1、 胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要 膽總管下端結石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等膽總管下端結石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管主胰管與膽總管“”梗阻梗阻膽汁逆流入胰管膽汁逆流入胰管胰管管腔內壓胰管管腔內壓膽酸等成分激活胰酶膽酸等成分激活胰酶胰腺導管及腺泡破裂胰腺導管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質胰液進入胰腺實質胰腺胰腺“”我國占我國占30%30%，西方可達，西方可達6060 胰腺腺泡細胞中毒（直接毒性作用）胰腺腺泡細胞中毒（直接毒性作用）酒精酒精 胰液內蛋白質沉淀胰液內蛋白質沉淀 胰管阻塞胰管阻塞 Oddi 擴擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫 酒精進食酒精進食 胰腺高

2、分泌狀態胰腺高分泌狀態 酒精酒精 胃泌素分泌胃泌素分泌 胃壁細胞胃酸分泌胃壁細胞胃酸分泌 促胰液素分泌促胰液素分泌 食物食物 胰液分泌胰液分泌 胰管內壓胰管內壓 入胰管，其內腸酶激活胰酶入胰管，其內腸酶激活胰酶4.4.5 5 胰腺外傷；胃、膽道手術；胰腺外傷；胃、膽道手術；ERCPERCP等。等。如細菌或病毒感染、某些藥物及毒性如細菌或病毒感染、某些藥物及毒性 物質作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊物質作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊 娠）、內分泌及遺傳因素等。娠）、內分泌及遺傳因素等。少數病人無明確發病原因，稱特發性急性胰腺炎。少數病人無明確發病原因，稱特發性急性胰腺炎。基本病理改變：基本

3、病理改變：胰酶的胰酶的“自體消化自體消化” （self-digestion of pancreatic enzyme）并發癥并發癥：l休克休克 lMSOFl化膿性感染：化膿性腹膜炎、敗血癥、化膿性感染：化膿性腹膜炎、敗血癥、 胰周膿腫（胰周膿腫（parapancreatic abscess）等等l胰腺假性囊腫（胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）、慢性胰腺炎（慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） 病理分型n1 輕型急性胰腺炎（水腫型）n2 重型急性胰腺炎（出血壞死型）n3暴發性胰腺炎（猝死型）嚴重腹脹嚴重腹脹-腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥Gray-T

4、urnerGray-Turner征征發生率約發生率約3%3%，為重癥急性胰，為重癥急性胰腺炎的表現腺炎的表現 3.3.其它檢查其它檢查 血電解質血電解質：Ca（反映病情嚴重度和預后）（反映病情嚴重度和預后） 血糖血糖 血常規血常規：WBC 血氣分析血氣分析：PaO2、 PaCO2、pH等等 肝、腎功肝、腎功：白蛋白白蛋白、BUN 、Cr等等（二）影像學：（二）影像學： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺 抽出液：抽出液：淡黃色：炎癥水腫型淡黃色：炎癥水腫型 血血 性：出血壞死型性：出血壞死型 淀粉酶：淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，明顯高于血清淀粉酶水平， 提

5、示提示AP嚴重嚴重1. 1. 充血水腫性：充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、 血、尿淀粉酶升高，治療后短期內好轉，死亡率血、尿淀粉酶升高，治療后短期內好轉，死亡率 低低2. 2. 出血壞死性：出血壞死性：除以上征象加重外除以上征象加重外 臨床表現臨床表現：持續高熱、黃疸加深、神志模糊或譫持續高熱、黃疸加深、神志模糊或譫 妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍 周青紫淤斑、出血征象、休克、周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOFMSOF 實驗室檢查實驗室檢查：WBC161610109 9/L,/L,血糖血糖11.111.1m

6、molmmol/L,/L, 血血Ca22mmolmmol/L/L，PaO28KPa，BUN、Cr( (一一) )非手術治療非手術治療適應癥適應癥：初期、水腫性、無繼發感染者初期、水腫性、無繼發感染者措措 施施： 1 1禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓（NPO and gastrointestinal decompression）：一般一般2 23 3W.W. 目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹2. 2. 糾正體液失衡和微循環障礙：糾正體液失衡和微循環障礙： 補充晶、膠體液，恢復有效循環血量，補充晶、膠體液，恢復有效循環血量， 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 補充

