1、昆醫附一院投訴治理方法(暫行)第一章總則第一條為加強醫院投訴治理，規范投訴處理程序，在最短的時刻、最小的范圍內化解矛盾，預防、減少醫患糾紛，及時發覺存在的問題，更好地改進醫院的治理和服務，依照衛生部和國家衛生部和國家中醫藥治理局醫院投訴治理方法(試行)精神，結合我院實制定本方法。第二條本方法所稱投訴，要緊是指患者及其家屬等有關人員（一下統稱投訴人）對醫院提供的醫療、護理服務及環境設施等不中意，以來信、反映問題，提出意見和要求的行為。來電、(以下統稱投訴人)來訪等方式向醫院第三條醫院投訴治理辦公室，在院長、投訴進行統一治理。行政副院長的領導下開展工作，對全院的第二章職責及分工第四條院長是醫院投訴

2、治理的第一責任人。第五條醫院黨委辦公室、院務部、紀委辦公室、作的監督指導。監察審計處負責做好投訴治理工第六條投訴治理辦公室履行以下職責:一)統一受理投訴;二.)調查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復投訴人;(三)組織、協調、指導全院的投訴處理工作;(四)定期匯總第七條、分析投訴信口息，提出加強與改進工作的意見或建議二各職能部門負責人是本部門投訴處理的第一責任人，負責或指定專人負責協助投訴治理辦公室調查核實和處理職權范圍內的投訴。 第.八條涉及醫療事故爭議的投訴，由醫務部、門診辦公室負責受理和處理.: 第九條節假日、午休及夜間的投訴由行政總值班負責受理和處理，每周由投訴管理辦公室及時收集匯總

3、各類投訴。 第十條各臨床、醫技科室設立相應投訴聯系小組，科主任為組長，支部書記、護士長為副組長。依照本科工作區域或實際需要，指定專人(至少1人.)為投訴聯系人，共同組成本科室投訴聯系小組，負責做好以下工作: 一)預防投訴:指導全科工作人員做好醫患溝通，努力提高患者的中意度，幸免和減少投訴; (二)處理投訴:患者對本科工作人員的投訴，盡量協調處理;無法協調解決的，應主動引導投訴人到醫院投訴治理辦公室進行投訴; (三)預警報告:關于本科室不能妥善處理或涉及醫療事故爭議的投訴應及時向醫院投訴治理辦公室和醫務部上報;四)協助處理:負責協助投訴治理力、公室調查核實和處理發生在本科范圍內的投訴;(五)參與

4、接待:按投訴治理辦公室的要求，組織本科室相關人員參與投訴接待，對投訴人提出的具體問題做好解釋和講明。 第三章投訴接待與處理第十一條我院公布投訴渠道如下:一)現場投訴1，現場向當事科室、部門負責人投訴;2.到醫院投訴治理辦公室投訴，地址:院內原行政樓一樓右側。二)電話投訴l_投訴治理辦公室電話:0871巧324888轉2291或0871一5333041;143if節假日、午休、夜間投訴電話:0871一5324888轉23 18或0871一5350561:，(三)信件投訴1.投訴治理辦公室通訊地址:昆明市西昌路295號昆醫附一院投訴治理辦公室，郵編:65的32，傳真:87I5333041;2.科室

5、各病區在醒目位置設立意見簿，每周由科室投訴聯系人負責收集和處理投訴人意見;3門診部、住院部、行政樓、綜合樓、醫技樓、干療科均設有投訴意見箱，每周由投訴治理辦公室專人定期開箱，收集投訴人意見。 (四)網絡投訴 投訴治理辦公室郵箱地址:壇b卿汀. 第十二條投訴接待與處理流程(圖)及講明 (一)投訴人 患者及其家屬.、本院職工。 (二)首訴負責制 投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待.關于能夠當場協調處理的，應當盡量當場協調解決;關于無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴治理辦公室投訴。 (三)投訴接待時刻 投訴人投訴一般應當在正常工作時刻(

6、周一至周五上午8一12時，下午14i時)內，由投訴治理辦公室接待，專門情況在節假日、午休及夜間由行政總值班接待。 (四)處理及答復 l甲關于能夠當場核查處理的，立即糾正，現場答復; 2.關于情況較復雜，需調查、核實的投訴事項，一般于10個工作日內向投訴人反饋相關處理情況或處理意見; 3.關于涉及多個科室，需要組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，一般于20個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。 五)歸檔 由投訴治理辦公室建立投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。 第四章質量改進與考評 第十三條投訴治理辦公室每月定期對投訴情況收集統計，按科室進行分類，按內容進行分析，對發覺的問題提出改進意見或建議，

7、每季度由分管副院長定期向全院通報。 第十四條投訴統計結果納人年度科主任責任目標書參與科室責任目標考核，并與個人年度考核、晉級晉職、評先i平優、擢升任用等掛鉤。 145門診規范建設與治理制度第一部分規范建設 一、門診部治理規范 I、各科行政主任或副主任負責本科門診的業務治理、技術指導及行政治理，保證門診工作的正常運行。 2、在門診獨立設有診區、門診量大的科室(如:皮膚科、兒科、耳鼻喉科、婦產科、神經內科、精神科、中醫科)要確定一位思想素養好，業務技術過硬的中級職稱以上人員擔任門診醫療組長，協助科主任具體負責本科門診醫療、排班及治理工作。 3.、各科室參加門診出診的醫務人員，必須服從門診部的統一治

