1、【最新資料,Word版）可自由編輯！】1 .刖百（電子文件編碼：YYFL007）1. 1醫(yī)院簡(jiǎn)介（略）2. 2質(zhì)量手冊(cè)的說(shuō)明本質(zhì)量手冊(cè)描述了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)以及ISO9001:2000中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊(cè)對(duì)外用以證實(shí)本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要求的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系的最高文件，通過(guò)本體系的有效應(yīng)用，包括體系持續(xù)改進(jìn)過(guò)程的實(shí)施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實(shí)現(xiàn)患者滿意。本手冊(cè)將按有關(guān)文件控制規(guī)定進(jìn)行發(fā)放、使用、變更的控制。3. 3與其他管理體系的相容性由于在建立本質(zhì)量管理體系時(shí)，本院同時(shí)建立了計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。因此在建立本質(zhì)量管理體

2、系時(shí)，盡量考慮了與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)結(jié)合，部分工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計(jì)算機(jī)媒介形式體現(xiàn)。正常運(yùn)行中這種融合的程序?qū)⒅鸩郊哟蟆?. 4引用標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明本手冊(cè)依據(jù)ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)要求建立，同時(shí)考慮到本院的實(shí)際情況，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中不適用于本系統(tǒng)的部分予以剪裁。本手冊(cè)在格式上采用與ISO9001:2000版標(biāo)準(zhǔn)條款對(duì)照的格式。2 .本院醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與職責(zé)（電子文件編碼：YYFL0082.1本院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本院質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)描述如下：在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負(fù)責(zé)人為院長(zhǎng)。院長(zhǎng)主要職責(zé)與權(quán)限見(jiàn)本手冊(cè)統(tǒng)的子系統(tǒng)，系統(tǒng)描述見(jiàn)2.2.7。系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置

3、（見(jiàn)系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置圖）2.2職責(zé)描述。護(hù)理系統(tǒng)為醫(yī)療系醫(yī)院院長(zhǎng)管理者代表行政副院長(zhǎng)醫(yī)院辦公室（人事政工科）總務(wù)科護(hù)理部感控科業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)設(shè)備科保衛(wèi)宣教科內(nèi)科（兒科）外一科外二科外三科急診科五官科醫(yī)務(wù)科信息科藥劑科放射科檢驗(yàn)科（病理室）麻醉科（手術(shù)室）供應(yīng)室耳鼻喉科口腔科眼科門診部中醫(yī)科（理療室）皮膚科物檢室（B超、心電、胃鏡室等）家庭病床科門診臨床醫(yī)技各科室注射室掛號(hào)室系統(tǒng)機(jī)柳設(shè)置圖2.主要職責(zé)與權(quán)限院長(zhǎng)的職責(zé)與權(quán)限(1)在上級(jí)主管部門領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)黨的方針政策、全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的工作，包(2)括醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、健康教育、人事、財(cái)務(wù)和總務(wù)等工作。領(lǐng)導(dǎo)制定本院工作計(jì)劃，按期布置、檢查、總結(jié)工作，并

4、向領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯(3)(4)負(fù)責(zé)組織、檢查本院擔(dān)負(fù)的分級(jí)分工醫(yī)療工作和地段工作。教育職工樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度。督促檢查規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行,嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。(5) 及時(shí)研究處理人民群眾對(duì)醫(yī)院工作的意見(jiàn)。(6) 負(fù)責(zé)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、人員職責(zé)確定以及資源和人員的調(diào)配。(7) 組織、制定并批準(zhǔn)本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)。(8) 負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手冊(cè)。(9) 負(fù)責(zé)對(duì)待管理評(píng)審。(10) 負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯(cuò)事故的處理。業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)的職責(zé)與權(quán)限在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等科室的工作。行政副院長(zhǎng)的職責(zé)與權(quán)限在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，分管醫(yī)院的行政、財(cái)務(wù)、

5、總務(wù)、預(yù)防保健和社區(qū)醫(yī)學(xué)工作。管理者代表職責(zé)(1)負(fù)責(zé)按ISO9001:2000的要求建立和保持質(zhì)量管理體系。(2)審核質(zhì)量手冊(cè)和程序文件。(3)負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。(4)向院長(zhǎng)報(bào)告本院質(zhì)量管理體系的運(yùn)行狀況和業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求。(5)在系統(tǒng)內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成。(6)負(fù)責(zé)質(zhì)量策劃。醫(yī)院辦公室(人事政工科)工作職責(zé)(1)在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜合擬定工作計(jì)劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長(zhǎng)交辦的其它文件。(2)負(fù)責(zé)全院的文秘工作和行政公文的審核、收發(fā)、登記、傳遞傳閱、立卷歸案、保管、利用等工作。(3)協(xié)助院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)處理全院日常院務(wù)行政工作。(4)負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制。(5)在院長(zhǎng)領(lǐng)