7、低右等，補充低右等，血液粘稠度、改善微循環血液粘稠度、改善微循環 （二）手術治療二）手術治療適應癥適應癥：胰腺壞死繼發感染、膽源性胰腺炎、胰腺壞死繼發感染、膽源性胰腺炎、 急性胰腺炎行積極內科治療無效、并急性胰腺炎行積極內科治療無效、并 發胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。發胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。 目目 的的：引流含胰酶及毒性物質的腹腔液，清引流含胰酶及毒性物質的腹腔液，清 除壞死組織，解除膽道梗阻。除壞死組織，解除膽道梗阻。 術術 式式：胰腺及胰周壞死組織清除術或規則胰腺及胰周壞死組織清除術或規則 性胰腺切除術性胰腺切除術 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術

8、 三造瘺：胃、空腸造瘺、三造瘺：胃、空腸造瘺、T T管引流管引流 經后上腰腹膜后引流術經后上腰腹膜后引流術（三）常見并發癥的處理三）常見并發癥的處理1. 出血（出血（Bleeding）：）： 應激性潰瘍出血：應激性潰瘍出血：H2受體拮抗劑、抗酸藥物；受體拮抗劑、抗酸藥物； 胃出血：冰鹽水縮血管藥胃內灌注。胃出血：冰鹽水縮血管藥胃內灌注。 腹腔內血管腐蝕、臟器穿孔出血：腹腔內血管腐蝕、臟器穿孔出血：手術止血。手術止血。 2.2.胰瘺（胰瘺（pancreatic fistula）：）：3 36 6月不能月不能 自愈者，需手術治療。自愈者，需手術治療。 3.3.腸瘺腸瘺（intestinal fis

9、tula）： 一般先采取非手術治療：引流、持續灌洗。一般先采取非手術治療：引流、持續灌洗。 經久不愈者，病情穩定后手術治療。經久不愈者，病情穩定后手術治療。 1 1 疼痛疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關。與胰腺及其周圍組織炎癥有關。2 2 組織灌流不足組織灌流不足 與炎性滲出、與炎性滲出、 出血、嘔吐、禁食等有關。出血、嘔吐、禁食等有關。3 3 營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量 與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關。與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關。4 4 有感染的危險有感染的危險 與抵抗力下降、與抵抗力下降、菌群失調、細菌移位菌群失調、細菌移位 有關有關5 5 知識缺乏知識缺乏缺乏

10、相關疾病防治及缺乏相關疾病防治及 康復的知識?？祻偷闹R。6 6 潛在并發癥潛在并發癥休克、休克、MODSMODS、感染、感染、 出血、胰瘺或腸瘺。出血、胰瘺或腸瘺。 1 1一般護理一般護理 l絕對臥床休息絕對臥床休息 l禁食、胃腸減壓：禁食、胃腸減壓： 講明目的、重要性講明目的、重要性 告知過早進食的危害性告知過早進食的危害性 觀察引流物性狀、量觀察引流物性狀、量 據病情和醫囑進食據病情和醫囑進食 2. 2. 疼痛護理疼痛護理3. 3. 病情觀察：病情觀察：l意識、生命體征（必要時意識、生命體征（必要時CVPCVP）、腹部體征）、腹部體征l呼吸狀況：動態監測呼吸型態、血氣分析呼吸狀況：動態監

11、測呼吸型態、血氣分析l2424小時出入量：必要時小時尿量、尿比重小時出入量：必要時小時尿量、尿比重l出血征象出血征象l血糖、尿糖血糖、尿糖l血電解質：尤鈣血電解質：尤鈣l生化檢查：肝、腎功（白蛋白、肌酐等）生化檢查：肝、腎功（白蛋白、肌酐等）l血常規：血常規：WBCWBC、RBCRBC、紅細胞壓積紅細胞壓積4. 4. 維持營養需要量：維持營養需要量： 第一階段：第一階段：TPN TPN 治療治療2 23 3W.W. 第二階段：第二階段：EN EN 治療治療3 34 4W.W. 第三階段：經口進食第三階段：經口進食限制高脂肪飲食限制高脂肪飲食 * * 加強加強 TPNTPN、ENEN護理，防止并

12、發癥護理，防止并發癥5. 5. 控制感染，降低體溫：控制感染，降低體溫： 注意真菌感染的觀察注意真菌感染的觀察 6. 6. 管道護理管道護理 腹腔引流管腹腔引流管 胃、空腸造瘺管胃、空腸造瘺管 T型引流管型引流管 胃、尿管胃、尿管 氧氣管、氣管插管、氣管切開套管氧氣管、氣管插管、氣管切開套管 輸液管：尤輸液管：尤TPN管管 腹腔雙套管灌洗引流護理腹腔雙套管灌洗引流護理 7. 7. 傷口護理傷口護理（Wound care） 及時換藥，保持敷料干燥及時換藥，保持敷料干燥 胰外漏者，保持負壓引流通暢胰外漏者，保持負壓引流通暢 （維持負壓穩定、避免負壓過大）（維持負壓穩定、避免負壓過大） 保護瘺口周圍

