1、核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（二 O一五年度）單位名稱：編制日期：編寫說明1、年度評估報告由核技術(shù)利用工作單位編寫，應(yīng)對年度內(nèi)放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況進行全面評估。報告須加蓋騎縫章2、年度評估報告分書面版和電子版，于 2021年1月31日前上報市中 區(qū)環(huán)保局。3、報告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復印或掃描。可根據(jù)內(nèi)容調(diào)整表格大小或附頁，如加頁論述“綜合行動”和“建立網(wǎng)上信息系統(tǒng)” 相關(guān)內(nèi)容。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位目前擁有的設(shè)備內(nèi)容，今后規(guī)劃擁有的應(yīng)不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用H類射線裝置”，則“放射性同位素

2、和射線裝置臺賬”只需在“射 線裝置臺賬”內(nèi)填寫相關(guān)內(nèi)容，“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩 個臺賬可不填。5、年度評估報告中“五、輻射工作人員培訓情況”與“七、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況”內(nèi)容，應(yīng)按照要求填報在相關(guān)的2021年輻射安全與防護培訓記錄和2021年職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測檔案電 子版表格中即可，兩份表格中的“輻射工作人員登記表”名字、順序 內(nèi)容應(yīng)一致。6、年度評估報告中“十五、輻射安全與防護年度監(jiān)測報告”須附有資 質(zhì)單位出具的2021年度監(jiān)測報告；電子版中相關(guān)內(nèi)容可簡化為檢測情 況的簡要描述。核技術(shù)利用工作單位聯(lián)系方式單位名稱單位地址組織機構(gòu)代碼法定代表人信息姓名職務(wù)固定移動傳真輻射

3、安全與防護管理機構(gòu)及負責人信息機構(gòu)名稱負責人姓名職務(wù)固定移動傳真專職輻射安全 與防護管理人 員（聯(lián)系人）信息姓名職務(wù)所在部門學歷固定移動傳真電子信箱通訊地址郵編自行監(jiān)測執(zhí)行人全國核技術(shù)利用單位申報系統(tǒng)管理信息管理員姓名聯(lián)系注冊用戶名電子郵箱、輻射安全許可證信息許可證號發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期有效期至活動種類生產(chǎn)銷售使用活動范圍放射源：口1類類皿類類類非密封放射性物質(zhì)：甲級乙級丙級射線裝置：口1類類皿類工作場所名稱地址負責人X射線機放射科三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測儀器情況匯總放射源數(shù)量I類U類川類W類V類合計非密封放射性物質(zhì) 工作場所等級（在相應(yīng)等級下打2）甲級乙級丙級丙級以下射線裝

4、置數(shù)量I類U類川類合計11輻射工作人員數(shù)量總數(shù)1輻射安全與防 護管理人員數(shù)1監(jiān)測儀器巡測儀臺個人報警儀臺其它2臺四、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳序號核素出廠日期出廠活度(Bq)號 標編碼類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向四、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質(zhì)臺賬序號核素總活度（Bq）頻次用途來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向四、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬序 號裝置名稱規(guī)格型號類別電流電壓功率用途場所來源/去向登記日期登記人1X射線機F52-8C50

5、0125放射科來源購置去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向五、輻射工作人員培訓情況填寫“ 2021年輻射安全與防護培訓記錄”表格（網(wǎng)站下載 EXCEL 格式文件）。六、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況姓名職業(yè)健康檢查情況體檢部門體檢時間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）七、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況填寫“ 2021年職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測檔案”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。八、輻射安全與防護制度的建立、修訂和執(zhí)行情況已建立的記錄有:九、輻射安全和防護設(shè)施設(shè)備的運行與維護情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、 監(jiān)控報警設(shè)施、工作指示信號、電離輻射警示標志、監(jiān)測防護儀器和 個人防護用品等