6、導(dǎo)下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔(dān)負(fù)人事工作，包括培訓(xùn)和日常管理工作。醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)范圍(1)擬定醫(yī)療工作計(jì)劃和進(jìn)行醫(yī)療工作總結(jié)。(2)協(xié)助主管院長(zhǎng)對(duì)診療工作計(jì)劃組織實(shí)施和檢查各級(jí)醫(yī)、技人員執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)程等工作情況。(3)教育與組織各級(jí)診療人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家政策和法規(guī)，提高職業(yè)道德水準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量。(4)采取奶效措施，防范醫(yī)療事故及差錯(cuò)的發(fā)生，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)、事故進(jìn)行調(diào)查、報(bào)告和處理。護(hù)理部分系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及工作職責(zé)在主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)的各項(xiàng)工作。(1)護(hù)理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置：業(yè)務(wù)主管院門診科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控護(hù)急診科護(hù)士長(zhǎng)婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)外一科護(hù)士長(zhǎng)外三科護(hù)

7、士長(zhǎng)內(nèi)兒科護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控護(hù)質(zhì)控護(hù)質(zhì)控護(hù)質(zhì)控護(hù)士護(hù)士質(zhì)控護(hù)質(zhì)控護(hù)質(zhì)控護(hù)負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)辦公場(chǎng)地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。負(fù)責(zé)本院護(hù)理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。負(fù)責(zé)召開(kāi)護(hù)理系統(tǒng)會(huì)議、主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)辦公會(huì)議，管理評(píng)審會(huì)議，做好會(huì)議記錄。負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查護(hù)理工作制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行。負(fù)責(zé)患者投訴，來(lái)訪的接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工作。負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。負(fù)責(zé)信息宣傳，及時(shí)編發(fā)與患者溝通的文件。負(fù)責(zé)院護(hù)理系統(tǒng)人事編制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事檔案的管理。(10)負(fù)責(zé)教育、培訓(xùn)和科研工作，組織考評(píng)處理業(yè)務(wù)技術(shù)和

8、技術(shù)操作。(11)負(fù)責(zé)抓好病房管理控制，達(dá)到整潔、安靜、安全、舒適的要求。(12)負(fù)責(zé)患者滿意的監(jiān)控工作。(13)負(fù)責(zé)體系運(yùn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。(14)負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項(xiàng)。(15)負(fù)責(zé)改進(jìn)策劃工作，糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗(yàn)證工作。(3)各科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織執(zhí)行護(hù)理部下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。指導(dǎo)檢查各級(jí)護(hù)士的工作。協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作。醫(yī)院感染管理科職責(zé)(1) 在主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。(2) 制定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。(3) 監(jiān)督檢驗(yàn)全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況，消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)意見(jiàn)。

9、(4) 調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報(bào)。,宣教科工作職責(zé)在分管院長(zhǎng)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院健康教育工作。總務(wù)科職責(zé)范圍(1) 負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程的組織工作。(2) 負(fù)責(zé)水、電、汽的維修和管理。(3) 負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。(4) 負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。(5) 負(fù)責(zé)職工食堂管理。門診部工作職責(zé)(1) 在主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)門診、預(yù)防、教學(xué)和行政管理工作。(2) 全面掌握各科門診醫(yī)療、護(hù)理工作的情況，負(fù)責(zé)組織檢查門診患者的診治和急診、危重、疑難病患者的會(huì)診和搶救工作。(3) 領(lǐng)導(dǎo)和組織門診醫(yī)療質(zhì)量和病

10、歷文書質(zhì)量的考核，評(píng)比工作，定期召開(kāi)會(huì)議，定期獎(jiǎng)評(píng)和匯報(bào)。臨床科室職責(zé)(1) 組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會(huì)診、門診、出診等工作。(2) 主治醫(yī)師收治新入院患者的信息(如詳細(xì)地址，親屬姓名，電話等)真、及時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫。(3) 各級(jí)醫(yī)師均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進(jìn)行查房指導(dǎo)，如診斷不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導(dǎo)。(4) 各級(jí)主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問(wèn)題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救處理與討會(huì)診。(5) 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療器械、藥品