8、理和協調.: 4、門診醫療工作應由有一定經驗的大夫人員擔任，各科專家門診應由副高以上人員坐診，主任醫師、副主任醫師出門診次數依照門診量等情況合理安排，每周1一3次，一般門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例幸以n 5、要認真接診，規范書寫門診病歷，開具電子處方、電子檢驗單和各項檢查申請單，各科門診醫療組長負責本專科門診醫療質量的檢查、把關，對確診有困難的疑難重癥病人，應及時請上級醫師診視，凡連續三次門診后仍不能確診者，由首診科室副高以上人員提出門診疑難病例會診。 6、各科門診人員不得擅自限號、停診，若必須取消該專科門診時，必須書面報告門診部，講明緣故，科主任簽字，方能執行。

9、7、門診在職專家因各種緣故需停診或換診者，必須提早1一7天至門診部辦公室填寫停號通知單，在職大夫要有科室主任簽字，換診人員原則.上要求與停診者為同級職稱專家。147 8、門診部按照各科門診量完成情況及病人就診情況設置、開放一般門診門診量， 在高峰期依照接待服務能力適當增加門診量，科室應增加門診出診大夫人次，緩解看病 難矛盾。: 9.、門診醫師應與病房加強聯系，依照病床使用及病員出院情況，有打算的收人病 J 貝。 10、門診醫師應做到“三合理”，即合理診斷、合理檢查、合理治療。盡可能地減輕病人負擔。在病人轉人其它醫療機構時，要在門診病歷上記錄診治意見.。 11、未取得“醫師資格證”及醫師執業證”

10、和進修醫師不得單獨出門診，隨上級醫師出門診時，帶教醫師應負責對其介紹本專科門診診療流程及有關門診工作的規章制度。并在業務技術上負責把好關，低職稱醫師不得頂替高職稱專家門診。 12、各科派到門診坐診的醫師必須自覺遵守勞動紀律，不得隨意遲到、早退、脫崗等，坐診時刻不要兼顧其他工作(.如病房工作)，必須事先做好安排，不阻礙門診診療質量。 二、門診部主任、副主任職責 l、在院行政和黨委的領導下，全面治理門診醫療、護理、科研、教學和思想政治工作。 2、制定門診工作打算并組織實施，按期總結、匯報工作。 3、組織領導門診醫護人員做好門診診治工作。組織指揮大搶救和大會診工作二不斷提高醫療質量和服務質量。4、負

11、責檢查落實門診專科，。專病和主任、專家門診的出診工作。5、負責治理、推進、完善門診信息系統工作(電子掛號、預約、HIS、IJS、以CS、電子叫號等)。通過信息化建設優化就診流程、提高工作效率。6、組織做好衛牛防病宣傳丁作。督促檢杳、實施防止交義感染的措施。7、定期征求門診病人意見，不斷改進門診工作質量。組織醫務人員協作解決門診疑難問題。 8、組織人員治理好疫情報告和消毒隔離工作。 9.、負責接待和處理有關門診業務工作的來信、來訪工作。 10 S督促門診人員認真執行技術操作規程和院規，防止差錯事故的發生。 11、有計戈U地培訓提高全體工作人員的思想政治覺悟和業務技術水平。加強醫德醫風教育，不斷提

12、高醫療質量和服務質量。 12、完成領導交辦的其他任務。 13、副主任協助主任完成本部門的指導工作。 三、門診部工作人員職責 1、在門診部主任領導下、負責門診醫療、行政、治理及協調工作。 2、承辦門診就診、住院、轉院、轉科、會診、搶救等行政協調事宜。 3、負責門診醫療登記、統計、填寫工作月報和文件收發、登記、保管等工作。 4、負責門診醫療質量(按時開診、大夫資質、處方質量、病歷質量等)的督查工作。 5、負責門診信息系統治理、使用及推廣等相關工作。 6、負責專家門診、一般門診后臺號源的開放、調整及停止。 7、定期不定期深入各診室，檢查門診醫療護理質量，征求門診患者意見，及時向領導反映并提出翻注意見

13、。 8、負責檢查門診各項規章制度和技術操作規程的執行情況，調查處理醫療糾紛、差錯。 9、負責新開專家門診、特色門診的審批、辦理開診等相關事項。 10、負責接待處理群眾來信來訪及電話咨詢、投訴。 1】、負責預約掛號的治理工作。12.、負責簡易門診及便民藥房的治理工作。1493.、負責門診體檢(人職體檢、出國體檢、駕駛員體檢、大夫、護_r、教師資格體檢、高考復件等)工作。14、完成指令性任務及上級交辦的任務。四.、門診醫師規范 1、門診是醫療工作的首站。門診醫師應具有一定的診療經驗。出診時，必須全面、 細致地詢問病情，檢查病人，要認真負責處理就診病人的問題，力求不出差錯; 2、門診醫師在科主任領導

