1、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）2019.12.15中華醫學會外科學分會脾及門靜脈高壓外科學組中國實用外科雜志,2019,39(12):1241-12471;.一、門靜脈高壓癥的診斷標準肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）目前仍是用于準確評估門靜脈壓力變化的金標準2-3。其變化對食管、胃底靜脈曲張的進展、破裂出血風險以及非曲張靜脈并發癥發生和死亡有預測價值。HVPG正常值為35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）510 mmHg為輕度門靜脈高壓癥10 mmHg為臨床顯著門靜脈高壓癥（clin

2、ically significant portal hypertension，CSPH）4。CSPH是靜脈曲張形成、肝硬化失代償（腹腔積液、靜脈曲張破裂出血及肝性腦病）、術后肝功能衰竭及肝細胞肝癌發生的獨立危險因素5-6。HVPG為有創檢查，費用昂貴，推廣應用較困難。目前已有基于放射組學技術開展的無創性檢測，但臨床效果尚待臨床進一步驗證。 2;.一、 門靜脈高壓癥的診斷標準推薦意見1：將HVPG作為目前評估門靜脈壓力變化的主要手段。 推薦意見2：滿足以下條件之一即可診斷CSPH。（1）HVPG10 mmHg。（2）超聲、CT或MRI檢查結果提示門-體側支循環形成。（3）瞬時彈性成像檢測肝臟硬度

3、值20 kPa7-8。（4）內鏡檢查顯示食管、胃底靜脈曲張。3;.二、門靜脈高壓癥危險程度分級建議根據肝硬化分期（代償期和失代償期）和門靜脈壓力梯度將門靜脈高壓癥病人進行危險程度分級，以便對不同等級的病人進行針對性的監測、管理和治療（表1）。4;.二、門靜脈高壓癥危險程度分級推薦意見3：評估門靜脈高壓癥病人危險等級，對不同等級的病人進行針對性的監測、管理和治療。5;.三、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血與預測近50門靜脈高壓癥病人可出現食管、胃底靜脈曲張，其發生率與肝功能損害的嚴重程度有關。Child-Pugh 分級 A級病人僅40有靜脈曲張，Child-Pugh C級病人則為85

4、%。通常情況下，靜脈曲張出血的發生率為5%15%。肝臟疾病的嚴重程度、內鏡下曲張靜脈的范圍和程度以及紅色征的范圍是食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要危險因素9。 對于急性靜脈曲張破裂出血病人，6周內病死率是評估治療效果的主要終點4。終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）是影響急性靜脈曲張破裂出血的門靜脈高壓癥病人6周內病死率的獨立危險因素12，評分越高病死率越高。故可利用MELD對病人的預后進行評估。6;.三、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血與預測推薦意見4：將肝臟疾病的嚴重程度，內鏡下食管胃底曲張靜脈的范圍、程度以及紅色征的范圍

5、作為病人出血的主要預測因素。推薦意見5：將6周內病死率作為急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療效果的評估指標，MELD可用于判斷病人的預后。7;.終末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)評分 計算公式為： R=3.8ln膽紅素(mg/dl)+11.2ln(INR)+9.6ln 肌酐(mg/dl)+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。 其R值越高，其風險越大，生存率越低。肝病患者3個月的病死率：MELD分值9分為1.9%，MELD分值40分為71.3%。MELD評分在預測終末期肝病患者3個月死亡風險優于CTP分級。8;.CTP(Child

6、-Turcotte-Pugh)分級 分級A級：56分 手術危險度小，預后最好，12年存活率100%85%； B級：79分 手術危險度中等，12年存活率80%60% C級：10分 手術危險度較大，預后最差，12年存活率45%35%。各指標異常程度記分各指標異常程度記分 分數分數1分2分3分肝性腦病無1-2期3-4期腹水無輕中度及以上血清膽紅素（umol/l）34.234.2-51.351.3血清白蛋白（g/l）3528-3428凝血酶原時間（秒）1415-17189;.四、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張和破裂出血的診斷與監測并非所有肝硬化合并上消化道出血都是食管、胃底靜脈曲張破裂出血，消化

