1、完完 全全 胃胃 腸腸 外外 營營 養養二病區 鄭華19861986年年2 2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養產品瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養產品. . 19921992年年4 4月月8 8日，歷史將記住這一天。日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養孕育的第一人養孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。 一.概況 全胃腸外營養TPN total parente

2、ral nutrition由美國Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也稱全靜脈營養TEN 其他：要素飲食、化學精確飲食、人工胃腸等。 通過胃腸外途徑提供機體代謝過程所需全部營養的營養支持方法。目前采用的主要途徑是經靜脈內輸給，故又稱靜脈營養。使病人在不進食的狀況下可以維持良好的營養狀況，體重增加，創傷愈合，幼兒可以繼續生長和發育。目的：是提供有效的營養代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂目的：是提供有效的營養代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂原那么：原那么：支持的營養物質由氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質和水混合組成

3、；支持的營養物質由氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質和水混合組成；減少葡萄糖負荷，減少葡萄糖負荷，30-50%30-50%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；每日提供的非蛋白能量一般小于每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg146J/kg35kcal/kg35kcal/kg；液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pHpH值值 二二 目的和原那么目的和原那么 適應證適應證: :任何原因導致的任何原因導致的4-54-5天不能經胃腸進食天不能經胃腸進食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸的病人，如急性胰腺炎早期、短

4、腸綜合征、腸梗阻、多發內臟傷、炎性腸道疾病等梗阻、多發內臟傷、炎性腸道疾病等 相對禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴重障礙、相對禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴重障礙、脂肪代謝障礙、內環境嚴重紊亂。脂肪代謝障礙、內環境嚴重紊亂。三三 臨床應用臨床應用四.每日所需熱量的計算 一種方法是根據較經典的Harris-Benedict公式計算根底能量消耗basal energy expenditure，BEE值，又稱根底代謝率basal metabolic rate，BMR，所得為千卡，乘以4.18，可換算為千焦耳kJ。 男： 女：式中H為身高cm，W為體重kg，A為年齡歲 按HB公式計算所得BEE是指人體處

5、于安靜狀態，不受活動、環境溫度、食物及精神等因素影響時的能量代謝率，與臨床不同狀態下病人的能量代謝消耗值相差極大。如：在長期禁食狀態下能量消耗將減少10%15%，而當存在發熱、應激、活動等因素時，能量消耗將增加，稱之為實際能量消耗actual energy expenditure，AEE。 實際能量消耗的計算：AEE=BMRAFIFTF AFactivity factor為活動因素：完全臥床時為1.1，臥床+活動為1.2，正常活動為1.3。IFinjury factor為手術創傷、感染因素：根據手術創傷和感染程度不同，系數各異，如中等手術為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TFther

6、mal factor為發熱因素：在以正常體溫系數為1.0的根底上，體溫每升高1 ，系數增加0.1。 每日所需能量的粗略估算：根底代謝：20kcal/kg84kJ/kg安靜根底值： 2530kcal/kg105126kJ/kg輕活動： 3040kcal/kg126168kJ/kg發熱或中等活動： 3545kcal/kg146188kJ/kg五 腸外營養成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復方氨基酸注射液電解質維生素微量元素水碳水化合物碳水化合物碳水化合物 是供能的根本物質，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類葡萄糖、果糖，雙糖類麥

7、芽糖、蔗糖及醇類山梨醇、木糖醇、乙醇。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實際用量每天以300400g為宜，占總熱量的50%葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動調節，所以輸入糖不必補充外源性胰島素。但創傷應激時機體出現一系列內分泌和代謝紊亂，TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為810 g糖加1 unit胰島素。 外周靜注葡萄糖不應超過10%，假設超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至2530%。假設配成4050%，不很快廓清會引起細胞脫水。嚴格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%滲透壓達2800 mOs

8、m/L。脂肪 其營養價值主要是供能，提供必需脂肪酸占總熱量30-50% 。臨床輸注平安，一般用量為每天12 g/kg。輸脂肪乳劑有以下幾個優點：供能量大，產熱量高達37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等滲，對血管內無損傷，可供周圍靜脈輸注； 促進脂溶性維生素的吸收，同時提供必需脂肪酸；在創傷應激狀況下也可全部被機體利用；代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負擔；與葡萄糖合用有更明顯的節氮效果。 氨基酸氮源合成蛋白質11.5g/Kg療效與其組成成分的多少不一定成正比。臨床應根據病人的營養狀況和具體病情來選擇合理的商品氨基酸。谷氨酰胺制劑力肽作為腸外營養的一個組成局部，是對氨基酸溶液