11、等的臨床應(yīng)用提出信息反饋。麻醉科職責(zé)范圍(1) 負(fù)責(zé)麻醉者擇期手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。(2) 麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。(3) 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。(4) 術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。藥劑科職責(zé)范圍(1)負(fù)責(zé)由可靠的渠道采購(gòu)和驗(yàn)收質(zhì)量保證、使用安全的藥品供臨床使用。(2)負(fù)責(zé)在防潮、防鼠、防盜、防高溫、防變質(zhì)和防失效條件下的藥品貯存和庫(kù)存量管理。(3)負(fù)責(zé)本醫(yī)院的藥品質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括有效期藥品、陳舊藥品、假劣變質(zhì)藥品和門、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。(4)負(fù)責(zé)門診處方和病房處方的調(diào)配及核對(duì)。放射科職

12、責(zé)范圍(1) 負(fù)責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號(hào)碼，住院患者收費(fèi)。(2) 照片班技術(shù)員依病情輕重及時(shí)間順序，按申請(qǐng)單位部位規(guī)范照片。(3) 沖片班技術(shù)員負(fù)責(zé)在暗房及時(shí)沖洗膠片，并復(fù)查照片質(zhì)量及與申請(qǐng)單一一對(duì)應(yīng)，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。(4) 主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)真、全面讀片，作出及時(shí)、正確的認(rèn)斷，出具肯定、否定或可疑性報(bào)告，遇有疑難病例，可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或全科討論后再出報(bào)告。(5) 特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。(6) 夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由患者的接診到診斷全部工作。(7) 技術(shù)員負(fù)責(zé)定時(shí)換藥水及各機(jī)器的日常保養(yǎng)。CT室職責(zé)范圍(1) 主班醫(yī)生全面負(fù)責(zé)患者的接

13、診、登記、住院患者收費(fèi)工作，并正確擺位，選用恰當(dāng)?shù)某绦虿僮鲯呙琛⒄掌?注意選用恰當(dāng)?shù)拇皩挕⒋拔唬匾獣r(shí)點(diǎn)取感興趣區(qū)的CT值、大小或病灶放大后的照片)，及時(shí)出具診斷報(bào)告。(2) 疑難病例可與其他醫(yī)生討論，必要時(shí)向臨訂醫(yī)生了解詳細(xì)病史后再作出診斷。(3) 平時(shí)規(guī)范對(duì)機(jī)器進(jìn)行操作、保養(yǎng)，遇異常狀態(tài)及時(shí)向GE公司反映,定期檢修。檢驗(yàn)科工作職責(zé)(1) 檢驗(yàn)科作為醫(yī)技科室,應(yīng)與臨床其它科室密切配合,以患者為中心做好各種檢驗(yàn)工作。負(fù)責(zé)科室的質(zhì)控，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。(2) 負(fù)責(zé)各科室的系列化、臨檢、免疫、血液、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。(3) 負(fù)責(zé)各種血制品的供應(yīng)、發(fā)放、交叉配備等工作。設(shè)備科職責(zé)范圍(1) 醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)

14、：按照臨床和醫(yī)技科室使用的需要，根據(jù)經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的原則，擬訂儀器設(shè)備的購(gòu)置和更新計(jì)劃，報(bào)批后組織選購(gòu)，為醫(yī)院提供品種數(shù)量齊全、性能精確優(yōu)良的技術(shù)裝備，以滿足全院醫(yī)、教、研工作的需要。(2) 醫(yī)療設(shè)備的管理：包括設(shè)備的使用和管理。(3) 醫(yī)療設(shè)備的維修：通過(guò)對(duì)設(shè)備的選購(gòu)、保養(yǎng)及維修工作的管理，保證儀器設(shè)備始終處于最佳的技術(shù)狀態(tài)。信息科職責(zé)范圍(1) 負(fù)責(zé)醫(yī)院業(yè)務(wù)信息的收集、整理、分類、分析、處理、傳遞的歸口管理。(2) 根據(jù)醫(yī)院信息管理的需要，編制計(jì)算機(jī)軟件，研究醫(yī)院信息開(kāi)發(fā)和管理。(3) 做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)工作，確保計(jì)算機(jī)的安全使用。3.術(shù)語(yǔ)和定義(電子文件編碼：YYFL009本質(zhì)量管理體

15、系采用ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)中給出的術(shù)語(yǔ)。在本質(zhì)量管理體系中，由于考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對(duì)有關(guān)術(shù)語(yǔ)作如下說(shuō)明。3.1產(chǎn)品在本體系中產(chǎn)品指向患者提供的醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)服務(wù)。3.2顧客在本體系中顧客即患者(包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計(jì)劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等)。3.2過(guò)程在本體系中過(guò)程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的活動(dòng)。4.質(zhì)量管理體系(電子文件編碼：YYFL01O4.1總要求本院按ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，同時(shí)考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實(shí)施和保持，并予以持續(xù)改進(jìn)。為了實(shí)施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國(guó)家對(duì)醫(yī)