14、下，門診醫療組長指導下完成門診工作，要洛盡職責。 3、對門診各專科初診、復診病人進行診療工作。工作時刻內要有定額的保證。按 規定要求及時填寫有關門診的各種醫療文書。 4、工作中，態度和氣、耐心，“以人為本”，認真做好知情告知。 5、工作中遇有診療方面的困難時，可邀請門診醫療組長或上級醫師共同解決二一 般診斷及治療中存在的問題，先由門診組內解決，必要時轉會診中心，保證三次確診 率。 6、對需要接著觀看治療的病人，可安排在門診隨診或指出治療原則和觀看內容，轉回基層進行治療觀看。 7、疑難、危重病人，要通過上級醫師或轉至急診，或聯系病床及早收住病房，不失時機。送往急診搶救者，須向急診醫師做好交接班工

15、作后，方可離開。 8、凡屬住院病人出院后在門診復診時，門診醫師應注意出院記錄中記載，進行追蹤觀看處理，保證復診質量。 9、要盡早發覺疑似及傳染病人，按感染病人診治流程進行處置，及時詳細填寫疫情報告卡片，并進行必要的消毒隔離處置，依照情況轉送感染疾病科或轉院。 1 0.、對病人休假.要符合門診部制定的休假治理規定，并記錄在病歷上。開具疾病診斷證明書，須按門診出具病情診斷證明的規定及權限進行，必要時需出示單位證明。有關營養證明、外地治療證明、轉私人特種治療證明等，均不辦理。 11、堅持合理用藥，依照病情嚴格掌物處方量，使用貴重藥品慎重考慮，征得病人同意，杜絕人情方。對醫保及“慢性病”、“專門病”病

16、人嚴格按照規定范圍開藥。 12、門診病歷按門診部病歷書寫要求書寫，項目填寫完全，字跡清晰，門診醫師不得私存病人的門診病歷。 13、開診前應提早到崗位，做好預備工作，準時開診。工作時刻集中精力，不做私事，不擅離職守。若到下班時刻還有病人就診，必須完成全部診療工作，方可離開。 五、門診醫師崗位規范 l、每日必須準時開診，應提早ro分鐘到達診室，做好開診前的各項預備工作。 2、依照分診護士二次分診的信息及電子叫號順序看診，專家門診的看診順序以電子掛號的序號為準。 3、初診及復診病人都要求寫門診病歷。依照門診病歷書寫要求書寫。初診病人尤應詳細填寫。病歷記錄要字跡清晰，項目全面，每次就診要從頭書寫不要寫

17、在他科病歷頁上，病歷書寫要有連續性。 4、當日能出結果的化驗及檢查，要當日看結果后結合病情及時處置，不拖到下次復診，幸免造成病人再次掛號或不滿投訴。 5、每次門診應有診斷，當時不能確診者，也要寫出疑診、印象、待排等。兩次門診尚無診斷者，請上級醫師看診或轉門診的有關科室看診。但.應向病人解釋轉診緣故，并在病歷上記錄清晰。 6、按門診大夫工作站要求開具、打印電子處方，填寫診斷。每張處方默認五種藥，每種藥一個包裝。不能開具大額、超量處方，應分開2一3張處方開具。門診輸液只能開具一天量，專門情況必須注明理由，不能在電子處方上進行手工修改，電腦只默認初始信息。可在大夫站修改后再打印。 7、依照病情嚴格掌

18、握處方量，抗菌藥物、貴重藥物按規定開具，堅持合理用藥。毒、麻藥處方需主治醫師簽字。151 8、按照病情.、規定開具病假條，不詢私情。 9、按照規定開具病情診斷證明書，嚴格掌握，認真執行不得違反: 10、必須要轉診到外院的，要通過科室門診醫療組長或高年資醫師同意。必要時通知門診部辦公室。 11、收住急.、重病人，門診大夫要先聯系好床位，慢性病人可開住院證到住院處辦理手續住院。 12、門診醫師在保證醫療質量的基礎上，每小時門診工作時刻內，必須平均完成6人次的初、復診工作量。 13、門診時刻離開診室，應向分診護士講明并告知去向。 14、下班前本人未了結的工作，盡量自行處理完成后再下班。 15、遇有需

19、要在門診進行診療操作時，應和門診治療室的護理人員配合進行，必要時請_r.級醫師臨場指導。 16 x遇有傳染病或疑似病例，看診后按傳染病轉診流程及防護，由分診臺護士送至感染科并進行交班，同時做好消毒隔離工作，嚴防交叉感染，并按規定填報傳染病卡17、其他注意事項 (1)門診上班時刻要儀表端莊、衣帽整齊，必要時戴口罩，經常保持衛生整潔。(z工作態度嚴肅，講話和氣，細心耐心，工作中不得閑談或從事其他工作，診診室內嚴禁吸煙。t3)門診時刻內要自始至終抓緊時刻進行診療工作，防止前松后緊造成拖拉，阻礙 O、片 區工作質量。(4)在臨近下班時刻，要特不注意服務態度和服務質量，幸免出現差錯或糾紛。(5)門診醫師

