1、前列腺癌的放射治療前列腺癌的放射治療安徽省立醫院放療科羅文廣前列腺癌的根治性放療前列腺癌的根治性放療前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療前列腺癌的根治性放療前列腺癌的根治性放療 概述概述 放療技術（外照射）放療技術（外照射） 照射靶區照射靶區 劑量劑量 聯合內分泌治療聯合內分泌治療GroupMSKCC (T1-T2 1819)Cleveland Clinic Foundation(localized prostate cancer 1682) Cases7-year bRFS Cases8-year bRFS Brachy73374%EBRT34077%628 70%,RP 74679%1

2、054 72%P =0.1P0.05Radiother Oncol. 2004 Apr;71(1):29-33. J Clin Oncol. 2002 Aug 15;20(16):3376-85. Wilt： 前列腺癌各治療手段的副作用單純手術單純放療內分泌治療尿失禁便頻性功能障礙35%1%56%12%3%43%11%3%86%對于局限期前列腺癌，放射治療與根治性 前列腺切除療效相當，損傷減少除療效相當，損傷減少接受根治性前列腺切除術接受根治性前列腺切除術(1164(1164例例) )或放療或放療(494(494例例) )第第2 2、第、第5 5和第和第1515年分年分別給予尿失禁發生率、勃起

3、功能障礙別給予尿失禁發生率、勃起功能障礙(ED)(ED)發生率、排便緊迫感發生率等發生率、排便緊迫感發生率等功能狀態評估功能狀態評估 前列腺癌的根治性放療前列腺癌的根治性放療 概述概述 放療技術（外照射）放療技術（外照射） 照射靶區照射靶區 劑量劑量 聯合內分泌治療聯合內分泌治療放射治療技術放射治療技術外照射外照射 常規放療常規放療 精確放療：精確放療： 3DCRT(三維適形放療）三維適形放療） IMRT（適形調強放療）（適形調強放療） IGRT（影像引導的放射治療）（影像引導的放射治療） VMAT（容積旋轉調強放射治療）（容積旋轉調強放射治療）步驟步驟 體位固定及定位體位固定及定位CT掃描掃

4、描 圖像傳輸至計劃系統圖像傳輸至計劃系統 靶區和危及器官勾畫靶區和危及器官勾畫 放療計劃制定及評估放療計劃制定及評估 計劃驗證計劃驗證 同機同機CBCT掃描，在線糾正擺位誤差掃描，在線糾正擺位誤差 實施治療實施治療 放療靶區勾畫放療靶區勾畫 GTV（大體腫瘤區）（大體腫瘤區）:前列腺及包膜 CTV（臨床靶區）（臨床靶區）: 低危 CTV 同 GTV（前列腺及包膜） 中危 CTV 為 前列腺及包膜+1 cm 精囊根部盆腔淋巴結引流區 高危 CTV 為前列腺及包膜+2 cm 精囊根部 + 盆腔淋巴結引流區，T3b 期（精囊受侵）CTV 為前列腺及包膜+ 全部精囊 + 盆腔淋巴結引流區外照射外照射靶

5、區勾畫靶區勾畫 LNM%= 2/3(PSA) + (GS 6)x10 PTV（計劃靶區）（計劃靶區） = CTV + 1 cm margin，向后方向向后方向僅外放 0.5 cm以減少直腸照射 盆腔淋巴引流區 PTV = CTV +前后0.8 1cm，左右0.7 0.8cm，頭尾 0.5 1cm外照射外照射靶區勾畫靶區勾畫RTOG 盆腔淋巴引流區勾畫指南 盆腔淋巴結包括:遠端髂總S1-S3骶前髂外髂內閉孔IJROBP, 2008劑量劑量 (Gy)%局局部部控控制制率率照射劑量和局部控制率曲線照射劑量和局部控制率曲線Levegrun S, 2000MSKCC照射劑量對生存率的影響照射劑量對生存率