16、療服務(wù)有關(guān)要求的前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意的醫(yī)療服務(wù)，本院按ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行了以下過(guò)程管理：(1)對(duì)本院質(zhì)量管理體系所需的過(guò)程包括醫(yī)療服務(wù)的管理活動(dòng)、資源提供、醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過(guò)程以及服務(wù)的外包過(guò)程。其中，管理活動(dòng)和資源提供過(guò)程在本手冊(cè)中描述并在適當(dāng)?shù)某绦蛭募妥鳂I(yè)指導(dǎo)書中具體化，對(duì)與本院質(zhì)量管理體系的服務(wù)不適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求的刪減，在本手冊(cè)中說(shuō)明：醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過(guò)程(含服務(wù)外包過(guò)程)在本手冊(cè)相關(guān)章節(jié)中描述并引用相關(guān)的支持性程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書，上述過(guò)程在本院的應(yīng)用在程序文憑和作業(yè)指導(dǎo)書(包括適當(dāng)范圍的外來(lái)文件)中明確。

17、(2)本院在建立書面的質(zhì)量體系文件時(shí)，明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)過(guò)程及影響服務(wù)的內(nèi)部管理過(guò)程的順序和相互作用。(3)在識(shí)別本院質(zhì)量管理體系所需的過(guò)程時(shí)，同時(shí)識(shí)別和策劃確保這些過(guò)程有效運(yùn)作和控制所需要的準(zhǔn)則和方法，制定包含這些準(zhǔn)則和方法以及程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書或直接引用包含上述準(zhǔn)則和要求的法律、法規(guī)及上級(jí)機(jī)關(guān)的規(guī)定等外來(lái)文件。(4)通過(guò)合理的資源評(píng)估和分配確保可獲資源并用考核、記錄、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的信息等手段獲得本院質(zhì)量體系的必要信息，以支持這些過(guò)程的有效運(yùn)作和對(duì)這些過(guò)程的監(jiān)控。(5)應(yīng)用質(zhì)量體系中制定的過(guò)程控制的準(zhǔn)則和方法測(cè)量并監(jiān)視本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程并利用和監(jiān)視的結(jié)果分析這些過(guò)程。(6)在質(zhì)量體

18、系運(yùn)行過(guò)程中實(shí)施的措施，以實(shí)現(xiàn)過(guò)程所策結(jié)果和持續(xù)改進(jìn)。(7)本院醫(yī)療服務(wù)中的清洗綠化及被服清洗等工作由清潔公司承包，該公司的管理和控制由醫(yī)院總務(wù)科負(fù)責(zé)。上述分包過(guò)程的供方由醫(yī)院院長(zhǎng)批準(zhǔn)。對(duì)上述過(guò)程的管理和控制要求在本手冊(cè)各相關(guān)章節(jié)中描述。4. 2文件的總要求總則(1) 本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包括：本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；質(zhì)量手冊(cè)；本標(biāo)準(zhǔn)所要求的程序文件；本院為確保醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程有效運(yùn)行和得到控制所要求的文件(包括程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、本院其它管理文件和適用的外來(lái)文件)；本標(biāo)準(zhǔn)所要求的質(zhì)量記錄及本院為保證醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)有效運(yùn)行所城的質(zhì)量記錄，包括醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)所需的質(zhì)量記錄。(2)

19、本質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定： 本院的規(guī)模及工作特點(diǎn)，本院為中等規(guī)模的基層醫(yī)院，工作特點(diǎn)為以常見(jiàn)病和多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)為主； 本院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程包含診斷、治療、護(hù)理三方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程以中等復(fù)雜程度的常見(jiàn)病治療為主，輔以一些重點(diǎn)科目建設(shè)和領(lǐng)先技術(shù)的推廣，過(guò)程和相互作用相對(duì)獨(dú)立； 人員所受的教育和質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責(zé)范圍內(nèi)的工作嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)量手冊(cè)本院編制的質(zhì)量手冊(cè)，包括以下內(nèi)容：描述本院質(zhì)量管理體系的范圍，包括裁剪的細(xì)節(jié)(詳見(jiàn)相關(guān)章節(jié))；引用形成文件的程序，包括程序文件清單；引用形成文件

20、的程序，包括程序文件清單；對(duì)質(zhì)量管理體系所包括的過(guò)程順序和相互作用的表述。本質(zhì)量手冊(cè)是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實(shí)施過(guò)程中按受控文件的要求予以控制。文件控制本院醫(yī)療服務(wù)按ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)建立文件化的質(zhì)量管理體系，并對(duì)其所要求的文件加以控制。(1) 本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括：醫(yī)院門診部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)；醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)。(2) 本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系文件包括：質(zhì)量手冊(cè)；程序文件；作業(yè)指導(dǎo)書；醫(yī)院其它管理文件；記錄表格；外來(lái)文件；公開(kāi)文件等。(3) 對(duì)以上文件和資料，本院醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)組織按標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行嚴(yán)格控制和管理，以滿足