7、性潰瘍和門靜脈高壓性胃病也可能導致出血。食管、胃底靜脈曲張的診斷依據為食管胃十二指腸鏡檢查。當內鏡顯示下列任一情況時，即可診斷食管、胃底靜脈曲張破裂出血：（1）靜脈曲張有活動性出血。（2）靜脈曲張上覆“白色乳頭”。（3）靜脈曲張上覆血凝塊或無其他潛在出血原因的靜脈曲張。肝臟硬度值20 kPa且血小板計數150109/L的病人可不予行內鏡篩查。10;.肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈的監測流程見圖14。11;.四、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張和破裂出血的診斷與監測推薦意見6：將食管、胃十二指腸鏡檢查作為食管、胃底靜脈曲張的診斷依據，檢查頻率如下：（1）內鏡篩查無靜脈曲張的代償期肝硬化

8、病人，建議每23年復查內鏡。（2）內鏡篩查存在輕度靜脈曲張的代償期肝硬化病人，應該每12年復查內鏡。（3）無靜脈曲張或者存在輕度靜脈曲張的代償期肝硬化病人，如果發生失代償，應復查內鏡2。12;. 五、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血的預防和處理建議（一）預防食管、胃底曲張靜脈的進展和破裂出血（二）急性活動性出血的治療（四級病人）（三）預防再出血（五級、六級病人）（四）外科手術13;.(一)預防食管、胃底曲張靜脈的進展和破裂出血5.1.1 輕度門靜脈高壓癥代償期肝硬化病人（一級病人） 該期病人主要處于肝纖維化階段，有逆轉可能，應圍繞消除致病因素進行治療，如他汀類藥物抗纖維化治療13-

9、17。此時不推薦使用非選擇性受體阻滯藥（nonselective beta blocker，NSBB）。5.1.2 CSPH但無食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人（二級病人） 該期病人已處于肝硬化期，纖維隔膜厚且有肝硬化結節形成。理論上，降低肝內阻力和（或）減少肝內血流量的藥物對該期病人有效。但多中心隨機對照研究結果顯示，NSBB不能阻止靜脈曲張的形成5。5.1.3 輕度食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人（三級病人） 該期病人僅在有較大出血風險時（紅色征陽性或肝功能Child-Pugh C級）推薦使用NSBB18。對于出血風險較小的輕度食管、胃底靜脈曲張病人，應用NSBB可能會延緩輕度靜脈

10、曲張的發展，但效果尚存爭議19-22。14;.5.1.4 中、重度食管、胃底靜脈曲張的代償期肝硬化病人（三級病人） 推薦NSBB治療、卡維地洛或內鏡下食管曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）治療。治療目標是預防首次出血。已有的臨床隨機對照研究結果顯示：NSBB聯合EVL與單獨應用EVL比較，治療效果相當且副反應更多，故不推薦NSBB聯合EVL治療。該類病人應用經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）會導致腦病發生率及病死率升高，故不推薦。（一）預防食管、胃底曲張靜脈的進展和破裂出血15;.NSBB（普萘洛爾）起始劑量為10 mg，每8 h 1次，逐漸增大

11、至最大耐受劑量。治療后 HVPG下降至12 mmHg以下，或較基線水平下降20%時可有效預防食管、胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌證包括竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh C級。硝酸酯類藥物與NSBB和EVL聯合治療比較，作用相對較弱，故不推薦單獨使用。16;.（一）預防食管、胃底曲張靜脈的進展和破裂出血 推薦意見7：一級病人采用他汀類藥物進行抗纖維化治療，不推薦使用NSBB。治療目標是預防CSPH與失代償的發生。 推薦意見8：尚無證據證實NSBB對二級病人有效。治療目標是預防食管、胃底靜脈曲張

12、和肝硬化失代償。 推薦意見9：對于輕食管、胃底度靜脈曲張的三級病人（尤其存在較大出血風險時），采用NSBB治療。對于中、重度靜脈曲張的三級病人，推薦傳統NSBB治療、卡維地洛或EVL治療。治療目標是預防首次出血，將HVPG控制在12 mmHg以下或治療后HVPG下降20%。17;.（二）2.急性活動性出血的治療（四級病人）急性活動性出血的定義為：（1）內鏡下可見食管、胃底曲張靜脈破裂活動性出血。（2）已存在食管、胃底靜脈曲張病人出現上消化道出血表現（嘔吐鮮血或血凝塊、黑便、嚴重者伴有出血性休克等），同時排除其他出血可能29。18;. （二）急性活動性出血的治療-復蘇和藥物治療 （1）補充血容量