20、補休或請假，應在前一天向科主任或某種醫療組長提出，提早安排其他同級不大夫頂替坐診，不要造成空缺，導致病人長時刻等候及投訴。 6)門診醫師應注意保持診室的整潔衛生。 (7)耐心聽取病人意見，充分解釋，并做好知情告知.幸免與病人發生沖突及糾紛:. 8)門診醫師不得以任何形式收受病人或家屬的饋贈鈔票物，要婉言謝絕。 六、門診病歷書寫要求 1、用鋼筆、碳素筆書寫、字跡清晰、不得涂改; 2、填寫及檢查門診病歷封面的各個項目; 3、病歷書寫內容: (1)就診日期;一般病人記錄到時，急、危、重病人要求記錄到分。 (2)科不;須注明專科名稱。 (3)主訴;要緊癥狀+時刻。 (4)現病史;必須與主訴相符，反映本

21、次疾病起始、演變。要求重點突出、層次分明，應用術語明確。 (5)既往史;記錄齊全，初診簡單記錄與本次發病有關的過去史、個人史、家族史，復診可不寫既往史。 s)體格檢查;初診要緊記錄陽性體征及有助診斷的陰性體征，復診著重記錄原陽性體征的變化及新發覺的陽性體征和建議的結果。復診無專門可不寫。 (7)輔助檢查;(如化驗、放射等)初、復診均要記錄檢查、檢驗的項目、內容及結果。 (8)初步診斷;規范填寫，不能用癥狀代替診斷，勿用“待查、待診”字樣，復診診斷不變可不填寫。 (9)處理意見;包括治療、建議等。 (o)師簽全名。 (n)給病人開病情證明:按規定符合條件者出具病情證明，必須在病歷上有記153 錄

22、:“開具病情證明”。 (I? 因病情需要休息者，醫師須在病歷記錄上注明休假天數(天數大寫) 七、門診部臨床醫師出具門診病情診斷證明的規定及權限 】.、門診病情證明必須由各臨床科室當A做診醫師按病情給予開出，并在病歷本上 記錄二 2、門診醫師給病人開病情證明時，病人必須出具:(1)病人在本科門診二次以上 就診的病歷記錄。(2)附有我院近期相關檢驗檢查結果、報告。 3 1病情證明只能寫疾病診斷全名，不得寫任何建議，用復寫紙復寫一式二份。 4.、門診醫師不得跨科開病情證明(如慢性支氣管炎急性發作必須由呼吸內科門診醫師開出)。 5 1門診病人的病情證明統一蓋“門診病情證明專用章”，如蓋有科室章，不得再

23、蓋門診病情證明專用章。 6、出具病情證明的權限: (1.)門診病情證明只能由具有執業.醫師資格、已具備處方權的本院醫師出具，非本院醫師和無處方權的醫師(門診進修醫師、實習醫師及輪轉醫師)無權出具門診病情一證明。 (zy急診科醫師本院)只能出具急診范圍內的急性病情證明。 7、下列情況不屬門診部辦公室蓋章范圍: (1接診當日在住院部工作的醫師開出的病情證明; (2)住院病人出院病情證明; (3)在醫院分部、干療科工作的醫師開出的病情證明均由醫院分部及十療科蓋章口八、門診部臨床醫師出具病情休假證明及蓋章的規定1、出具病假證明的權限:(I)必須是當日出門診的具有處方權和執業資格的本院臨床醫師。 f?急

24、診利醫師只能出具急診范圍內的急性病病假證明。 2、蓋病假證明章的患者必須持有當天的病情記錄的本院病歷本。 3、病假休息時問依照病情而定: (1一般性疾病為1-天; (2)慢性病為1-周; (3:)專門疾病(如癌癥、肝炎、精神病等)為1-個月，時刻應為大寫。 4、病假證明應當日蓋章，專門情況例外(如節假日)能夠事后補蓋，但不得超過3天，不得提早開、蓋病假證明。 5、過期病假證明欲補蓋章者請患者持單位公函，公函內容要求講明延誤蓋章的原因(.但最長不能超過2周)并經門診辦公室工作人員在公函，卜批示后方可蓋章。 6、病假證明須寫有關疾病的診斷名稱及休息時刻，缺一不可。 7、不得開人情休假證明。 8、本

25、院職工的病假一律由社區醫療服務中心負責審核蓋章。 9、下列情況不屬門診蓋章范圍: (l)非本院就診的患者的休假證明; (2)住院病人、分院病人、干療科病人的病休證明均由住院部科室、分院科室及干療科蓋章。 九、急救綠色生命安全通道要求 1、急診搶救病人到院后，必須立即接診、檢查、搶救，并由副主任職稱以上的醫師進行業務指導，重大搶救工作科領導必須親自組織、參加搶救。 2、院內急會診:臨床科室接到會診電話后必須8分沖內到位。 3、急診常規化驗20分鐘內完成，急診生化檢驗2小時內出報告。 4、急診X光平片3眾分鐘內出報告。 5、危重患者B超床旁檢查即刻出報告。155 6、手術搶救應在30分鐘內進入手術