13、皮膚保護瘺口周圍皮膚8. 8. 控制感染控制感染 9.9.并發癥的觀察及護理并發癥的觀察及護理 (multiple system organ failure) Intraabdominal bleeding （gastric fistula）（intestinal fistula）biliary fistula（pancreatic outleakage） （stress ulcer） 胰腺炎易復發特性，預防復發的重要性胰腺炎易復發特性，預防復發的重要性 積極治療膽道疾病積極治療膽道疾病 飲食指導：低脂、少量多餐、戒酒飲食指導：低脂、少量多餐、戒酒 易引發胰腺炎的藥物，強調勿亂服藥易引發胰腺炎

14、的藥物，強調勿亂服藥 糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監測指導糖尿病飲食、藥物、血糖尿糖監測指導 12月內避免過勞或提舉重物月內避免過勞或提舉重物 需及時就診的異常征象、定期隨訪需及時就診的異常征象、定期隨訪 保持情緒穩定保持情緒穩定【健康教育】【健康教育】 （一）幫助病人及家屬正確認識胰腺炎（一）幫助病人及家屬正確認識胰腺炎易復發的特性，強調預防復發的重要性。易復發的特性，強調預防復發的重要性。（二）積極治療膽道結石，消除誘發胰腺（二）積極治療膽道結石，消除誘發胰腺炎的因素。炎的因素。（三）告知病人飲酒與胰腺炎的關系，強（三）告知病人飲酒與胰腺炎的關系，強調戒酒的重要性。調戒酒的重要性。（四）告訴

15、病人維持低脂肪飲食和少量多（四）告訴病人維持低脂肪飲食和少量多餐進食方式的意義。餐進食方式的意義。（五）告知病人及家屬易引發胰腺炎的（五）告知病人及家屬易引發胰腺炎的藥物，指導病人遵醫囑服藥及服藥須知，藥物，指導病人遵醫囑服藥及服藥須知，如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注意事項。意事項。（六）指導并發糖尿病的病人進行飲食（六）指導并發糖尿病的病人進行飲食控制，并遵醫囑用藥。控制，并遵醫囑用藥。（七）注意腹部體征，若出現左上腹劇（七）注意腹部體征，若出現左上腹劇烈疼痛應及時就診。烈疼痛應及時就診。（八）出院后（八）出院后4 46 6周，避免舉重物和過周，避免

16、舉重物和過度疲勞。度疲勞。（九）避免情緒激動，保持良好的精神（九）避免情緒激動，保持良好的精神狀態。狀態。課后思考題：課后思考題：為什么胰腺炎病人止痛不用嗎啡？為什么胰腺炎病人止痛不用嗎啡？n1、 急性水腫性胰腺炎最基本的急性水腫性胰腺炎最基本的治療法是治療法是A抗生素抗生素 B. 手術治療手術治療 C. 禁食補液禁食補液 D. 糖皮質激素糖皮質激素E. 抑酞酶抑酞酶n2、胰頭癌最主要的臨床表現是、胰頭癌最主要的臨床表現是n A. 上腹疼痛上腹疼痛 n B. 進行性黃疸進行性黃疸 n C. 消化道癥狀消化道癥狀n D. 乏力和消瘦乏力和消瘦 n E. 上腹部腫塊上腹部腫塊n3、 外科急腹癥患者

17、在沒有確診外科急腹癥患者在沒有確診之前嚴格執行的四禁不包括之前嚴格執行的四禁不包括n A. 禁用嗎啡類止痛劑禁用嗎啡類止痛劑 n B. 禁飲食禁飲食 n C. 禁服瀉藥禁服瀉藥n D. 禁插胃管禁插胃管 n E. 禁止灌腸禁止灌腸n.4、患者男，、患者男，45歲。因大量飲酒出歲。因大量飲酒出現上腹部持續疼痛現上腹部持續疼痛3小時來院就診，小時來院就診，為減少輕疼痛患者的常見體位是為減少輕疼痛患者的常見體位是nA.平臥位平臥位nB.半臥位半臥位nC.頭低足高位頭低足高位nD.端坐臥位端坐臥位nE.彎腰屈膝側臥位彎腰屈膝側臥位n5.患者女，患者女，40歲。胰腺癌術后歲。胰腺癌術后第第4天，患者出現

