1、第六十章 手外傷及斷肢（指）再植手外傷手外傷 應(yīng)用解剖：應(yīng)用解剖： 休息位：手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢，腕關(guān)節(jié)背伸10-15度，輕度尺偏，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)半屈曲 。 功能位：手可以發(fā)揮最大功能的位置。腕關(guān)節(jié)背伸20-25度，輕度尺偏，拇指對掌，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)微屈。 休息位 中指屈肌腱斷裂損傷原因 刺傷：如釘，針等，特點(diǎn)是口小，損傷深，易造成深部感染。 切割傷：刀，玻璃等。常造成神經(jīng)，血管，肌腱的損傷。 鈍器傷：打傷，砸傷等?？芍鹿钦奂捌つw，血管，神經(jīng)等組織嚴(yán)重?fù)p傷。 擠壓傷：門窗，車輪，機(jī)器等，可致血腫，骨折，皮膚撕脫傷等。 火器傷：鞭炮，雷管等。可致大面積軟組織損傷及多發(fā)粉碎性骨折，污染

2、重，易感染。 咬傷：動(dòng)物或人，污染重，易感染。檢查與診斷 皮膚損傷的檢查： 創(chuàng)口的部位，大小，損傷性質(zhì)，皮膚缺損情況。 神經(jīng)，肌腱，骨和關(guān)節(jié)損傷情況。 皮膚活力的判斷：顏色，溫度，毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、皮緣滲血情況。 肌腱損傷的檢查：休息位發(fā)生變化，可出現(xiàn)畸形 手伸肌腱斷裂：相應(yīng)手指不能伸 手屈肌腱斷裂：相應(yīng)手指不能屈食指及中指深淺屈肌腱斷裂 檢查指深屈肌 檢查指淺屈肌 檢查拇長屈肌 食指伸肌腱斷裂 神經(jīng)損傷的檢查： 正中神經(jīng)-拇指對掌功能障礙 感覺障礙位于橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè) 尺神經(jīng)-爪形手，掌短肌反射消失，F(xiàn)roment征（+），骨間肌萎縮。尺側(cè)一個(gè)半手指感覺障礙。 橈神經(jīng)-腕部以下無運(yùn)動(dòng)支，故

3、僅有感覺障礙，虎口區(qū)感覺障礙。 三條神經(jīng)的感覺障礙平面，（見圖） Froment 征（+） 血管損傷的檢查：因掌淺弓和掌深弓相互溝通，故尺，橈動(dòng)脈單獨(dú)損傷不會(huì)引起血運(yùn)障礙。Allen試驗(yàn)可檢查尺，橈動(dòng)脈通暢情況。 骨關(guān)節(jié)損傷的檢查：局部腫痛，功能障礙-可疑骨折。傷指短縮，旋轉(zhuǎn)，成角，側(cè)偏及異常活動(dòng)-骨折。 X線可確診?，F(xiàn)場急救 目的：止血，減少傷口污染，防止加重組織損傷。 傷口包扎：用無菌敷料或干凈的布類包扎傷口，以減少污染。 止血：一般局部加壓包扎即可。如效果不好，可采用止血帶止血。 局部制動(dòng)：采用木版，紙板等固定。以減輕痛苦及防止進(jìn)一步加重組織損傷。 轉(zhuǎn)運(yùn)：如損傷較重，盡量使病人平臥，且傷

4、肢放在高于心臟位置。以減少出血。治療原則 早期徹底清創(chuàng)：清除異物，污染和失去活力的 組織。時(shí)間越早越好，應(yīng)在6-8小時(shí)內(nèi)從淺到深按順序進(jìn)行。 組織修復(fù)：爭取一期修復(fù)。骨折要立即復(fù)位固定。影響血運(yùn)的血管要立即修復(fù)。肌腱，神經(jīng)若損傷時(shí)間長，污染重可二期修復(fù)。 早期閉合傷口：一般傷口直接縫合，垂直跨越關(guān)節(jié)，平行指蹼，與皮紋垂直者- “Z”成形術(shù)。 皮膚缺損但無重要組織裸露-游離植皮。 皮膚缺損有重要組織裸露-帶蒂皮瓣。 時(shí)間長，感染可能性大的傷口-35天后延期縫合或植皮。 正確的術(shù)后處理：一般為功能位石膏固定。神經(jīng)，肌腱，血管修復(fù)后應(yīng)以修復(fù)的組織無張力為原則行石膏固定。 包扎時(shí)用紗布將手指分開，指尖

5、外露， 固定時(shí)間：血管-2周，肌腱-3-4周，神經(jīng)-4-6周，骨折-4-6周，脫位-3周。抬高患肢，防止腫脹。 肌注TAT, 合理使用抗菌素。 術(shù)后14天拆線。帶蒂皮瓣3周斷蒂。 拆除固定后進(jìn)行功能鍛煉。 需二期修復(fù)的深部組織，1-3個(gè)月進(jìn)行。骨折與脫位 早期復(fù)位固定 （克氏針，螺絲釘 ， 鋼板-）肌腱損傷 修復(fù)時(shí)機(jī)： 一期縫合：如情況允許，均應(yīng)一期縫合。 二期縫合：如肌腱缺損，傷口污染嚴(yán)重，可二期縫合。 縫合方法： Kessler縫合法。（目前常用方法） Bunnell縫合法。（影響血運(yùn)，不常用） 雙“十”字縫合法， 固定：固定于肌腱無張力位3-4周， 近年來認(rèn)為早期有控制地活動(dòng)可防止肌腱粘