26、室。 7、對收住院的急、危、重病人須有急診科及相關科室醫務人員陪送。 8、.對急危重癥病人的搶救各臨床科室及相關輔助科室(收費處、藥劑科、放射科、(:1室、磁共振、超聲科)須保證綠色通道的暢通，先搶救、治療、檢查.、后辦理交費手續。; 9、為使急.、危、重病人得到正確、及時的搶救，為保證急診科綠色通道的暢通，在實施搶救過程中所產生的費用，按有關規定辦理。 十、急診病人就診須知 】、急診病人病情同意須先到掛號處掛號，再到急診分診臺預檢、登記、錄人信息.由分診護士安排就診診室，跨科會診需重新掛號。 2、就診順序按病情輕重而定，由分診護士和值班醫師安排就診。 3、就診病人及病人親屬、陪護必須配合醫護

27、人員的工作，尊重醫護人員的人格，維護醫護人員的人身安全、不得無理取鬧。對蓄意鬧事者按照中華人民共和國衛生部、公安部頒布的公告，交由醫院保衛部門和當地公安部門處理一觸犯刑律者將迫究法律責任。 4、進人急診區，應關閉對講機等無線對講設備;不要大聲喧嘩、吵鬧，禁止吸煙，不得隨地吐痰和亂扔紙屑、污物;注意保持環境整潔、安靜。5、請自覺愛護物品及各種設施，如有損壞，照價賠償。6、急診科是急診病人就診、治療的場所一凡來醫院急診科就診者(包括患者親屬、陪護)必須遵守醫院的規章制度，服從醫護人員的安排，維護醫院的正常診療秩序。 十一、門診手術室工作規范 1、工作人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

28、 2、院外參觀人員須經醫務部批準，每次一般不超過三人，急診手術謝絕參觀。 3、室內保持整潔安靜，嚴禁吸煙，值班人員不得在手術室內用餐。 4、無菌手術與有菌手術應分開手術間進行、如無條件時，先做無菌手術.后做有菌手術。 5、工作人員患急.、慢性呼吸道感染、上肢感染性化膿或者潰爛，不得進入手術間。 6、手術室內一切非一次性物品，固定放置，用后放歸原處。所有設備應有專人負責保管，嚴格按照操作規程使用。設備、藥品、氧氣、電源要經常保持在能正常運轉狀態口 7、負責保存、送檢手術采集的標本。 8、注意安全，做好“三防”工作。 十二、掛號室工作人員服務規范 l、工作人員上崗前要作好各項預備工作。提早IQ分鐘

29、到崗。 2、要實行文明服務，態度要熱情大方，和氣有禮。上崗時應著工作制服，并端正佩戴工作牌。服務儀表符合要求。要自覺克服服務中的冷、硬等不文明現象。服務工作中要堅持使用差不多禮貌用語。例如:“您好、請、感謝、對不起、不客氣、再見”等。 3、對患者有問必答，職責范圍內的要解釋清晰，難以回答的要表示歉意。不能因為不良的服務而給就診者造成不良的就醫心理。 4、出售門診病歷本要準確、快捷，預備好找補。規范做好手工加號工作，高峰期增加人員，及時解決擁擠問題。 5、依照現場預約流程及要求規范側以子現場預約工作。 6、在服務工作中正確對待患者急切心情和過激言行，不得與患者發生爭吵。遇有自己不能解決的問題應向

30、掛號室組長或門診辦公室請示解決。 7、在工作環境內不得因私事接、拔手機。不得在工作場所閑聊和做私事。157第二部分治理制度 一、門診部治理制度 I、在院長統一領導下，在分管副院長直接領導下開展工作。 2、積極配合其他職能處室開展工作，認真做好門診醫療質量的各項治理工作。 3.、負責監督、檢查門診部各臨床、醫技科室的出勤狀況。 4、定期檢查門診處方、病歷質量。 5、組織、協調門診部各科室日常醫療工作。 s門診部窗口科室的監督、檢查工作。 7、做好本科室的治理工作。 8、負責監督、處理門診病人對醫療間題不滿的投訴，并將情況反饋給科主任，遇 有大的醫療投訴及涉及到陪賞的交投訴辦處理，門診部協助處理。

31、 二、門診預檢分診工作制度 1、在醫院門診大廳設立預檢、分診處，有醒目標志，相對獨立，通風良好，具有消 毒隔離條件和必要的防護用品，有專職醫務人員進行分診。 2、預檢、分診處對發熱就診病人必須測量體溫，同時詢問有關流行病學史，結合病人的主訴、癥狀等對來診病人進行傳染病的預檢，篩查出呼吸道傳染性發熱病人后，必須戴口罩，并由專人引導至發熱門診就診。經預檢為傳染病人或疑似傳染病人的，應當將病人分診至感染疾病科門診、腸道門診就診，同時對分診處采取必要的消毒措施。 3、從事預檢、分診的醫務人員應嚴格遵守衛生治理法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規及有關工作制度。 4、依照傳染病的流行季節