21、規(guī)定的要求。(4) 對(duì)質(zhì)量體系文件的說(shuō)明質(zhì)量管理手冊(cè)本院質(zhì)量管理手冊(cè)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的最高層次文件，其中規(guī)定了醫(yī)院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，明確了醫(yī)院的系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置、科室的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系，規(guī)定了對(duì)質(zhì)量體系過(guò)程及其有效性的內(nèi)部溝通方式，描述了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主要過(guò)程和輔助業(yè)務(wù)過(guò)程的控制方法和原則以及實(shí)施記錄的控制。質(zhì)量手冊(cè)由前言、簡(jiǎn)介、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量體系要素的描述等部分組成，具體說(shuō)明了本院如何按照ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實(shí)施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。程序文件就質(zhì)量管理體系某項(xiàng)要求，通過(guò)程序文件對(duì)完成活動(dòng)的方法和步驟作出規(guī)定，本院結(jié)合實(shí)際工作需要以

22、及ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)的要求，制定了質(zhì)量管理體系程序文件。作業(yè)指導(dǎo)書在對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)過(guò)程識(shí)別的基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導(dǎo)書，對(duì)程序文件構(gòu)成有力支持。本院其它的管理文件本院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有關(guān)的其它文件。記錄本院的表格包括來(lái)自業(yè)務(wù)方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務(wù)記錄和本院根據(jù)本質(zhì)量管理體系運(yùn)行的需要設(shè)計(jì)制作的記錄。外來(lái)文件包括來(lái)自上級(jí)有其它相關(guān)機(jī)構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。這些文件將作為本院開(kāi)展有關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)。公開(kāi)文件公開(kāi)文件指本院通過(guò)電子屏幕、宣傳資料等途徑向患者發(fā)布的文件，這些文件方便患者及時(shí)了解和明確服務(wù)、法律、法規(guī)要求及本院

23、的質(zhì)量方針和工作流程。(5)文件和資料的控制本院制定質(zhì)量管理體系文件控制程序及外來(lái)文件控制程序以達(dá)到以下控制要求：所有上述文件(法律、法規(guī)、外來(lái)文件除外)在正式發(fā)布前均應(yīng)按規(guī)定的程序得到授權(quán)人的審核和批準(zhǔn)，以確保文件是適宜的，本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療文件的審核和批準(zhǔn)；醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)收集質(zhì)量管理體系文件使用過(guò)程的信息，負(fù)責(zé)組織各相關(guān)部門對(duì)文件在使用過(guò)程中是否適應(yīng)新的工作要求和服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)進(jìn)行文件修改并再次得到批準(zhǔn)；本院對(duì)質(zhì)量管理體系的每份文件或資料，按規(guī)定的程序以適且的方式表明其修訂狀態(tài)并加以標(biāo)識(shí)，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單識(shí)別和控制文件的版本和狀態(tài)；辦公室負(fù)責(zé)充

24、分識(shí)別文件的使用和發(fā)放范圍，確保在使用處可獲得有關(guān)版本的適用文件，發(fā)放和保客的要求在程序文件中明確規(guī)定，詳見(jiàn)質(zhì)量管理體系文件控制程序；本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場(chǎng)所專人負(fù)責(zé)保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清晰、易于識(shí)別和檢索；辦公室負(fù)責(zé)接受外來(lái)文件并傳遞，分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室，確保外來(lái)文件得到識(shí)別；辦公室在發(fā)放新文件時(shí)，同時(shí)收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預(yù)期使用，若因任何原因而保留作廢文件時(shí)，對(duì)這些文件加以適當(dāng)?shù)臉?biāo)識(shí)。辦公室負(fù)責(zé)公開(kāi)文件在其發(fā)布之前審批，并對(duì)其更改進(jìn)行控制。以上質(zhì)量體系文件當(dāng)屬于檔案管理范圍時(shí)應(yīng)按國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法予以控制，以確保對(duì)該類文件的管理能達(dá)到規(guī)定的

25、控制要求。質(zhì)量記錄的控制本院建立質(zhì)量記錄控制程序?qū)|(zhì)量管理體系所要求的記錄予以控制并保持，以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的證據(jù)。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標(biāo)識(shí)、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的管理要求。(1)質(zhì)量記錄的控制要求辦公室負(fù)責(zé)根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì)，明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別，并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識(shí)別、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的規(guī)定；各科室在工作過(guò)程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應(yīng)清晰；各科室嚴(yán)格按規(guī)定的要求進(jìn)行定期收集和保存質(zhì)量記錄；各科室對(duì)質(zhì)量記錄的保管方式按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應(yīng)便于存取和檢索；辦公室負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質(zhì)量記錄保管場(chǎng)所，以保證記錄在保存過(guò)

