 對危重急診患者按照 “先及時救治，后補交費用的原則救治” 。 分診5分鐘內開始搶救、處置；10分鐘內完成處置。急會診應在10分鐘內到達，并將會診意見與執行情況及時記入病歷。 搶救工作由上級醫師主持或指導 。 搶救中的口頭醫囑要清楚、準確，護士必須復述一遍，得

9、到認可后執行。搶救結束后，口頭醫囑如實補記于醫囑內 。 及時書寫搶救記錄，最晚在搶救結束后6小時內完成。 重大搶救，特別是應對突發公共衛生事件和群體災害事件，應及時報告醫院相關部門。 急診留觀時間小于72小時。 實行床旁交接班，書寫規范的交班記錄，執行交接醫師雙簽字。 搶救藥品應定期檢查，更換，保證在有效期內。 搶救設備完好率達100%，并合理擺放、有序管理。 救護車在應急狀態。車載搶救藥品、物品能滿足院前急救需要。 n 每一個留觀病人和每一個搶救病人 （包括經搶救死亡者 ）都要建立急診病歷，單獨編號，交病案室保管。 急診醫師應掌握的技術技能： 1獨立處理各種急診的初步診斷和處理原則。 2掌握

10、下列心臟病和心律失常心電圖診斷：室顫、寬QRS心動過速、房室傳導阻滯、嚴重心動過緩等。 3創傷的初步診斷、處理原則和基本技能。 4急性中毒的診斷和救治原則。 5暫時未明確診斷急危重癥的搶救治療技能。 6心肺腦復蘇術、氣道開放技術、電除顫、溶栓術、動靜脈穿刺置管術、心胸腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、胸腔閉式引流術、三腔管放置術等。 7熟練使用呼吸機、多種生理監護儀、快速床旁檢驗（POCT）技術、血糖、血氣快速檢測和分析等。急診護士掌握的技術技能：1急診護理工作內涵及流程，急診分診2急診科內醫院感染預防與控制原則3常見急危重癥的急救護理4創傷患者的急救護理5急危重癥患者的監護技術及急救護理操作技術6各種

11、搶救設備、物品及藥品的應用管理7急診患者心理護理要點及溝通技術技巧8突發事件和群傷的急診急救配合、協調和管理。 重癥醫學科建設 ： 重癥醫學科屬一級臨床科室，獨立設置，床位向全院開放。 在醫療機構執業許可證上增加登記“重癥醫學科”診療科目 目前條件尚不能達到要求的醫院，要加強對重癥醫學科的建設，逐步建立規范的重癥醫學科。 便于方便患者轉運、檢查和治療的區域，并且臨近手術室、影像科、檢驗科和輸血科等。 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；至少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米。重癥醫學科的基本條件 ： 床位與醫師人數之比應為1：0.8以上；床位與護士人數之比為1：3以上。 有條

12、件的醫院還可配備相關的設備技術與維修人員 。 重癥醫學科主任應具有副主任醫師技術職稱。 基本設備： 每床配備完善的功能設備帶或功能架，電源插座12個以上，氧氣接口、壓縮空氣接口和負壓吸引接口各2個以上。 病床配備防褥床墊。 每床配備床旁監護系統，每個治療單元至少配備1臺便攜式監護儀。 呼吸機根據需要適量配備。 每床配備簡易呼吸器，每治療單元至少有1臺便攜式呼吸機。 每床配備輸液泵與微量泵，微量泵每床4臺以上。配備一定數量腸內營養輸注泵。其它必配設備： 心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、臨時起搏器、各種型號氣管插管、氣管套管、喉鏡、纖維支氣管鏡、氣管切開包、靜脈切開包，開胸包，胸穿包，腰穿包、導尿包

13、、霧化吸入器、升降溫設備、急救藥品等。 重癥醫學科質量管理n 應按臨床技術操作規范（重癥醫學分冊）、臨床診療指南（重癥醫學分冊）開展診療。n 建立崗位責任制度n 認真執行醫療核心制度至少制定12個醫療質量控制和管理制度：l醫療質量控制制度l臨床診療及醫療護理操作常規l患者轉入轉出制度l抗生素使用制度l血液與血制品使用制度l搶救設備操作、管理制度l特殊藥品管理制度l院內感染控制制度l不良事件防范與報告制度 l疑難重癥患者會診制度l醫患溝通制度l突發事件應急預案、人員緊急召集制度醫護人員專業培訓計劃、組織落實記錄。主要培訓內容：l休克休克 l呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 l心功能不全心功能不全 l嚴重

14、心律失常嚴重心律失常l急性腎功能不全急性腎功能不全l中樞神經系統功能障礙中樞神經系統功能障礙l嚴重肝功能障礙嚴重肝功能障礙l胃腸功能障礙與消化道大出血胃腸功能障礙與消化道大出血l急性凝血功能障礙急性凝血功能障礙l嚴重內分泌與代謝紊亂嚴重內分泌與代謝紊亂l水電解質與酸堿平衡紊亂水電解質與酸堿平衡紊亂l腸內與腸外營養支持腸內與腸外營養支持l鎮靜與鎮痛鎮靜與鎮痛l嚴重感染嚴重感染l多器管功能障礙綜合征多器管功能障礙綜合征l免疫功能紊亂免疫功能紊亂醫師應掌握8項監測與支持技術：l心肺復蘇術l顱內壓監測技術l人工氣道建立與管理l機械通氣技術l深靜脈及動脈置管技術l血流動力學監測技術l持續血液技術l纖維支