32、、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預檢、分診工作.初步排除特定傳染病后，再到相應的一般科室就診。 5、預檢分診工作人員應堅守工作崗位，服務主動熱情，熟悉預檢、分診流程。嚴 格執行預檢分診制度，做好個人防護。對呼吸道傳染性發熱病人認真做好預檢.、分診登 記: 6、在預檢、分診工作中，工作人員要積極進行傳染病相關知識的健康教育: 7、定期對預檢、分診工作工作人員進行傳染病相關知識(包括傳染病法律知識、 慶院感染操縱知識、消毒隔離知識、安全防護知識等)的培訓。 三、門急診高峰時段合理分流患者工作預案 昆醫附一院門診部在優化門診診療流程，緩解群眾看病難、縮短候診時刻方面采取 了多項綜合

33、措施;積極推行預約掛號，逐步提高專家門診預約率，預約時段錯開就診高峰期。規范做好導診及分診工作，利用門診信息系統優化流程，提高工作效率，實行電子叫號，分樓層收費，實行雙休日及節假日門診，部分門診病人多的科室實行午間門診等。門急診高峰期應急預案; 1、門診高峰時刻一般在上午.以一 +，下午14:3任一16:oo，期間還會有短暫小高峰。急診高峰期一般在晚間及節假日期間。 2.、在門診高峰期間，所有收費窗口(3任個)、抽血窗口(9個)、取藥窗口(t5個)全部開放，增加導診及分診人員，確保流程通暢。 3、對高峰期就診人數較多的科室(如皮膚科、心臟內科、兒科、婦科、神經內科)，門診部立即通知科室增加看診

34、大夫，確保病人得到及時診治。 4、急診科是危險重病人的窗口，我院急癥、重癥病人多，依照病情設有急診內科及外科診室、觀看室、搶救室及輸液室，2列、時保持綠色通道通暢，實行彈性排班，總住院醫24小時值班。節假日實行雙值班制。如遇大假門診部放假期間，合增加內、外科診室看診大夫，確保急診病人得到及時診治。如遇急診觀看室病人過多，除依照病情及時轉人專科病房收治外，科內還設有急診創傷外科病房、急診內科病房、EICU病房，合理分流收治病人，有效緩解急診觀看室的壓力。159 . 四、門診處方治理制度 】.、處方是由注冊的執業醫師和助理醫師在診療活動中.為患者開具的、有藥師及以 仁專業技術職稱的藥學專業技術人員

35、審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療文書: 2、處方藥必須憑醫師處方調劑和使用，醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應 當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意愛護患者的隱私權。 3、經注冊的執業醫師可取得相應的處方權，醫師須在門診部簽名留樣及領取專用 簽章后方可開具處方。 4、未經我院批準注冊的執業醫師開具的處方，須經我院有處方權的執業醫師審 核、簽名并加蓋專用簽章后方有效。 5 l醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，處方 權即被取消。 6、醫師應當依照醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品講明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處

36、方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。 7、處方為開具當日有效。專門情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明.有效期限，但有效期最長不得超過3天。 8、處方格式由三部分組成: (i)前記:包括昆明醫學院第一附屬醫院、處方編號、費不、患者姓名、性不、年齡、門診號，科不或床位號、臨床診斷、開具日期等。 (2)正文:以RP或R標示，分列藥品名稱、規格、數量、用法用量。 (3)后記:醫師簽名和加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名。 9、處方由醫療機構按規定的格式統一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、一

37、般處方的印刷用紙應分不為淡紅色、淡黃色、淡綠色、自色。并在處方右上角以文字注明。10、處力書寫必須符合下列規則:(I)處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載一致。 (2)每張處方只限一名患者的用藥。3)處方字跡應當清晰，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日電子處方不得修改，修改后的電子處方只能進行手工收費甲(4)處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。藥品必須使用通用名開具，書寫藥品、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等模糊不清 稱句期名字 (5)年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重: (6)西藥、中成藥處方，每一種藥品須

38、另起一行。每張處方不得超過5種藥品。 (7)中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、使的順序排列;藥物調劑、煎煮的專門要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等;對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。 (8)用量。一般應按照藥品講明書中的常用劑量使用，專門情況需超劑量使用時，應注明緣故并再次簽名。 9)醫師開具處方時，除專門情況外必須注明臨床診斷。 (IO)開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。 (1)藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位:重量以克G)、毫克(g),微克(ug)、納克(n)為單位;容量以升(1),毫升(耐)為單位;國際單位IU)、單位(.

