1、 股骨近端骨折股骨近端骨折內固定選擇及治療策略內固定選擇及治療策略南京市中醫院南京市中醫院 孫欣孫欣股骨粗隆間骨折：股骨粗隆間骨折：指發生在大小粗 隆之間部位的骨折,也叫轉子間骨折。股骨頸骨折：股骨頸骨折：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折 分型分型Evans分型（1949） Evans-Jensen分型（1975） AO分型（1981）分型分型 Evans分型Evans分型 根據骨折線方向分為兩種主要類型。 骨折不穩定其中 型1度和型2度屬于穩定型占72， 型3度、型4度和型屬于不穩定型占28。 Evans觀察到穩定復位的關鍵是修復股骨轉子區后內側皮質的連續性，簡單

2、而實用，并有助于理解穩定性復位的特點，準確的預見股骨轉子間骨折解剖復位和穿釘后繼發骨折移位的可能性。分型分型Evans-Jensen分型基于大小粗隆是否受累及復位后骨折是否穩定而分為五型。基于大小粗隆是否受累及復位后骨折是否穩定而分為五型。型：型：2 2骨折片段，骨折無移位。骨折片段，骨折無移位。型：型：2 2骨折片段，骨折有移位。骨折片段，骨折有移位。型：型：3 3骨折片段，因為移位的大粗隆片段而骨折片段，因為移位的大粗隆片段而缺乏后外側支持缺乏后外側支持。型：型：3 3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏內側支持缺乏內側支持。型：型：3 3骨折片段，骨折片段

3、，缺乏內側和外側的支持缺乏內側和外側的支持，為，為型和型和型的結合。型的結合。Evans-Jensen分型 Jensen研究發現、型骨折94復位后穩定；型骨折33復位后穩定；型骨折21復位后穩定；型骨折8復位后穩定。 Jensen指出大小粗隆的粉碎程度與復位后骨折的穩定性成反比。 Jensen等在Evans分型的基礎上改良，應用更廣，研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復位后的穩定性和判斷復位后的穩定性和骨折再次移位的風險骨折再次移位的風險提供了最為可靠的預測。 分型分型AO分型A1型：經轉子的簡單骨折(兩部分)，內側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好。1、沿轉子間線；2、

4、通過大轉子；3、通過小轉子。A2型：經轉子的粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好。1、有一內側骨折塊；2、有數塊內側骨折塊；3、在小轉子下延伸超過1cm。 A3型：反轉子間骨折，外側骨皮質也有破裂。1、斜形2、橫形3、粉碎。AOAO分型便于進行統計學分析。既對分型便于進行統計學分析。既對于股骨轉子間骨折具有形態學描述，于股骨轉子間骨折具有形態學描述，又可對于預后作出判斷。同時在內又可對于預后作出判斷。同時在內固定物的選擇方面也可出建議固定物的選擇方面也可出建議。 無論選擇哪一種分型，在術前對于骨折的穩定性作出判斷十分重要。 股骨粗隆間骨折穩定與否取決于兩個因素： a

5、)內側弓內側弓的完整性(小粗隆是否累及)； b)后側皮質后側皮質的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。 另外，逆粗隆間骨折非常不穩定。逆粗隆間骨折非常不穩定。 小粗隆骨折使內側弓骨皮質缺損而失去力學支持，造成髖內翻。大粗隆骨折則進一步加重其矢狀面不穩定，其結果造成股骨頭后傾。逆粗隆間骨折常發生骨折遠端向內側移位，如復位不良則會造成內固定在股骨頭中切割。骨折的不穩定是內固定失效(彎曲、斷裂、切割)的因素之一。分型意義分型意義內固定物的選擇理想器械理想器械的選擇應具有以下特點：的選擇應具有以下特點： 外側壁不完整不選用髖螺釘） ） 熟悉骨折的分類及意義 了解器械的作用機制和適應癥 掌握一定的手術技巧 患者