6、連，但應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以防止縫合處斷裂。神經(jīng)損傷 修復(fù)時(shí)機(jī)： 切割傷一般傷口較干凈，段端較齊應(yīng)早期修復(fù)。 火器傷因早期不易確定損傷范圍，宜行二期手術(shù)。 修復(fù)方法： 神經(jīng)外膜縫合。 神經(jīng)束膜縫合。神經(jīng)外膜縫合法 神經(jīng)束膜縫合法斷肢（指）再植 完全斷肢-沒有任何組織相連或有殘存組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)需切除 不完全斷肢-肢體主要血管斷裂合并骨折脫位，軟組織相連少于1/4，皮膚相連少于1/8。不修復(fù)血管肢體將發(fā)生壞死.斷肢的急救 包括止血，包扎，保存患肢，迅速轉(zhuǎn)送 完全斷肢近端處理同手外傷， 不完全斷肢應(yīng)將肢體固定（夾板、支具） 離斷的肢體包扎后同患者一同送往醫(yī)院 需長時(shí)間才能到達(dá)醫(yī)院時(shí)-斷肢需采

7、用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加蓋容器中，外周加冰塊）離斷肢體處理 到達(dá)醫(yī)院后，無菌輔料包扎，放在無菌盤上，置入4冰箱內(nèi) 多指離斷時(shí)應(yīng)做標(biāo)記 不能將斷肢放入冰箱冷凍室內(nèi)斷肢再植適應(yīng)征 全身情況良好 肢體條件應(yīng)該斷面整齊，污染較輕，血管，神經(jīng)，肌腱挫傷較輕 再植時(shí)限：與斷肢平面有關(guān)，越早越好。一般斷肢為6-8小時(shí)，斷指12-24小時(shí) 離斷平面：高位效果相對較差，越遠(yuǎn)端的斷指效果越好 年齡：青年人要求較高，應(yīng)盡量設(shè)法再植。老年人多合并有其他器質(zhì)性疾病，是否再植應(yīng)慎重 多肢體離斷時(shí)：應(yīng)先再植損傷較輕的肢體，多手指離斷時(shí)，應(yīng)先再植拇指，并按其重要性依次再植再植禁忌證 患有慢性疾病，不能耐受長時(shí)

8、間手術(shù)或有出血傾向者 軟組織損傷嚴(yán)重，血管，神經(jīng)，肌腱高位撕脫者 斷肢被消毒液長時(shí)間浸泡者 高溫季節(jié)，離斷時(shí)間長，斷指（肢）未經(jīng)冷藏者 精神病患者，不要求再植者手術(shù)原則 徹底清創(chuàng)：分2組對肢體的遠(yuǎn)，近端同時(shí)進(jìn)行。尋找和修復(fù)血管，神經(jīng)，肌腱，肢體血循環(huán)建立后，需再次對無血供的組織進(jìn)行徹底清創(chuàng) 修復(fù)重建骨支架：應(yīng)縮短骨骼，使血管，神經(jīng)在無張力下縫合，皮膚能夠覆蓋?？刹捎每耸厢?，螺釘，髓內(nèi)釘，鋼板等 縫合肌腱：先縫肌腱再吻合血管，不必將所有離斷的肌腱均縫合，前臂遠(yuǎn)端可縫合拇長屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇長伸肌，拇長展肌，指總伸肌，伸腕肌。斷指時(shí)-指深屈肌，伸指肌腱 重建血循環(huán)：無張力下縫合 動(dòng)，靜脈比例1：2 先吻合靜脈再吻合動(dòng)脈 縫合神經(jīng)：爭取無張力下一期縫合 有缺損應(yīng)行神經(jīng)移植 閉合傷口：傷口應(yīng)完全閉合 Z成形術(shù) 如有缺損需植皮 包扎：指間分開，指尖外露 手，腕功能位石膏固定術(shù)后處理 一般護(hù)理：室溫20-25，60W照燈，距離30-40cm,抬高患肢， 密切觀察全身反應(yīng)：有無中毒反應(yīng)（體溫，血壓，脈搏，尿色，尿量等）如情況不好，危及病人生命時(shí)-截肢 定時(shí)觀察肢體血運(yùn)：術(shù)后48 小時(shí)易出現(xiàn)血管危象，應(yīng)1-2 小時(shí)觀察1次（內(nèi)容：顏色，皮溫，毛細(xì)血管回流試驗(yàn)，指腹張力，指端側(cè)方切開出血情況）血管危象一旦出現(xiàn) 應(yīng)打開敷料，解除壓迫 麻醉，