15、氣管鏡技術護師應掌握10項重癥監護技術：l輸液泵的臨床應用和護理l外科各類導管的護理l給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監護技術l循環系統血液動力學監測l心電監測及除顫技術l血液凈化技術l水、電解質及酸堿平衡監測技術l胸部物理治療技術l重癥患者營養支持技術l危重癥患者搶救配合技術 儀器設備保持啟用狀態，搶救物品存放有序。 做好出入科患者登記 定期對本科住院患者的醫療質量進行分析、評價，提出改進措施。 心血管內科重癥監護病房（原CCU）建設 參照重癥醫學科要求建設麻醉科管理 1.制訂并嚴格執行麻醉診療常規（含麻醉技術操作規范）。 2.明確界定各級麻醉醫師的技術權限，實行麻醉分級管理。 3.制訂并實行

16、麻醉前、鎮痛治療前病情評估制訂與其對應的風險評估。 4.嚴格執行麻醉與鎮痛的知情同意制度。 5.建立和落實術后鎮痛管理規范與程序。 6.制訂麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度，并有落實記錄。 7.制訂病人交接制度，并做好交接記錄。 8.開展麻醉討論。 9.制定麻醉意外處理預案。 新生兒病室建設l在兒科病房內設置一間或多間新生兒病室l床位數應滿足患兒醫療需要l無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不少于1米;有陪護病室一患一室凈使用面積不少于12平方米l床位數與醫師人數之比1：0.3以上，與護士人數之比1：0.6以上l病室負責人應具有三年以上新生兒專業工作經驗并具備兒科主治醫師以上技術職稱。l護

17、理組負責人應具備護師以上技術職稱并具備二年以上新生兒護理經驗。l建立各項制度、崗位職責、診療技術規范、操作流程、各類突發事件應急預案等。l配備必要的設備，儀器設備完好率應達100%l醫務科加強對新生兒病室的監管，建立質量管理追溯制度學科建設遵循的四個原則：l實際出發的原則l創新性原則l統籌兼顧的原則l可行性原則醫療質量管理n 醫療質量是醫院的生命，醫療質量管理是醫院建設的抓手、立足之本。n 醫療質量管理的主要任務建立院、科兩級醫療質量管理組織，院長為醫療質量第一責任人。科主任全面負責科室醫療質量管理工作，是科室醫療質量管理第一責任人。各級醫療質量管理組織人員配備合理，有工作制度，有一位副院長分

18、管。 n醫務科配備與工作量相適應的工作人員，人員分工明確。n醫務科主任 要求醫療專業主治醫師職稱以上專業技術人員。 制定并認真執行醫療核心制度：n首診負責制度n三級醫師查房制度n疑難病例討論制度n會診制度n危重患者搶救制度n手術分級制度n術前病歷討論制度n死亡病例討論制度n分級護理制度n查對制度n病歷書寫基本規范與管理制度n交接班制度n新技術準入制度n臨床用血審核制度n醫患溝通制度制定醫療質量與安全管理制度有：l 醫療質量管理制度 l 醫療質量管理與持續改進方案 l 醫療安全防范措施 l 醫療安全警示制度l 醫療安全事件報告制度l 醫療質量管理責任追究制度等l 制定業務院長查房制度，醫務科下巡

19、下視制度l 業務院長查房的醫務科巡視的重點部門n查房與巡視的主要內容n查房與巡視的目的 定期進行全員醫療質量和安全教育，提高全員質量管理與改進意識和參與能力 定期作醫療質量、醫療安全管理報告n 制定應對醫療突發事件的應急預案n “三基、三嚴”培訓：n 1、制定培訓、考核計劃以三嚴作風組織實施，有完整培訓、考核記錄。n 2、全體醫務人員三基培訓與考核達標率100%。n 3、三基培訓考核結果納入各人業務檔案。 4、全員急救技術、技能培訓、考核每年至少二次，醫護人員應掌握徒手心肺復蘇等急救技術。落實病人安全目標：落實病人安全目標： 1、嚴格執行查對制度，準確識別病人身份，建全轉科交接制度。 2、嚴格

20、執行特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，正確執行醫囑。 3、嚴格執行手術安全核查制度。 4、落實重大急病的診療規范。n 5、接到“危急值”報告，要及時處理并做好記錄。n 6、認真執行醫療安全事件報告制度。手術管理： 1、制定醫院手術管理總體方案。 2、嚴格執行手術分級管理制度。 3、嚴格執行術前討論制度。 4、嚴格執行手術規范。 5、建立和落實手術患者安全管理制度。 6、建立和落實患者圍手術期管理制度及流程。n先進的技術設備彌補不了落后的管理n先進的管理能改變落后的技術不能開展跨科室、跨專業的技術項目不能開展不符合國家有關法律、法規、醫學倫理的技術項目不能開展衛生行政部門廢除和禁止使用的技術項目

21、不能開展未經準入的新技術技術水平 所開展項目不包括請院外專家完成或指導下完成的技術項目 重點專科既要完成一般科室技術項目，又要完成重點專科技術項目 一般科室重點項目可替代一般項目 可選項目可替代必備項目 甲乙合格等級醫院，技術項目完成率分別達到95%、85%、75%以上。n 醫院是臨床醫學專業的醫學生、護士生學習的重要場所n 醫院是培養醫學人才的重要基地n 醫院開展教學工作，有利于醫療水平和服務質量的提高，有利于規范化建設，有利于醫務人員素質的提升教學、科研管理n 醫學科研是醫學發展的基礎，是保證和不斷提高醫療質量、培養醫學人才和實現醫院管理現代化的需要。醫院是開展醫學科研基地，是否開展科研、科技成果和科技人才的多少以及科研水平的高低是一所醫院不可