6、的年齡、身體情況與經濟狀況等最終選擇一個最佳的個性化治療方案 做到治療前充分評估， 治療中隨時調整， 治療后積極預防。股骨頸骨折股骨頸骨折 骨折病理分型骨折病理分型 按骨折線部位分頭下型骨折頸中型骨折基底部骨折血血供供破破壞壞大，大，骨骨折折難難愈愈合，合，預預后后差差血供破壞少，骨折血供破壞少，骨折易愈合，預后好易愈合，預后好骨折病理分型骨折病理分型 按骨折線走向外展型內收型移位少，骨折穩定，血運破壞少，愈合率高移位大，骨折不穩定，血運破壞大，愈合率低治療方法（治療方法（1）傳統療法手法整復 皮膚牽引 骨牽引配合中藥穿丁字鞋治療方法（治療方法（2）手術療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨

7、人工髖關節治療上的二大難題 股骨頭缺血性壞死缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高 并發癥（年老體弱，傷前高血壓、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風、腎炎、泌 感、褥瘡等）抉擇“三年學技術，七年學指針”決策比技術更重要！對移位明顯關節置換技術關節置換技術嚴重骨質疏松老年患者移位不明顯首選空心釘內固定1.Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in th

8、e elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85(3):380-3882.Chen WC, Yu SW, Tseng IC, et al.Treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly. J Trauma 2005;58(5):1035-1039空心釘治療囊內股骨頸骨折1. Swiontkowski MF, Winquist RA (1986) Displaced hip fractures in children and

9、adolescents. J Trauma 26:3843882. Van Dortmont LM, Douw CM, van Breukelen AMA, Laurens DR, Mulder PG, Wereldsma JC, van Vugt AB (2000) Outcome after hemiarthroplasty for intracapsular femoral neck fracture related to mental state. Injury 31:32733160歲歲人工髖關節置換適應證選擇的基本原則人工髖關節置換適應證選擇的基本原則69什么是關節置換? 用人工制

10、造的關節代替疼痛且喪失關節功能的關節的方法.常用于髖關節及膝關節。70什么是人工髖關節？71 還有非骨水泥型的假體,這種假體適合于年輕型的病人或活動量較大的患者。另外，還可能會將骨水泥型的股骨頭假體與非骨水泥型的髖臼假體配合使用。人工髖關節有多種類型的設計及多種材料，但一般來說都有兩部分組成，高光滑度的金屬股骨頭假體和由耐磨塑料組成髖臼假體，它可能還會有金屬外殼包裹。還要用特殊的外科水泥即骨水泥填充在假體與骨之間的腔隙來固定假體。72常用的材料 金屬材料 陶瓷材料 有機高分子材料7374骨水泥型假體生物型假體Content 一、掌握適應證的基本原則掌握適應證的基本原則 二、全髖置換的基本前提條

11、件二、全髖置換的基本前提條件 三、全髖關節置換術的目標三、全髖關節置換術的目標 四、患者的選擇四、患者的選擇 五、手術時機的選擇五、手術時機的選擇 六、患者的期望值六、患者的期望值 七、掌握禁忌證的原則七、掌握禁忌證的原則 八、另：人工股骨頭置換的適應證和禁忌證八、另：人工股骨頭置換的適應證和禁忌證一、掌握適應證的基本原則一、掌握適應證的基本原則 “適應證”和“禁忌證”這兩個概念實際上代表的必須是由醫師和患者來共同完成的復雜決策過程的結果。任何醫療決策都要認真考慮特定操作的潛在風險和益處，對于外科醫生尤其如此。 患者和醫師都必須認真評估手術治療可能出現的結果，在病情復雜的情況下，更需要醫師有良