39、LI)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分不以片、丸、粒、袋為單位;溶劑以支、瓶為單位;軟膏及霜劑以支、瓶為單位，應注明含量;飲片以劑或付為單位。 (13a處方一般不得超過7日用量;急診處方不得超過3日用量;關于慢性病、專門161 病及老年病病人、外地帶藥等專門情況，可適當延長處方用量，但醫師必須注明理由。.未 注明理由只能按超量及大處方處理。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥 品的處方須嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品時，應有病歷記錄。 (14貴重藥品及限制類藥物(包括短缺藥品)，需經有關部門或科主任簽發。處 方中不得出現配伍禁忌情況。 (15)、使用電子處方，必須打印清晰，格式、項

40、目與手寫處方一致，經大夫手寫簽 名及蓋章有效。 五、門診處方點評制度節試轉 ，、依照衛生部處方治理方法及醫院處亢點評治理規范的有關規定，進一步 規范我院門診處方治理及處亢點評方法，提高門診大夫合理用藥水平制定本制度。 2、門診處方點評的組織治理:在醫院藥事治理委員會領導下，成立處方點評專家 組，由藥學、臨床醫學(內科、外科、兒科各1名)、感染科、門診部等多學科組成，共 同負責處方點評的具體工作。 3、門診處方點評的抽樣率:門急診處方的抽樣率許多于總處方量的1輸，抽取比例為1 50，每月點評處方的絕對數許多于l的張。 4、逐步建立健全專項處方點評制度，對特定的藥物或特定疾病的藥物(如:血液制品、

41、中藥注射劑、抗菌藥物等臨床使用及超講明書用藥等)使用情況進行點評。 5、處方點評結果:合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。具體判定條款詳見醫院處方點評治理規范。每次處方點評有完整的書面記錄及處方留底，藥師對不合理用藥進行干預，及時通知當事人及科室。每月處方點評小組將點評結果提交專家組進行審核，每月制定處方點評工作表，定期在門診刀了公示、通報不合理處方。 6、不合理處方的獎懲:門診部將處方點評結果納人門診質量考核中，并與科室績效掛鉤，每張處方扣除科室績效50元。 7、持續改進及監督治理:建立處方點評的長效治理手段，超常預警與處方點評結合，藥師對在審方過程中及

42、時干預，對開具不合理處方的大夫采取教育培訓.、批判等措施，一年內z次以上開具不合理處方的大夫通報科主任，情節嚴峻者停止其坐診資格3月。處方點評工作小組對每次處方點評進行分析，提出改進意見。促進合理用藥。 六、門診部醫療安全(不良)事件報告制度 為了進一步健全門診醫療質量和醫療安全治理制度，落實門診就診患者的醫療安全目標，符合衛生部大型醫院巡查要求，現制定門診醫療安全(不良)事件報告制度，門診部各相關部門嚴格遵照執行: 1、醫療安全(不良)事件是指違反部門規章、診療操作常規，在診療過程中導致的不同程度醫療損害。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。 2、門診部范圍內的各科室(包括急診、檢驗、超聲

43、、病理、放射、心內功能室、藥房、預防保健科)等各級各類醫務人員悟守職責，嚴格執行醫療質量治理制度，建立病人安全措施，嚴防醫療事件發生。一旦發生醫療安全(不良)事件應及時有效解決，主動向門診部報告，并填寫門診醫療(不良)事件報告表(見附表1)。門診部再向上一級主管領導報告。關于瞞報及處置不力的依照情節進行相應處理。 3、門診部侮年召開1. _.次醫療質量及醫療安全討論會，向各部門通報、反饋門診醫療質量及醫療安全相關問題，就典型案例進行分析，并提出改進措施。 4.、門診部將醫療安全(不良)事件納人門診質量考核中，并與科室績效掛鉤。 七、HIS故障門診部應急預案 制定一套完善的應急預案能夠最大限度地

44、保證在計算機系統故障情況下病人仍然能正常掛號就診，繳費、取藥，使醫院工作秩序有條不紊。一套完整周密的應急預案和協調快速的反應是醫院計算機系統在發生故障的情況下依舊能有條不紊工作的重要保障和依靠。具有保障醫院和病人雙方共同利益的意義。為此特制定本預案。1、 門診部在接到計算機故障通報后，立即派專人組織大廳導醫和保安人員協助掛163 號室負責人維護好大廳掛號病人的秩序。 2、當系統故障超過十分鐘時未恢復，立即通知財務部啟動手工掛號.、繳費程序。 3、門診部抽出專人負責，通知各臨床科室積極配合掛一號室的工作，并通知各科出 診醫師立即用手寫開具處方，并在處方上注明“計算機故障”: 4、門診藥房依照醫師

45、處方和收費處手工收據為患者劃價、發藥;妥善保存處方和 收據，待系統恢復后逐步確認信息。 5、門診各臨床科室在接到啟動應急預案的通知后，由門診分診護士及時統計.本科 室各級出診醫師現有已掛號病人數并傳達到掛號室。 6、預案啟動后，假如遇到掛號人次超出醫師出診打算人次的時候及時通知掛號室停掛該醫師的門診號，并協助解決病人就醫問題，盡量幸免讓病筍d且號，能夠安排病人換號。 7、預案啟動后，手工掛號不寫序號，只注明掛號時刻，病人就診順序依照掛號室人員出具掛號時刻的先后分診。 8、預案啟動后，手工掛號難免有少掛或多掛的現象，各科室領導和護士長可及時與掛號室溝通，并協助醫院調配醫師，盡量解決已掛號病人的就

