1、房顫機制及治療策略楊新春教授房顫的多子波理論房顫的多子波理論 Moe & Abildskov 于1959年提出multiple reentrant wavelets （多個折返性子波）假設; Allessie 于 1985年以動物實驗“證實“第1頁/共43頁 Overview of ion channels in the cardiac myocytes第2頁/共43頁第3頁/共43頁 誘因治療 基礎治療 基礎疾病治療 抗血栓治療：抗凝，抗血小板 房顫的藥物治療 室率控制 心律控制 中藥治療 房顫的非藥物治療 導管消融 左心耳隔離術 外科迷宮術 房顫的治療房顫的治療第4頁/共43頁癥狀

2、的緩解心功能改善運動耐量提高預防血栓節律控制節律控制維持困難抗心律失常藥 物副作用優點缺點竇性心律優點第5頁/共43頁 藥物(Ia)Sokolow, 1950Sokolow, 1950電復律Lown, 1962Lown, 1962 藥物(III)導管消融、 IAD 電轉復成功率90%藥物轉復成功率80-90%80-90%有效維持30-50%(12月)維 持?第6頁/共43頁Nichol G . Heart,2002:535J Am Coll Cardiol,2003:20藥物治療維持竇律藥物治療維持竇律 - - “凈效應凈效應”有限有限第7頁/共43頁心室率控制心室率控制.第8頁/共43頁節律

3、控制節律控制 vs vs 室率控制室率控制觀點的改變 “節律控制” 和“室率控制”的效果不僅產生了爭議而且帶來了一個觀念上的革命性變化5 Trials第9頁/共43頁AFAF非藥物治療的方法非藥物治療的方法預防AF 生理性起搏 特殊部位及雙房起搏 超速抑制消除AF 經導管消融 外科MAZE手術姑息治療 房室結消融+起搏 房室結改良 終止AF 心房除顫 高頻率猝發脈沖AF第10頁/共43頁新的抗房顫藥物新的抗房顫藥物 作用于多個通道，（與胺碘酮相似） Dronedarone: Ikr, Iks, Ica, Dronedarone: Ikr, Iks, Ica, Ima,Ima, Celivaro

4、ne(ssr1479744cCelivarone(ssr1479744c）：Ikr , IksIkr , Iks，Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito, ,Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito, , 心房選擇性鉀通道阻滯劑 Vernakalant: Ikur,Ito,Ina,IkachVernakalant: Ikur,Ito,Ina,Ikach AVE0118:IkurAVE0118:Ikur ATI2042:Ikr,Iks,Ica,INaATI2042:Ikr,Iks,Ica,INa AZD7009:Ikr, Ikur, InaAZD7009:Ikr, Ikur, Ina Azim

5、ilide:Ikr,IksAzimilide:Ikr,Iks第11頁/共43頁房顫藥物治療房顫藥物治療 老年房顫發生率6%6% 藥物治療仍然是基本的治療方式 簡便 易行 有效 經濟 西藥 新的藥物 中藥問世 - -參松養心膠囊第12頁/共43頁組長單位： 首都醫科大學北京朝陽醫院吉林大學第二醫院吉林大學第二醫院重慶醫科大學附屬第一醫院重慶醫科大學附屬第一醫院北京阜外心血管病醫院北京阜外心血管病醫院天津胸科醫院天津胸科醫院沈陽醫學院沈洲心血管病醫院沈陽醫學院沈洲心血管病醫院參松養心膠囊治療陣發性房顫的多中心參松養心膠囊治療陣發性房顫的多中心隨機雙盲對照臨床研究隨機雙盲對照臨床研究河北省人民醫院河

6、北省人民醫院山西醫科大學附屬第一醫院山西醫科大學附屬第一醫院成都中醫藥大學第一附屬醫院成都中醫藥大學第一附屬醫院山東省省臨沂市人民醫院山東省省臨沂市人民醫院寧夏醫學院附屬第一醫院寧夏醫學院附屬第一醫院第13頁/共43頁研究目的研究目的 通過多中心隨機雙盲對照的臨床研究方法，采用不同治療方案，對參松養心膠囊治療陣發性房顫的有效性及安全性等進行研究 第14頁/共43頁研究終點研究終點主要研究終點: :n 對比研究普羅帕酮和參松養心膠囊維持竇性心律的作用（有效性）；次要研究終點: :n 對比單獨使用普羅帕酮和聯合使用普羅帕酮和參松養心膠囊對維持竇性心律的作用（互補性）; ;n 觀察對比方案藥物治療房

7、顫的安全性。第15頁/共43頁試驗設計和隨機分組試驗設計和隨機分組 多中心、隨機雙盲雙模擬對照研究多中心：本次試驗為多中心試驗，在1111家醫院進行隨 機：采用分段隨機的方法。運用DASDAS統計軟件，按參 加單位的病例分配數及隨機比例生成隨機數字分組表第16頁/共43頁n根據根據SFDASFDA新藥臨床研究標準，每組錄入患者新藥臨床研究標準，每組錄入患者120120例例。n考慮可脫落因素，決定本次臨床試驗每組病例數為：試驗組考慮可脫落因素，決定本次臨床試驗每組病例數為：試驗組120120例，對照組例，對照組120120例，試驗藥例，試驗藥+ +對照藥組對照藥組120120例，共例，共3603