26、程中避免損壞、變質(zhì)和丟失；各科室對(duì)在規(guī)定保存期限的質(zhì)量記錄嚴(yán)格保存，以便查詢和檢索。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。支持性的文件質(zhì)量體系文件控制程序外來(lái)文件控制程序國(guó)務(wù)院國(guó)家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法國(guó)發(fā)200023號(hào)質(zhì)量記錄控制程序5管理職責(zé)(電子文件編碼：YYFL011)5. 1管理承諾本院院長(zhǎng)通過(guò)以下活動(dòng)對(duì)醫(yī)院建立和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù)：(1) 向本院各科的人員傳達(dá)滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性；(2) 制定并貫徹實(shí)施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；(3) 定期進(jìn)行管理評(píng)審；(4) 確保可獲得必要的資源。5. 2以患者為中心本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)

27、規(guī)定的前提下，以實(shí)現(xiàn)患者滿意為目標(biāo)，確保患者的需求和期望得到確定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。5. 3質(zhì)量方針本院遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的管理思想，制定如下質(zhì)量方針(五大定位)： 思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為核心； 觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場(chǎng)； 目標(biāo)定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂(lè)園； 載體定位：高素質(zhì)的隊(duì)伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院； 手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。(1)為貫徹實(shí)施上述質(zhì)量方針,本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨；(2)按ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系的

28、有效性；(3)本院確定各科室的質(zhì)量目標(biāo)，并在每年度的管理評(píng)審中提出改進(jìn)或制定評(píng)審質(zhì)量目標(biāo)的框架；(4)通過(guò)宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標(biāo)的執(zhí)行信息，以及建立實(shí)施ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系達(dá)到本院各層次上的溝通和理解；(5)在管理評(píng)審中對(duì)質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進(jìn)行評(píng)審。5.4策劃質(zhì)量目標(biāo)本院為確保所建立的質(zhì)量體系的要求能得到貫徹和落實(shí)，在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標(biāo)，重點(diǎn)是提高醫(yī)療服務(wù)意識(shí)。質(zhì)量目標(biāo)均是可測(cè)量的，并與質(zhì)量方針(包括對(duì)持續(xù)改進(jìn)的承諾)保持一致。本院的質(zhì)量目標(biāo)包括滿足醫(yī)療服務(wù)要求的內(nèi)容。(1) 質(zhì)量目標(biāo)是：(2) 本院護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量分

29、目標(biāo)包括滿足護(hù)理服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量分目標(biāo)是：(3) 本院各科室自選制定科室目標(biāo)并負(fù)責(zé)實(shí)施。(4) 每年管理評(píng)審時(shí)對(duì)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)提出改進(jìn)要求。質(zhì)量管理體系策劃(1) 質(zhì)量管理體系策劃的目的本院對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需的資源加以識(shí)別和策劃，并形成必要的文件，確保：結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)對(duì)ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)要求進(jìn)行分析，識(shí)別體系中的過(guò)程；對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃；對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程加以控制和改進(jìn)；有效利用現(xiàn)有資源，使資源的配置與實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的要求相適宜；在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實(shí)施時(shí)，保持質(zhì)量管理體系的完整性。(2) 質(zhì)量管理體系策劃的范

30、圍本院進(jìn)行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括：對(duì)質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃；對(duì)現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過(guò)程進(jìn)行策劃；對(duì)質(zhì)量管理體系的改進(jìn)進(jìn)行策劃。(3)本院通過(guò)貫徹ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)并考慮法律、法規(guī)和上級(jí)相關(guān)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求對(duì)醫(yī)院質(zhì)量體系進(jìn)行總體策劃及過(guò)程策劃，形成本質(zhì)量手冊(cè)以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。(4)本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實(shí)施過(guò)程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作要求的變化信息，對(duì)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行策劃。上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。策劃的更在受控狀態(tài)下進(jìn)行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。支持性文件質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量體系文件5.5

31、職責(zé)、權(quán)限和溝通職責(zé)和權(quán)限本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能及其相互關(guān)系(包括職責(zé)和權(quán)限)并予以規(guī)定和溝通，以促進(jìn)有效的質(zhì)量管理。管理者代表院長(zhǎng)在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無(wú)論其在其他方面的職責(zé)如何，都應(yīng)具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限：(1) 確保質(zhì)量管理體系的過(guò)程得到建立和保持；(2) 向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系的業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求；(3) 在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識(shí)的形成；(4) 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。,內(nèi)部溝通本院制訂與患者溝通管理程序、醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過(guò)程及其有效性進(jìn)行溝通。支持性文件與患者溝通管理程序醫(yī)護(hù)人員溝通