6、）工作指示信號燈、電離輻射警示標志均有。個人防護用品有鉛帽、鉛 衣、鉛手套等一套防護設(shè)備。十、輻射事故應(yīng)急工作情況卜一、新購源、廢源收貯及報廢射線裝置情況十二、事故記錄、違紀記錄（沒有的填無）注：有事故應(yīng)包括事故原因、類型和后果等。違紀包括受到責令改正、行政處罰情況以及整改結(jié)果十三、信息化建設(shè)和檔案管理十四、輻射安全隱患與整改情況十五、輻射安全與防護年度監(jiān)測報告簡要闡明有資質(zhì)監(jiān)測單位名稱、監(jiān)測日期、監(jiān)測結(jié)論、監(jiān)測報告編號 （有電子檔就隨附）核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（年度）填報單位（蓋章） 填報時間一、基本信息單位名稱注冊地址使用地址法人代表（簽字）聯(lián)系聯(lián)系

7、人聯(lián)系輻射安全管理機構(gòu)負責人輻射安全許可證號發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至許可證種類及范圍二、放射性同位素、射線裝置臺賬及年度增減情況1、放射性同位素、射線裝置臺賬明細密圭寸放射源臺賬明細序號核素名稱編碼活度(Bq)類別工作場所非密封放射性物質(zhì)臺賬明細序號核素名稱總活度/年（Bq）頻次批準文號射線裝置臺賬明細序號裝置名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所2、本年度放射性同位素、射線裝置變化情況本年度新增密封放射源統(tǒng)計表序號核素名稱編碼活度（Bq）類別工作場所是否辦理轉(zhuǎn)讓 審批備 案手續(xù)批準文號本年度密封放射源收貯、閑置情況收貯源序號核素名稱編碼活度（Bq）類別工作場所收貯時間是否辦理收貯備案手續(xù)閑置源

8、序號核素名稱編碼活度（Bq）類別工作場所閑置時間本年度新增射線裝置統(tǒng)計表序號裝置名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所批準文號本年度淘汰射線裝置統(tǒng)計表序裝置規(guī)格類別管電壓管電流工作場所是否辦理臺賬號名稱型號注銷手續(xù)三、輻射安全和防護設(shè)施的運行與維護情況工作場所基本信息序號名稱負責人1、工作場所安全和防護設(shè)施有口（両護安全聯(lián)鎖 報警裝置 監(jiān)控設(shè)備 警示標識 工作指示 燈區(qū)域劃分放射源暫存庫操作失誤、意外照射應(yīng)急設(shè)施室外探傷安全設(shè)施其它）無口2、安全和防護設(shè)施檢查與維護有口無口落實情況：3、安全和防護設(shè)施改進情況有口（包裝容器工作場所存場所 運輸工具C其他）無口具體情況：4、廢棄物處理設(shè)施運行維護（

9、1） 放射性廢液衰變池有 口無口衰變池運行情況正常口不正常口放射性廢液監(jiān)測情況自行監(jiān)測 口 委托監(jiān)測口（2）放射性固體廢棄物、廢液暫存設(shè)施有 口無口暫存設(shè)施運行情況正常口不正常口放射性固體廢棄物、廢液監(jiān)測情況自行監(jiān)測 口 委托監(jiān)測口5、監(jiān)測設(shè)備運行維護有口（個人劑量報警器臺巡測儀臺個人劑量計個表面沾污儀臺）無口監(jiān)測設(shè)備運行情況正常口不正常口四、輻射安全和防護制度的制定與落實情況有口（操作規(guī)程工作場所和貯存庫輻射安全管理制度安全保衛(wèi)制度設(shè)備檢修維護制度匚人員培訓制度臺賬管理制度崗位職責個人劑量和健康監(jiān)護管理制度監(jiān)測計劃制度事故報告及調(diào)查處理制度年度評估制度放射性廢物管理制度其它）無口完善修改情況