13、。血容量補足的指標：收縮壓穩定在90120 mmHg。脈搏100次/min。尿量40 mL/h。神志清楚或好轉。全身情況明顯改善，無明顯脫水征。（2）使用降低門靜脈壓力的藥物。生長抑素及其類似物（奧曲肽）：生長抑素及其類似物可連續使用5 d及以上30。血管升壓素：為最強內臟血管收縮劑，能減少所有內臟器官的血流，導致門靜脈血液入肝血流減少并降低門靜脈壓力，因其有較高的心、腦血管并發癥，臨床較少應用。鼓勵血管升壓素與血管擴張劑（硝酸甘油）聯用，可進一步減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，同時可減少血管升壓素的副反應。N-三甘氨酰-8-賴氨酸-加壓素（特利加壓素）是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地

14、降低HVPG、減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學影響較小。特利加壓素的主要副反應包括心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血等。急性出血期禁用-受體阻滯劑。（3）建議在大出血時或EVL或TIPS操作治療前后給予抗菌藥物預防感染。19;.（二）急性活動性出血的治療-三腔二囊管壓迫止血 氣囊壓迫可有效控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血，但再出血率較高，需與藥物、內鏡治療聯合使用。氣囊壓迫的并發癥包括吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。應根據病情824 h放氣囊1次，拔管時機應遵循先放氣，放氣后觀察24 h若無活動性出血再拔管。20;.（二）急性活動性出血的治療- 內鏡治療內

15、鏡治療包括EVL、食管曲張靜脈硬化劑注射（endoscopic injection sclerosis，EIS）和組織黏合劑等。上述方法均為一線療法，療效可靠，與生長抑素及其類似物相近。食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應首選藥物和EVL治療，二者聯合應用則療效更佳，并發癥更少。21;.EVL和EIS適應證：急性食管靜脈曲張破裂出血；手術治療后食管靜脈曲張復發；中、重度食管靜脈曲張雖無出血但有明顯的出血危險傾向；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。禁忌證：有上消化道內鏡檢查禁忌證；出血性休克未獲糾正；肝性腦病 期；過于粗大或細小的靜脈曲張。療程：首次EVL后間隔1014 d可行第2次EVL治療；EIS每

16、次間隔時間為7 d，一般需要35次。這兩種治療的最佳目標是直至靜脈曲張消失或基本消失。隨訪：建議療程結束后1個月復查胃鏡，此后每隔612個月再次胃鏡復查。22;.組織黏合劑治療適應證：急性胃底靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。方法：“三明治”夾心法。總量根據胃底曲張靜脈的大小進行估計，最好1次將曲張靜脈閉塞。23;.（二）急性活動性出血的治療-介入治療（1）TIPS31：TIPS能通過迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達90%以上。具有創傷小、并發癥發生率低等優點。適應證：食管、胃底曲張靜脈破裂出血經藥物和內鏡治療效果不佳；外科手術后曲張靜脈再度破裂出血；肝移植等待過程中發生靜

17、脈曲張破裂出血。禁忌證：Child-Pugh 評分12分，MELD18分，急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation ，APACHE ）20分以及不可逆的休克狀態；右心功能衰竭、中心靜脈壓15 mm Hg；無法控制的肝性腦病；肝內和全身感染性疾病。（2）其他：經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術，經皮經肝曲張靜脈栓塞術等。24;.（二）急性活動性出血的治療-手術治療約20%病人出血仍不能控制，或出血一度停止后24 h內再度出血。該類病人經規范內科治療或TIPS無效，且有手術適應證應進行手術治療，可考慮施行斷流術或分流術1，

18、32-33。25;.肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂急性大出血治療流程見圖2。26;.（二）急性活動性出血的治療推薦意見10：對于食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血的病人，復蘇維持血流動力學穩定，并采用生長抑素及其類似物、血管升壓素等治療降低門靜脈壓力，同時給予抗菌藥物預防感染。推薦意見11：內鏡治療旨在預防或有效地控制食管、胃底曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。推薦意見12：藥物治療無效或者無法行有效內鏡治療的嚴重出血可采用三腔二囊管壓迫止血。 推薦意見13：TIPS可以用于食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的治療，適用于HVPG20 mmHg和肝功能為Child-

19、Pugh B、C級高危再出血病人。推薦意見14：經上述治療無效且有適應證者，可考慮行手術治療。27;.（三）預防再出血（五級、六級病人） 首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止后，12年內再次出血的發生率為60%70%，病死率高達33%。因此預防再次出血至關重要。28;. （三）預防再出血-藥物和內鏡治療 建議使用NBSS、EVL、EIS或藥物與內鏡聯合治療34。治療時機選擇在食管、胃底曲張靜脈破裂出血控制后7 d內實施。長效生長抑素能有效降低HVPG，可考慮使用。29;.（三） 預防再出血-介入治療 （1）TIPS術后分流道1年通暢率80%，同時行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高食管、胃底靜脈曲張破裂