32、作業(yè)指導(dǎo)書5.6管理評(píng)審總則本院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)按計(jì)劃的時(shí)間間隔評(píng)審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。評(píng)審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見(jiàn)管理評(píng)審程序；(1)管理評(píng)審每年定期(通常每年一次，每?jī)纱蔚臅r(shí)間間隔不超過(guò)12個(gè)月)舉行，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，管理者代表組織科主任、科護(hù)士長(zhǎng)以上人員參加。(2)在質(zhì)量體系運(yùn)行過(guò)程中如發(fā)生重大不符合事項(xiàng)或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時(shí)，可適當(dāng)增加評(píng)審的次數(shù)。評(píng)審輸入每年進(jìn)行管理評(píng)審時(shí)，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評(píng)審材料作為管理評(píng)審輸入。管理評(píng)審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當(dāng)前的業(yè)績(jī)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)：(1) 審核結(jié)果；(

33、2) 患者反饋；(3) 過(guò)程的業(yè)績(jī)和服務(wù)的符合性，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否合適并得到有效實(shí)施；(4) 預(yù)防和糾正措施的狀況；(5) 管理評(píng)審的跟蹤措施；(6) 可能影響質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責(zé)與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容。評(píng)審輸出管理評(píng)審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評(píng)審結(jié)論形成書面的管理評(píng)審輸出記錄(即評(píng)審結(jié)果)，管理評(píng)審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施：(1) 質(zhì)量管理體系及其過(guò)程的改進(jìn)；(2) 與患者要求有關(guān)的服務(wù)的改進(jìn)；(3) 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的改進(jìn)；(4) 資源需求。管理評(píng)審的記錄按質(zhì)量記錄控制程序的要求進(jìn)行控制支持性文件管理評(píng)審程序質(zhì)量

34、記錄控制程序6.資源管理(電子文件編碼：YYFL012)本院編制人力資源管理程序和后勤設(shè)施管理程序、醫(yī)療設(shè)備管理程序，建立資源管理系統(tǒng)，明確各崗位人員的培訓(xùn)和考核的控制要求，以確保向各崗位調(diào)配合適的人員；明確對(duì)和環(huán)境的控制，以確保設(shè)施和環(huán)境能滿足提供服務(wù)的要求。6. 1資源的提供本院確定并提供所需的資源，以便：(1) 實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過(guò)程；(2) 達(dá)到患者滿意。(3) 人力資源總則本院院長(zhǎng)、分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及管理層人員負(fù)責(zé)識(shí)別和配備人力資源，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和考核。(1) 人員安排。(2) 醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作的

35、要求，定期對(duì)人力資源的需求進(jìn)行評(píng)審。(3) 本院管理層根據(jù)工作需要和個(gè)人工作能力，對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行安排，以確保承擔(dān)質(zhì)量管理體系規(guī)定職責(zé)和人員是有能力的。醫(yī)院對(duì)人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。詳見(jiàn)人力資源管理程序。(4) 醫(yī)療服務(wù)人員的錄用由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務(wù)人員的錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務(wù)人員的錄用按規(guī)定的程序進(jìn)行，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員的錄用管理詳見(jiàn)醫(yī)療服務(wù)程序文件人力資源管理程序。培訓(xùn)、意識(shí)和能力本次編制人力資源管理控制以下過(guò)程的實(shí)施，該過(guò)程的實(shí)施由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事政工科負(fù)責(zé)：識(shí)別從事影響質(zhì)量的活動(dòng)的醫(yī)療

36、服務(wù)人員的能力需求；提供培訓(xùn)以滿足這些需求；評(píng)價(jià)所提供培訓(xùn)的有效性；確保人員意識(shí)到所從事活動(dòng)的相關(guān)性和重要性，以及如何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)；保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄。(1)本院識(shí)別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括：新調(diào)入人員的能力需求；轉(zhuǎn)崗人員的能力需求；升職人員的能力需求。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通過(guò)結(jié)合上級(jí)主管機(jī)關(guān)的要求及本院的工作特點(diǎn)，以集中評(píng)議或書面的形式確定識(shí)別上述能力需求的程序。(2)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時(shí)應(yīng)考慮：專業(yè)技能的培訓(xùn)；質(zhì)量意識(shí)的培訓(xùn)；法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)；國(guó)家/行業(yè)以及上級(jí)主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)；特殊崗位的培訓(xùn)；新管理方法、手段的培訓(xùn)