10、：五、輻射工作人員變動、培訓情況輻射工作人員情況輻射工作人員總數(shù)（含輻射安全負責人）通過輻射安全培訓人數(shù)輻射工作人員培訓情況序號姓名性別年齡職稱輻射防護培訓部門末次培訓時間培訓證號碼輻射工作人員變更情況序號姓名性別年齡職稱新增/離崗六、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測和個人劑量監(jiān)測情況及監(jiān)測數(shù)據(jù)1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測情況 是否口自行監(jiān)測口 委托監(jiān)測口監(jiān)測結(jié)果：2、個人劑量監(jiān)測及健康管理總體情況序號姓名單位：mSv1季度2季度3季度4季度全年合計七、輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)情況1、有無輻射事故應(yīng)急預案有口無口2、輻射事故應(yīng)急準備工作有口（應(yīng)急培訓、演練應(yīng)急設(shè)備的檢查和補充）無口落實情況：3、有無輻射事故發(fā)生有口

11、（輻射事故等級時間地點發(fā)生原因經(jīng)濟損失環(huán)境影響采取的應(yīng)急措施）無口八、核技術(shù)利用項目本年度新建、改建、擴建和退役情況1、發(fā)生變化情況有口（新建改建 才建役）無口2、項目本年度發(fā)生變化是否按規(guī)定重新辦理環(huán)評及驗收手續(xù)有口無口環(huán)評審批部門：環(huán)評批復文號：驗收審批部門：驗收審批文號：九、存在的安全隱患及其整改情況1、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有口無口具體情況：2、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有無采取整改措施有口無口具體措施：3、自查階段整改措施完成情況4、環(huán)保部門檢查過程中有無發(fā)現(xiàn)安全隱患有口無口具體問題：5、是否按環(huán)保部門整改要求進行整改有口無口整改措施：6、環(huán)保檢查整改完成情況卜一、附件1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測報告;

12、2、放射性廢物監(jiān)測報告；3、個人劑量監(jiān)測報告。填表說明：1、本表由核技術(shù)利用單位填寫；2、 各核技術(shù)利用單位應(yīng)當于每年的1月31日前將本表（同時附電子版）及 附件提交輻射安全許可證發(fā)證機關(guān)；3、 各核技術(shù)利用單位外照射個人劑量監(jiān)測周期一般為30天，最長不應(yīng)超過 90天，內(nèi)照射個人劑量監(jiān)測周期按照有關(guān)標準執(zhí)行；4、“核技術(shù)利用項目本年度新建、改建、擴建和退役情況” 一欄中若環(huán)評（驗 收）文件為登記表（登記卡）的可注明有審批意見，無審批文號；5、若表格不夠填寫可另附；6、涉及到“”，在C里打v。放射源與射線裝置安全和防護狀況評估報告編寫要求一、報告格式（一）報告名稱：XXXX （單位）XX年放射性

13、同位素與射線裝置安全和防護狀況評估報告（二） 報告須附放射性同位素與射線裝置安全和防護年度評估報告基本信息表（見附件 4）。（三）報告內(nèi)應(yīng)按輻射安全許可證副本中的臺賬格式報年度生產(chǎn)、銷售、使用放射性同位素和 射線裝置臺賬。（四）報告用 A4 紙打印并裝訂，一式四份， 市環(huán)保局二份、縣環(huán)保局一份，單位自留一份存檔備查。（五）報告結(jié)尾應(yīng)注明聯(lián)系人、聯(lián)系方式、自查時間和落款單位并加蓋單位公章。 二、報告內(nèi)容（一）基本情況 單位地址、經(jīng)營范圍、生產(chǎn)或經(jīng)營情況、放射性同位素與射線裝置使用場所和情況（數(shù)量多的可列表，放射源須填報 12 位編碼）。（二）輻射管理自查情況1、輻射安全防護制度 建立 情況包括：