8、60例例n本試驗實際錄入病例本試驗實際錄入病例349349例。例。 第17頁/共43頁入選標準入選標準n 年齡1818歲-75-75歲的男性和女性；n 陣發性房顫（至少存在一次心電圖診斷）n 發作頻率2 2次/ /月。n 沒有治療的禁忌證，如病竇綜合征、AVBAVB。第18頁/共43頁排除標準排除標準n持續性房顫（7 d7 d）；n竇性心律時存在2 2型AVBAVB、任何AVBAVBn雙束支傳導阻滯；n明顯肝腎功能障礙；n嚴重心功能不全（NYHANYHA、或LVEF40%LVEF0.05P0.05）第27頁/共43頁心律平組參松養心膠囊組心律平+ +參松養心膠囊組三組療效對比分析第28頁/共4

9、3頁陣發性房顫發作頻率下降陣發性房顫發作頻率下降 與基線相比，三組均顯示在與基線相比，三組均顯示在4wk、8wk時房顫癥狀發作頻率下降，時房顫癥狀發作頻率下降，如圖示，如圖示，0wk/4wk/8wk, 不同隨訪點房顫發作逐步下降，趨勢一致。不同隨訪點房顫發作逐步下降，趨勢一致。組間比較無顯著差異（組間比較無顯著差異（p0.05） 。第29頁/共43頁陣發性房顫發作時間縮短陣發性房顫發作時間縮短 與基線相比，三組均顯示在與基線相比，三組均顯示在4wk、8wk時房顫發作持續最長時間明顯縮短，時房顫發作持續最長時間明顯縮短，其中參松養心膠囊組在其中參松養心膠囊組在8wk時房顫發作持續最長時間縮短的中

10、位數為時房顫發作持續最長時間縮短的中位數為2.5小時。小時。第30頁/共43頁心悸心悸 頭暈頭暈 等總積分明顯下降等總積分明顯下降 三組治療前后中醫癥狀評分均有顯著下降，與房顫癥狀三組治療前后中醫癥狀評分均有顯著下降，與房顫癥狀觀察和觀察和Holter檢查結果一致。三組之間差異無統計學意義。檢查結果一致。三組之間差異無統計學意義。P0.05第31頁/共43頁預防陣發性房顫發作總療效預防陣發性房顫發作總療效三組間無差別三組間無差別 三組總體療效比較，組間未見明顯差異，三組總體療效比較，組間未見明顯差異，p0.05。結合各組療效，。結合各組療效，說明參松養心膠囊與心律平療效相當；參松養心膠囊聯合心

11、律平未說明參松養心膠囊與心律平療效相當；參松養心膠囊聯合心律平未見療效增加見療效增加第32頁/共43頁安全性分析安全性分析 n參松養心膠囊組出現2 2例不良反應，表現為胃脹、惡心n心律平組和心律平聯合聯合參松養心膠囊組分別出現1010例和1111例不良事件。判定為可能與藥物有關的不良反應包括胃痛、胃脹、惡心、便秘、胸悶、頭暈、皮疹、竇性心動過緩等。n參松養心膠囊組安全性優于心律平組和心律平聯合聯合參松養心膠囊組。第33頁/共43頁n 參松養心膠囊與心律平治療陣發性房顫均有效，二者療效相當n 參松養心膠囊組的安全性優于心律平組以及心律平聯合參松養心膠囊組n 心律平聯合參松養心膠囊療效未見增加，尚

12、需擴大樣本進一步研究試驗結論試驗結論第34頁/共43頁房顫藥物治療房顫藥物治療-參松養心膠囊 唯一一個具有多離子通道和非離子通 道整合調節作用的中成藥 唯一能治療陣發性房顫的中成藥 唯一經循證醫學研究證實治療 陣發性房顫的中成藥 唯一一個能與心律平作用相當的抗 陣發性房顫的中成藥 第35頁/共43頁祝第六屆祝第六屆國際絡病學大會圓滿成功國際絡病學大會圓滿成功第36頁/共43頁Nichol G . Heart,2002:535J Am Coll Cardiol,2003:20藥物治療維持竇律藥物治療維持竇律 - - “凈效應凈效應”有限有限第37頁/共43頁節律控制節律控制 vs vs 室率控制

13、室率控制觀點的改變 “節律控制” 和“室率控制”的效果不僅產生了爭議而且帶來了一個觀念上的革命性變化5 Trials第38頁/共43頁研究終點研究終點主要研究終點: :n 對比研究普羅帕酮和參松養心膠囊維持竇性心律的作用（有效性）；次要研究終點: :n 對比單獨使用普羅帕酮和聯合使用普羅帕酮和參松養心膠囊對維持竇性心律的作用（互補性）; ;n 觀察對比方案藥物治療房顫的安全性。第39頁/共43頁分組治療方案分組治療方案/ /療程療程n 抗凝治療 按臨床常規，有抗凝指征者建議服華法林n 治療方案（雙盲雙模擬） （1 1）心律平組； （2 2）參松養心膠囊組； （3 3）心律平+ +參松養心膠囊組。 第40頁/共43頁療效判定標準療效判定標準n有效：基線Holter ECGHolter ECG有房顫發作，隨訪無房顫發作，且主觀癥狀減少50%50%；基線Holter ECGHolter ECG無房顫發作，有房速、房早發作，隨訪房速、房早發作減少50%50%，且主觀癥狀減少50%50%；基線Holter