18、心慌、出冷汗，天，患者出現心慌、出冷汗，測血糖為測血糖為3.2mmol/L，護士正，護士正確的處理是確的處理是nA.加快輸液加快輸液 B.輸注血液輸注血液nC.補充葡萄糖補充葡萄糖 D.減慢輸液減慢輸液nE.增加胰島素用量增加胰島素用量n6、患者男，、患者男，37歲。飽餐飲酒后歲。飽餐飲酒后出現上腹持續性劇痛并向左肩、出現上腹持續性劇痛并向左肩、腰背部放射，伴惡心、嘔吐腰背部放射，伴惡心、嘔吐10小時，擬診為急性胰腺炎。為明小時，擬診為急性胰腺炎。為明確診斷最重要的檢查是確診斷最重要的檢查是nA.外周血象外周血象 B.腹腔穿刺腹腔穿刺nC.胰腺胰腺B超超 D.血淀粉酶血淀粉酶nE.X線胸腹聯合

19、透視線胸腹聯合透視n7、患者男，、患者男，45歲?；技毙砸认傺兹朐骸＝洑q。患急性胰腺炎入院。經非手術治療病情好轉準備出院。下列好轉的非手術治療病情好轉準備出院。下列好轉的陳述中，提示好轉對自身保健原則理解有誤陳述中，提示好轉對自身保健原則理解有誤的是的是A.“我每天飯量要減少，分四五次吃我每天飯量要減少，分四五次吃”B.“我要少吃油膩的食物我要少吃油膩的食物”C.“每天一杯紅酒有助于我康復每天一杯紅酒有助于我康復”D.“我的飲食節律必須規律，食物以蔬菜為主我的飲食節律必須規律，食物以蔬菜為主”E.“我應檢查一下，有膽道的疾病要盡早治療我應檢查一下，有膽道的疾病要盡早治療”n8、患者女，、患者女

20、，56歲，診斷胰頭癌入歲，診斷胰頭癌入院。住院行胰頭十二指腸切除術，院。住院行胰頭十二指腸切除術，術后出現高血糖。出院飲食指導原術后出現高血糖。出院飲食指導原則正確的是則正確的是nA.低脂、低糖、低蛋白低脂、低糖、低蛋白nB.高脂、低糖、高蛋白高脂、低糖、高蛋白nC.高脂、低糖、低蛋白高脂、低糖、低蛋白nD.低脂、低糖、高維生素低脂、低糖、高維生素nE.低脂、高糖、高維生低脂、高糖、高維生 胰腺癌是消化道一種較常見的惡性腫胰腺癌是消化道一種較常見的惡性腫瘤。瘤。40歲以上好發，男性比女性多見。歲以上好發，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內死亡。的病人在診斷后一年內死亡。5年生存年生存率

21、僅率僅1%3%。包括胰頭癌、胰體尾癌和。包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺襄腺癌，胰頭癌約占胰腺襄腺癌，胰頭癌約占70-80%胰腺癌概念胰腺癌概念 胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，癌等，90%的胰腺癌為導管細胞腺癌，另外還的胰腺癌為導管細胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見的部位是胰頭部，有黏液癌和腺鱗癌。最常見的部位是胰頭部，稱為胰頭癌。稱為胰頭癌。發病情況發病情況n胰腺癌發病率有逐年增多的趨勢胰腺癌發病率有逐年增多的趨勢n男性比女性多見男性比女性多見n好發部位好發部位胰頭多見胰頭多見致病因素致病因素n與年齡增長有關與年齡增長有關n與富含脂肪和蛋白質飲

22、食有關與富含脂肪和蛋白質飲食有關n與吸煙飲酒有關與吸煙飲酒有關n與糖尿病有關與糖尿病有關n與慢性胰腺炎有關與慢性胰腺炎有關 組織分類組織分類n胰管癌胰管癌n胰管上皮細胞癌，約占胰管上皮細胞癌，約占90n腺泡細胞癌腺泡細胞癌n胰島細胞癌胰島細胞癌轉移和擴散途徑轉移和擴散途徑n淋巴轉移淋巴轉移 n癌浸潤癌浸潤n門靜脈、腸系膜上靜脈門靜脈、腸系膜上靜脈n胰內轉移胰內轉移n跳躍式轉移、多灶癌跳躍式轉移、多灶癌n腹腔內播散性轉移腹腔內播散性轉移n血行轉移血行轉移n肝、肺、骨肝、肺、骨臨床表現（不典型）臨床表現（不典型）n腹痛腹痛 上腹痛和上腹飽脹不適。上腹痛和上腹飽脹不適。n黃疸黃疸 黃疸出現的早晚和癌腫在胰頭的黃疸出現的早晚和癌腫在胰頭的 部位有關。部位有關。n消瘦消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，體重患病初期即有消瘦、乏力，體重 下降。下降。 診斷診斷實驗室檢查實驗室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、