14、輻射安全防護體系 （輻射安全防護設(shè)施的運行和維護情況 ）、輻射安全操作規(guī)程、 輻射事故應(yīng)急預案、臺賬及使用保管登記。2、輻射安全防護責任制落實情況3、輻射工作行政審批和備案情況 具體包括：輻射安全許可證辦理、新擴改輻射項目建設(shè)環(huán)保審批及竣工環(huán)保驗收、輻射安全許可證變更、放射源和射線裝置備案等情況。4、輻射工作人員年度培訓情況 5、輻射監(jiān)測器材設(shè)備配備、使用和工作場所監(jiān)測情況6、閑置放射源 （廢物 ）及報廢射線裝置處置情況7、應(yīng)急演練情況8、輻射事故 （事件 ）及處理情況9、年度內(nèi)限期整改落實情況10、輻射檔案管理情況（三）存在的問題（四）下一步打算 包括放射性同位素與射線裝置的購置、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)移

15、、注銷計劃，輻射安全和防護設(shè)施建設(shè)和 驗收計劃，輻射管理包括臺帳管理制度落實計劃，輻射工作人員培訓計劃、個人劑量監(jiān)測和輻射 監(jiān)測計劃等內(nèi)容。XXXX2021 年度輻射安全與防護狀況評估報告XXX （蓋章）2021年1月放射性同位素與射線裝置安全和防護年度評估報告基本信息表單位名稱注冊地址使用地址:法定代表人聯(lián)系聯(lián)系人及所在m辦公工作場所名稱地址負責人貯存場所有/無地址負責人許可證編號環(huán)輻證I許可證條件種類和氾圍發(fā)證日期:年 月|日有效期年月日輻射工作 人員情況輻射工作 人員總數(shù)有環(huán)保培 訓證人數(shù)其他輻射防護培訓 部門名稱及有證人數(shù)內(nèi)部 培訓次數(shù)有無 記錄放射源（枚）各類總數(shù)I類n類川類&quo

16、t;類V類豁免源閑置源年實際轉(zhuǎn)入數(shù)年實際轉(zhuǎn)出數(shù)單位自用源數(shù)庫存源數(shù)目前總源數(shù)1年轉(zhuǎn)讓審批批號、時間、已完成轉(zhuǎn)讓活動是否備案核素名稱非密圭寸放場所等級1 n lJL| 工 J 丿 射性同位素年銷售、使用量年轉(zhuǎn)讓審批批號、時間、已完成轉(zhuǎn)讓活動是否備案各類總數(shù)I類n類|川類射線裝置許可銷售、使用量（臺）年生產(chǎn)、銷售量現(xiàn)有裝置數(shù)量有無演練次數(shù)有無演練記錄演練時間應(yīng)急預案監(jiān)測設(shè)備個人劑量報警儀（臺）巡測儀（臺）|個人劑量計（塊）監(jiān)管情況有無建立輻射監(jiān)測登記有無建立使用登記備注*含密封放射源裝置只統(tǒng)計所含放射源數(shù)量，不統(tǒng)計在射線裝置總臺數(shù)里面。 *如表格內(nèi)容不夠，可以另附。xxxxxxx 2021 年放射

17、性同位素與射線裝置安全和防護狀況評估報告（案例）本公司是一家xxx企業(yè)，200X年初我公司編制并報批了環(huán)境影響報告表， 并于200x年x月 x日取得了輻射安全許可證，于200x年x月x日完成了項目竣工環(huán)境環(huán)保驗收。現(xiàn)把 200x 年輻射安全工作簡要匯報如下：一、公司情況I、本公司廠區(qū)位于xxxx， 主要生產(chǎn)產(chǎn)品，放射源幾枚，X射線機I臺（最大管電壓300kV， 最大管電流5mA）。所有作業(yè)均在室內(nèi)完成，設(shè)備使用位置位于車間的西北側(cè)。二、輻射管理情況I、放射源工作情況。由于我公司的放射源用于紙張生產(chǎn)時測厚使用，（采取的防護措施），這樣有效的控制了射線的泄露（門的材料采用鉛板隔離），周邊設(shè)置了明顯