9、的補充，它被用于那些需要補充谷氨酰胺的病人。 維生素維持機體正常生理功能所不可缺少的營養素，能調節物質的新陳代謝 。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。 維生素（單位）聯合國RDA（美國）美國醫學會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000500033000.99mgD（IU）1002003002005gC（mg）3045100100E（IU）1215109.1mgB1（mg）1.01.41.01.533B2（mg）1.32.01.11.83.63.6B6（mg）1.62.04.04.0煙酸（mg）15.82

10、3.8204040泛酸（mg）5101515葉酸（g）200400400400B12（g）2.0355生物素（g）1503006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內，對接受全腸外營養4周以上的病人必須供給微量元素。 雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應予補充。最常用的復方微量元素制劑是安達美(Addamel N)，內含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。 微量元素 鐵，總量35

11、g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 銅，總量100200mg，排泄13.6mg/d 鋅，總量2.3g，需要量1015mg/d 硒，總量1421 mg 錳，總量1220 g 鉬，總量9mg 碘，總量30mg 鉻，總量610mg，血清濃度0.010.03g/L 氟，總量2.6g 鈷，總量1.11.3mg安 達 美成人推薦劑量為每日10ml1安瓿 氯化鉻氯化鉻(CrCl3 6H2O) 53.3g 氯化銅氯化銅(CuCl2 2H2O) 3.4mg 氯化鐵氯化鐵(FeCl3 6H2O) 5.4mg 氯化錳氯化錳(MnCl24H2O) 0.99mg 鉬酸鈉鉬酸鈉(Na2MoO42H2O) 48.5g

12、亞硒酸鈉亞硒酸鈉(Na2SeO3 5H2O) 105g 氯化鋅氯化鋅(ZnCl2) 13.6mg 碘化鉀碘化鉀(KI) 166g 氟化鈉氟化鈉(NaF) 2.1mg電解質 電解質主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機體內環境恒定。每天靜脈根本用量為鈉1.01.4mmol/kg、鉀0.70.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。 水 水是人體的重要組成局部，占總體重的60%，維持機體內環境的穩定和正常代謝，人體只能忍受短時間的失水狀態，缺水34天就會出現嚴重脫水，當脫水量超過體內總水分量的40%時就不能維

13、持生命。嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d。 六 配制程序TNA的配制要求在層流凈化工作臺上按無菌操作原那么，按規定的混合順序進行將電解質、水溶性維生素、微量元素、胰島素等參加氨基酸液或葡萄糖溶液中。將磷制劑參加另一瓶氨基酸或葡萄糖液。脂溶性維生素參加脂肪乳劑。將含有各種添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同時參加3L營養袋中;最后注入脂肪乳劑并且不斷翻動3L袋，使其充分混勻。充袋完畢時盡量擠出袋中剩留空氣，然后將配液管在接頭處拔開，把連接輸液袋的管口封閉。 七 本卷須知電解質或未經稀釋的葡萄糖液絕不可直接參加脂肪乳劑中。TPN的最終pH應控制在56之間，在此pH范

14、圍內TPN的穩定性最大。每種協定TPN處方均應檢測實際的pH值，假設pH低于5可用碳酸氫鈉調整。 不宜在AIO中參加其它藥物，除非已有資料報道或驗證過。 注意避光，配好的營養液應在24 h內使用，暫不用時置于4保存。 八八 腸外營養途徑的選擇腸外營養途徑的選擇粘貼固定，四肢活動粘貼固定，四肢活動 容易移位容易移位八八 腸外營養途徑的選擇腸外營養途徑的選擇癥癥八八 腸外營養途徑的選擇腸外營養途徑的選擇九 TPN的給藥方法全合一輸入法“”型三通管輸入法普通輸液法 導管相關并發癥導管相關并發癥 導管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等導管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等 代謝性并發癥代謝性并發癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