20、出血的治療效果。而在肝硬化伴門靜脈血栓形成的病人中，首次出血后TIPS預防再出血的效果顯著優于EVL聯合NBSS治療35。適應證：肝功能Child-Pugh 評分9分無外科手術指征的食管、胃底靜脈曲張反復出血。斷流術后再出血。覆膜支架的臨床應用能降低TIPS術后再狹窄及血栓形成率，有助于提高遠期效果36。TIPS預防復發出血6個月內的有效率為85%90%；1年內為70%85%；2年內為45%70%，優于內鏡治療的效果。但TIPS術后肝性腦病發生率較高，總體存活率并未明顯改善。在目前供肝短缺的情況下，研究證實TIPS并不能降低等待肝移植過程中再次出血的風險。目前尚無大宗病例資料證實經皮經肝曲張靜

21、脈栓塞術和球囊阻塞的逆行曲張靜脈閉塞術的止血療效明顯優于TIPS，但在急救條件有限并不考慮其他治療措施時仍是一種可供選擇的治療方法。30;.（三）預防再出血-介入治療 （2）球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術：采用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張的介入方法適用于胃底靜脈曲張破裂大出血。該方法雖增加了門靜脈入肝血流，有助于改善肝功能，但同時又可加重食管靜脈曲張，須權衡利弊，慎重選用。 31;.（四）外科手術盡管藥物和內鏡治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血取得較好的療效，但仍無法替代外科手術治療37。建議外科手術主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血不宜行內鏡治療或TIPS，以及

22、治療無效的肝功能Child-Pugh A、B級病人38。 外科手術前通常須行超聲、CT血管成像或磁共振門靜脈系統成像檢查，以便了解肝硬化程度（包括肝體積）、肝動脈和脾動脈直徑、門靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流量，以及了解側支血管的部位、直徑及其范圍。肝臟和門靜脈系統解剖學以及血流動力學狀況的評估有助于指導手術方式的選擇。32;.（四）外科手術 推薦意見15：術前完善超聲、CT血管成像或磁共振門靜脈系統成像檢查，指導手術方式的選擇。33;.（四）外科手術-斷流術 門奇靜脈斷流手術是通過手術的方法阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到控制門靜脈高壓癥合并食管、胃底曲張靜脈破裂出血的目的。該手術5年和10年存

23、活率分別為91.4%和70.7%，5年和10年再出血率分別為6.2%和13.3%。無論開腹或是腹腔鏡下的賁門周圍血管離斷術均是有效的治療方法。目前，腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術已在臨床普遍開展，相比于傳統開放手術，具有安全有效、損傷小、術中出血量少、并發癥發生率低、術后胃腸道功能恢復快等優點，值得推廣39。若遇腹腔鏡下手術困難，術中大出血時，應予及時中轉開放手術，以策安全。34;.（四）外科手術-分流術 適應證包括：（1）血流動力學檢查結果示門靜脈已成為流出道。（2）食管、胃底靜脈曲張粗大且多，估計斷流術效果不佳。（3）術中監測自由門靜脈壓，脾動脈結扎、脾切除后20 mmHg，或斷流術后22 m

24、mHg40。（4）內鏡及藥物治療無效或復發。（5）門奇靜脈斷流術后再出血。（6）肝功能代償良好（Child-Pugh評分8分）35;.（四）外科手術-分流術主要術方式包括全門體分流、部分性分流和選擇性分流3大類。全門體分流適合門靜脈成為流出道者。部分性分流術包括限制性門腔靜脈分流術、腸腔靜脈側側分流術和傳統脾腎靜脈分流術，旨在將門靜脈壓力降低至恰好低于出血的閾值，即自由門靜脈壓22 mmHg（相當于HVPG1415 mmHg），從而既能有效控制食管靜脈破裂出血，又能維持門靜脈向肝血流量，以減少肝性腦病的發生率41。由于傳統的脾切除脾腎靜脈分流術既能消除脾功能亢進，又有明顯的降低門靜脈壓力。因此，該手術在我國肝硬化門靜脈高壓癥的治療中仍具有重要地位。脾腎靜脈分流術是完全性分流或部分性分流，取決于肝內阻力大小及脾靜脈直徑（分流口）大小。選擇性分流包括遠端脾腎靜脈分流術、遠端脾腔靜脈分流術和冠腔分流術，只引流門靜脈胃脾區和食