18、電離輻射的標志和“當心 電離輻射”的字樣，還配置了工作狀態(tài)指示燈及警報裝置，防止人員的誤入工作區(qū)。2、個人的防護用品使用情況。 我公司現(xiàn)有從事輻射工作的人員共 3 人，其中 1 人為管理人員， 已配備了輻射巡檢儀 1臺，另外 2 人為作業(yè)操作人員，都配置了個人劑量計。3、輻射環(huán)境管理制度的落實情況。(1) 建立了輻射安全與防護管理領(lǐng)導機構(gòu)。指定“XX”為專職的輻射與環(huán)境保護管理員，負 責公司輻射安全和防護工作，并制定了輻射防護安全管理機構(gòu)和職責 ，明確了崗位職責。(2) 管理規(guī)章制度。 公司根據(jù) 放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法 (環(huán)境保護部令第 3號)的要求， 制定了輻射安全管理制度。

19、 包括： xx 設(shè)備操作規(guī)程、崗位職責設(shè)備管理制度 、 輻射防護和安全保衛(wèi)制度 、輻射人員培訓計劃 、輻射環(huán)境監(jiān)測和年度評估制度 、輻射事 故應(yīng)急預案等。(3) 從事射線工作人員的教育培訓。 公司現(xiàn)有的3名從事輻射工作的人員， 已經(jīng)過xxxx組織的放射性同位素與射線裝置安全知識培訓并通過了考核，持有200X年X月X日頒發(fā)的上崗證。(4) 個人劑量管理和職業(yè)健康檢查。上年度的個人有效劑量分別是，XX 、XX ，在標準要求的范圍內(nèi)。(5) 輻射環(huán)境監(jiān)測。公司制定了監(jiān)測方案， XX年XX月委托XX單位對我公司輻射工作環(huán)境 開展的監(jiān)測表明，符合國家有關(guān)標準要求。 (xx 時間對輻射工作環(huán)境進行了監(jiān)測。

20、 )(6) 放射源使用及安全裝置的日常檢查。公司在設(shè)備管理制度等制度中具體規(guī)定日常安全 檢查內(nèi)容。四、目前存在的問題(根據(jù)實際情況舉例)1、管理制度不夠完善。我單位建立了各項輻射安全管理制度，隨著工作的開展，發(fā)現(xiàn)部分制度還不夠完善，今后將結(jié)合公司實際情況進行逐步整改。輻射安全管理檔案需要進一步完善。()2、人員培訓不夠。 目前還有幾人未參加培訓， 幾人的培訓證書即將到期， 將安排在 *年*月前 完成復訓。五、下一步打算1、規(guī)范輻射安全管理檔案。 （可進一步說明）2、幾人的培訓證書即將到期，將安排在*年* 月前完成復訓。聯(lián)系人：XXX聯(lián)系 ：XXXXX （辦公和移動 ）XXXXX （蓋章 ）20

21、21年 1月 5日附件：市環(huán)保局對日常檔案分類要求1、射線裝置使用單位輻射安全管理檔案主要內(nèi)容目錄射線裝置使用單位的輻射安全管理檔案材料分三部分放在三個文件夾， 每部分文件建立一個文件目錄。具體按照如下次序和內(nèi)容進行整理：（一）輻射安全申請及許可審批文件檔案1、核技術(shù)利用項目環(huán)境影響評價文件及環(huán)評批復文件（有多次審批的要全部放上）2、輻射安全許可證申請材料及許可證批復文件3、輻射安全許可證正、副本復印件4、核技術(shù)利用項目驗收文件一套（申請、申請表、監(jiān)測報告及驗收批復）5、歷次輻射安全許可證（法人變更、規(guī)模變更、延續(xù)等）變更審批文件（二）射線裝置臺帳及安全管理文件檔案6、現(xiàn)有射線裝置臺帳一覽表7、更新的輻射管理文件資料（最新的輻射安全管理領(lǐng)導小組文件、 輻射安全責任書文件、 輻射事故應(yīng)急演練記錄等）8、歷年輻射安全與防護狀況年度評估報告9、各級環(huán)保部門歷次現(xiàn)場檢查整改意見及整改情況 10、射線裝置維修、維護記錄和檔案11、輻射防護儀器設(shè)備及用品明細表（三）人員上崗培訓及監(jiān)測記錄檔案12、單位輻射