12、好的溝通和教育能力，來向患者告知特定手術操作的風險和益處，使患者能夠積極地參與到手術決策過程當中來。“適應證”的定義 “適應證”的定義為患者能夠從手術中獲益，同時又能保證與手術相關的特定風險足夠低的情況。“禁忌證”的定義 “禁忌證”則與此相反，指的是手術的風險或者手術失敗的可能性超出了手術預期的益處。決策 手術前必須對患者的主訴、病理狀況和一般健康狀況進行仔細的評價，權衡各種可能出現的情況，對風險與受益平衡對于某個具體患者是否合適做出最終的判斷。 收益比收益比/性價比性價比“風險-受益”分析過程 對于任何一項擇期手術來說，一項非常重要的需要考慮的因素是有可能導致嚴重并發癥甚至死亡的圍手術期時間

13、的相對風險。 早期的全髖關節置換術，由于肺栓塞一項所造成的死亡率就高達2%2%。 這實際上是一個非常負責的風險-受益分析過程二、全髖置換的基本前提條件二、全髖置換的基本前提條件 必須考慮的三個條件。（一）第一個前提條件是，關節置（一）第一個前提條件是，關節置換術是一類具有時間限制性的手術。換術是一類具有時間限制性的手術。 股骨和髖臼部件25年的生存率：接近90% 在決定全髖關節置換時，年齡成了一個非常重要的因素。 假定沒有過多的并存疾病，而且引起癥狀的髖關節疾病適合于進行關節置換術，那么老年患者應當是關節置換術較佳的適宜人群，因為人工關節植入物的壽命有可能超過患者的預期壽命。 年輕患者在其一生

14、中很有可能需要進行多次翻修手術，關節功能將隨之不斷減退。兒童和年輕患者 盡管很難界定出一個明確的年齡標準，但兒童和年輕患者還是應嘗試其它治療方法，例如關節融合或者截骨矯形術。 然而在這之前我們必須認真考慮，這類治療是否能夠充分緩解癥狀，將關節置換術向后推遲相當長的一段時間，是否會使將來的全髖關節置換術變得非常復雜，或者對將來全髖關節置換術的效果產生不利影響。（二）第二個前提條件是，在進行關節置換術之前，（二）第二個前提條件是，在進行關節置換術之前，非手術治療已無法充分緩解患者的癥狀非手術治療已無法充分緩解患者的癥狀 這些治療方法包括 使用助行裝置 減輕體重 全身或局部藥物治療 活動方式的調整等

15、 非手術治療方法在年輕患者中較老年患者更有可能出現協同作用 在老年患者中長時間地嘗試非手術治療不僅耗費時間，而且極少能夠像全髖關節置換術一樣能有效緩解癥狀并改善功能。 因此，這些非手術治療措施應當更積極地應用于年輕患者。 同樣，醫師也必須清楚，非手術治療同樣存在風險，這些風險包括胃腸道出血以及肝、腎和心臟的潛在毒性（三）活動量和癥狀嚴重程度 是決定是否適宜行關節置換術時需要考慮的另外兩個重要因素。 患者在手術治療之前最常見的主訴是疼痛，而且常與活動相關 對于明顯適合于通過活動方式調整來緩解癥狀的患者，以及由于年齡、并存疾病或其它因素而造成全髖關節置換術并非最佳選擇者，醫師應當向其建議非手術治療

16、。例： 一名年輕運動員的髖部疼痛僅僅是限制其從事競技運動，而全髖關節置換術預計將無法達到使其能夠繼續從事劇烈的體育競賽，在接受全髖關節置換術后，患者仍然無法進行這樣的活動。如果通過活動方式的調整能夠使患者的癥狀減輕或消失，那么限制活動，應當是比全髖關節置換術更加恰當的治療方法。 因為無論采用哪種治療方法，患者都必須放棄參加體育競賽，而接受全髖關節置換術可能存在嚴重的遠期并發癥遠期并發癥，并且患者能夠從中活動的益處相對有限。益處相對有限。行為方式的調整 在髖關節疾病的治療中起著重要的作用。 要理解患者疼痛的特點，醫師必須確定患者是否真正地改變了他的活動來適應退變了的關節。 如果患者不愿意改變生活