46、診。 9、門診部主任或副主任主持調控整個預案的實施。 對 i Z凈 _、人，r_一J二一mm、月卜、護卜之一、r.，r曰，護，聲礴一一 ，、。J，山、歲。J 7T 3、u山1詳曰卜畢/、夕硯l一月沙j匕當匕7四/、T月T甲，四/泛戈助制度 l、按照國家民政部、衛生部的相關規定建立昆醫附一院門急診對棄嬰、流浪乞討人員中的危重病人、精神病人的救助制度，各科室按照救助制度落實醫療救助。 2、救死扶傷，實現革命的人道主義，按照“先救治，后救助”的原則進行收治，開通急救綠色通道，病情穩定后達到離院標準的，醫院為病人辦理離院手續，重視醫療、護理文書的記錄及治理。同時聯系民政部門，由民政部門負責協調后續相關

47、事宜。 3、救治科室(急診科、兒科、精神科等)的醫護人員要認真履行職責.奉獻愛心，確保醫療安全，做好棄嬰、流浪乞討人員中的危重病人、精神病人的基礎醫療、護理及生活保障，依照病情分類處理，進行及時有效搶救，進行必要的檢查。病情危重者報總值班、醫務部、保衛科協助處理，需要看護照顧的，由民政部門負責協調解決，對由于工作不負責任造成嚴峻后果的，要追究當事人的相關責任。 4、棄嬰的處置; 原則上由兒科門診進行處理，與保衛科、總值班共同確認棄嬰、棄童身份，開通綠色通道，進行基礎治療。病情需要住院的轉人住院部治療。同時聯系民政部門協助處理。 5、精神病患者的處置 精神病發作，白班原則上由精神科門診處置，其余

48、時刻送至急診科，由精神科大夫會診，需要住院治療的轉入精神科進行治療，合并急重癥按相應疾病救治，危及他人安全者，通知公安部門，并及時聯系患者家屬及民政部門。 6、救治費用問題 各項費用單由科室負責人或授權負責人簽名講明緣故，先取藥、治療.、檢查.再由門診部授權人蓋章、簽字認可，做為付費依據。患者離院后各部門將費用匯總至財務部。由醫院墊付，年終由醫院上報到民政及衛生行政部門。 九、專家門診治理制度 1、新晉升副主任醫師需看專家門診，必須等院發批文下發后才能按新一級職稱掛號，新申請專家門診，由個人申請，經科主任同意并簽字后報門診部，門診部依照專家診室配置情況給予安排看珍時刻并排班。 2、專家出診次數

49、需要增加、減少或便更時刻或停診的，由本人書面申請，科主任同意，報門診部審批及共同協商，依照時刻、診室情況給予安排。 3、專家必須遵守國家的有關法律法規，遵守醫院的規章制度，依法行醫，只在本院及醫院指定的地點行醫。165 4、依照執業醫師法的有關條款規定，在我院出診的專家不能私自在院外的醫療 機構兼職或任職。 5、專家須履行救死扶傷、以病人為中心、全心全意為病人服務的職責，為病人提 供優質的醫療服務(包括醫療技術服務和醫療咨詢服務)。 6、專家須遵守醫院的相關規定，對醫保病人、醫保“專門病、慢性病”、新型農村 合作醫療、工傷保險等病人按規定給予檢查、開藥、治療及收住院。 7、專家門診只能由專家本

50、人應診，專家有事(如出差、參加會議、會診、生病等)不能按時出診者，須提早1一7日填寫專家停診單交門診部辦公室，由門診部辦公室進行停號處理;若專家本人確因臨時急事而不能出診者，可托付本專業同級不的專家代為出診，但需預先通知門診部辦公室及分診臺，向病人公示講明。 8、每位專家實行限量掛號以確保診療質量，每半天門診量為20一25個號(超聲專家號-1個)，若遇專門情況需要加號者，須專家木.人同意，但侮次門診補加號不能超過5個。 9、專家在收病人住院時只能收至本院、醫院分部，一律不得將病人私自轉送其他醫院。一經發覺按規定處罰。 1(、專家在為病人開出的檢查、治療等處置單，不能將其介紹到我院以外的任何醫療機構實施。專門情況與門辦及科主任協商。 1、專家禁止以任何形式在診療過程中向患者推銷書籍、藥品。 12、專家必須按時出診，不得提早下班。 13、專家須按照有關規定書寫門診病歷及門診處方，履行處方、證明簽章制度。 14、每位專家每周出診次數，原則上正高職稱2-3次，副高職稱1一2次。 15、專家門診行政治理由門診部負責，診療質量、業務提高由所在科室負責(含退休專家)。 十.、退休專家門診坐診治理規定一 昆明醫學院第一附屬醫院退休專家以其高尚的醫德醫風，堅實的理論水平及豐富的診療經驗，深受同