37、；設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。(3)培訓(xùn)的實(shí)施所進(jìn)行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進(jìn)行，并保存相應(yīng)的培訓(xùn)記錄，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性，委托外培有效必到受培訓(xùn)人員的成績(jī)或培訓(xùn)合格證書為準(zhǔn)。(4)崗位資格要求對(duì)國(guó)家/行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在相關(guān)的程序中明確其培訓(xùn)和資格認(rèn)可的要求，并確保按規(guī)定的程序進(jìn)行培訓(xùn)和資格確認(rèn)。(5)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄，并培訓(xùn)檔案。支持性文件人力資源管理程序6. 3設(shè)施本院建立后勤設(shè)施管理程序、醫(yī)療設(shè)備管理程序以識(shí)別、提供和維護(hù)為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施。本院對(duì)設(shè)施的管理

38、和控制范圍包括(1) 工作場(chǎng)所和相應(yīng)的設(shè)施；(2) 設(shè)備、硬件和軟件；(3) 支持性服務(wù)(包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營(yíng)養(yǎng)配餐等服務(wù))。醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備設(shè)施的管理和總體控制，總務(wù)科負(fù)責(zé)后勤設(shè)備的管理(1) 醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)識(shí)別、核準(zhǔn)各科室的設(shè)施配備。(2) 設(shè)備科、信息科和總務(wù)科負(fù)責(zé)其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理。詳見(jiàn)后勤設(shè)施管理程序、醫(yī)療設(shè)備管理程序(3) 醫(yī)療服務(wù)人員按照設(shè)施的操作規(guī)范成要求進(jìn)行操作。資源的配備本院根據(jù)各科室、部門運(yùn)作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)的質(zhì)量要求。支持性文件后勤設(shè)施管理程序醫(yī)療設(shè)備管理程序6.

39、 4工作環(huán)境本院識(shí)別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供的相關(guān)服務(wù)性場(chǎng)所所需的工作環(huán)境的因素，并對(duì)這些因素進(jìn)行管理和控制。 本院建立識(shí)別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務(wù)科負(fù)責(zé)檢查和督促。醫(yī)院根據(jù)保潔公司清潔、綠化服務(wù)的能力，對(duì)保潔公司進(jìn)行評(píng)審并選擇。 各科室按文件的要求對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理。 支持性文件分包合同7.產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)(電子文件編碼：YYFL013)7. 1醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過(guò)程和子過(guò)程。本院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以

40、適于本院工作的方式形成文件。在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中，本院編制了醫(yī)療服務(wù)策劃程序，確定實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容：(1)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)；(2)針對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立的過(guò)程和文件，以及所需提供的資源和設(shè)施；(3)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)所需的驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)控、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)，以及醫(yī)療服務(wù)的驗(yàn)收準(zhǔn)則；(4)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的符合性提供信任所必要的記錄。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)各種類型的醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃并形成必要的文件，通過(guò)策劃以確保：(1)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)明確；(2)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和子過(guò)程得到以及驗(yàn)證和監(jiān)控過(guò)程的活動(dòng)明確識(shí)別；(3)保證醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)

41、療服務(wù)的提供，達(dá)到患者滿意并能提供有關(guān)的記錄。醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則(1)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類：現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)特殊服務(wù)(特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等)開(kāi)展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項(xiàng)目(2)對(duì)醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范。(3)特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各醫(yī)療服務(wù)單位在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃，并考慮以下因素：患者的病情特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)提供特殊醫(yī)療服務(wù)的程序和規(guī)范要求對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制的要求為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所需進(jìn)行的培訓(xùn)為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所配備的資源(1)對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行策劃后形成

42、必要的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃等。(2)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在開(kāi)展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)進(jìn)行策劃，對(duì)新服務(wù)項(xiàng)目的策劃可參考對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目策劃，新服務(wù)項(xiàng)目策劃結(jié)果同樣應(yīng)形成必要的文件，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃。(3)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃作為醫(yī)療服務(wù)過(guò)程實(shí)現(xiàn)的指導(dǎo)性文件由醫(yī)務(wù)科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。(4)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃在過(guò)程實(shí)施完成后作為質(zhì)量記錄與過(guò)程實(shí)施的記錄一,同保存。(5)對(duì)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見(jiàn)醫(yī)療服務(wù)策劃程序。支持性文件醫(yī)療服務(wù)策劃程序7.2與患者有關(guān)的過(guò)程本院制定與患者溝通管理程序以控制、管理、確定與評(píng)審和醫(yī)療服務(wù)要求有關(guān)的過(guò)程，并規(guī)定與患者溝通的實(shí)施方法。醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)(1) 醫(yī)務(wù)科、臨床、門診等有關(guān)科室負(fù)責(zé)接受患者提交的資料并識(shí)別其要求。(2) 本院