17、方式來適應退變的關節，那么他就很有可能也不會改變生活方式來延長人工關節的使用壽命。功能活動的受限程度 是確定患者是否適合行全髖關節置換的另一個非常重要的因素 了解患者日常生活活動的需求至關重要。 如果患者通過非手術治療仍無法進行日常生活的基本活動基本活動，那么其關節功能就已經降低到了需要進行全髖關節置換術的地步了。三、全髖關節置換術的目標三、全髖關節置換術的目標目標明確： 醫師必須知道全髖關節置換術的主要指針是？ Pain 影像學檢查 對于絕大那些患者適合進行全髖關節置換術是非常有幫助的 但是：影像學上如果只有中度到重度的退行性改變的話，并不能作為手術的指針，影像學資料僅僅是一個參考參考。 我

18、們臨床上見到過影像學重-關節功能非常好者/影像學中度病變-癥狀非常嚴重者。因此，決定是否進行手術一定要依據臨床表現而非簡單的影像學資料。疼痛輕微影像學改變嚴重，髖臼骨質缺損 出現髖臼骨質缺損，在這種情況下，對其進行手術治療應當是合理的。嚴重的髖關節疼痛僅有中度影響學改變 臨床上最難最難處理的一種情況 了解患者的生活方式，是否存在不切實際的要求非手術治療失敗 是手術治療的一個主要的指針 即使初次就診病變嚴重，非手術治療依然值得嘗試 非手術治療同樣存在風險 不必要的拖延是不恰當的：骨質進一步丟失、嚴重的攣縮畸形等四、患者的選擇四、患者的選擇 全髖關節置換術最適合于年齡在6060歲以上歲以上的人群。

19、 活動水平降低 患者的期望值通常是比較合理的 這個兩個因素共同作用，使得這一年齡階段患者的手術效果極佳。在這一階段人群中，翻修率處于可接受水平，絕大多數患者的第一次手術同意也是他們的最后一次手術。4060yearsold 活動水平較高，他們常常希望植入物的使用壽命能使實際情況長一些。盡管在這一年齡段的患者行全髖關節置換術可能是大多數髖部疾病最合適的手術治療方法，但是手術手術時機時機的選擇也必須經過認真地考慮。 對于這一年齡段的患者來說，客觀的臨床檢驗結果在這一年齡組中顯得尤為重要，X線檢查結果在這一年齡組中顯得尤為重要。40yearsold 全髖的手術門檻顯著抬高。 當代社會，人們的預期壽命已

20、經達到6080歲。 必須盡最大可能嘗試非手術治療方法和其它手術治療方法，比如髖關節融合術、截骨矯形術等。 手術醫師必須熟悉其它手術的適應證，只有這樣，全髖手術才不會是唯一的選擇。全髖手術才不會是唯一的選擇。五、手術時機的選擇五、手術時機的選擇 是患者的決定而非影像學決定，除非發生了嚴重的進行性的髖臼骨質丟失 醫師的任務是告知疾病的相關知識、手術風險及非手術的自然病程，而不是干擾患者、替患者做出決定當患者達到適當標準時 為了幫助患者做出決定，醫師可以向患者提出兩個問題：1 1、髖部疾病是否使您無法進行日常生活的基、髖部疾病是否使您無法進行日常生活的基本活動？本活動？2 2、髖部疾病是否使您每天都無法做對您來說、髖部疾病是否使您每天都無法做對您來說非常重要的事情？非常重要的事情？例外： 無明顯癥狀髖臼出現骨質缺損？六、患者的期望值六、患者的期望值 多關節疾病：主要關節緩解，被遮蓋的關節癥狀會明顯地暴露出來 術前交代術后應用人工關節的注意事項 患者必須清楚：置入的人工關