6、的影響RCTRCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDMDACCPollack2000150151cT1-3N0M070 Gy78 Gy常規適形69%*79%PROG95-092004197195cT1b-T2bN0 1570.2 GyE79.2 GyE質子+光子66%*86%Canada20055351cT2-3pN0M066 Gy75 Gy常規IM+常規29%#61%Dutch2005669T1-4N0 6068 Gy78 Gy常規常規+IMRT*P0.05, #為生化失敗率為生化失敗率 盆腔淋巴引流區預防 4550Gy 前列腺 +精囊腺劑量 7

7、880Gy外照射外照射照射劑量照射劑量正常組織限量直腸直腸 50 Gy 50% 70 Gy 20-25%膀胱膀胱 50 Gy 50% 70 Gy 30%股骨頭股骨頭 35 Gy 100% 45 Gy 60% 60 Gy 30% RTOG: 5% 50Gy小腸 0% 52Gy; V505%結腸 0% 55Gy; V5060N=945分層因素Gleason分級淋巴結狀態淋巴結侵犯1.前列腺酸性磷酸酶R諾雷得諾雷得3.6mgPDPilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.Pilepich M

8、V, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.放療+諾雷得組放療進展后諾雷得組P=0.002036912隨機分組后時間 (年)1007550250總生存概率 (%)RTOG 85-31試驗結果放療后輔助諾雷得較進展后再用顯著延長總生存率10%患者患者 (%)383922232416020406080100p0.0001p0.0001p=0.0052單純放療 (n=468)放療+諾雷得 (n=477)局部失敗率遠處轉移率疾病特異性死亡率中位隨訪時間 7.6年, 所有患者在基線時均為高?；颊?(T3 N0 -1

9、 or T1-2 N1)Pilepich MV, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 61(5):1285-1290.RTOG 85-31試驗結果諾雷得輔助放療顯著降低局部失敗率諾雷得輔助放療顯著降低局部失敗率遠處轉移率和疾病特異性死亡率遠處轉移率和疾病特異性死亡率EORTC 22863：研究設計：研究設計 主要終點：臨床無病生存期主要終點：臨床無病生存期放療放療+諾雷得諾雷得3.6mg(n=207)單純放療單純放療(n=208)80歲前列腺癌T1-2 WHO分級3或T3-4 WHO分級1-3N=415，可評估N=412分層因素 研究

10、中心 臨床分期 盆腔淋巴結切除結果1. 放療方法RBolla M, et al. Lancet 2002; 360:103-108.EORTC 22863 試驗結果試驗結果根治性放療后輔助諾雷得顯著延長無病生存根治性放療后輔助諾雷得顯著延長無病生存率率25%Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:1066-1073.HR=0.4295%CI=0.33-0.55P0.0001020406080100024681012141618時間 (年)DFS (%)放療+諾雷得 (n=207)：10年DFS 47.7%單純放療 (n=208)：10年DFS 22.7%EO

11、RTC 22863試驗結果試驗結果 根治性放療后輔助諾雷得顯著延長總生存根治性放療后輔助諾雷得顯著延長總生存率率18.3%Bolla M, et al. Lancet Oncol 2010; 11:1066-1073.020406080100024681012141618HR=0.6095%CI=0.45-0.80P=0.0004時間 (年)OS (%)放療+諾雷得 (n=207)：10年OS 58.1%單純放療 (n=208)：10年OS 39.8%EORTC 22863試驗結果試驗結果 根治性放療后輔助諾雷得顯著降低根治性放療后輔助諾雷得顯著降低前列腺癌死亡率前列腺癌死亡率20.1%Bol

12、la M, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 1066-73.HR=0.38(95%CI, 0.24-0.60)前列腺癌死亡率(%)30.4%10.3%01020304050單純放療組放療+諾雷得P0.000195%CI(5.1%-15.4%)95%CI(23.2%-37.5%)放療放療內分泌治療內分泌治療 ADT持續時間持續時間 EORTC 22961 PCS-IV RTOG 92-02 RTOG 99-10放療放療內分泌治療內分泌治療放療聯合內分泌治療策略放療聯合內分泌治療策略 低危組：放療低危組：放療 中危組：放療中危組：放療+46mADT 高危組：放療高危組：

13、放療+2436mADT放療聯合內分泌治療策略放療聯合內分泌治療策略放療聯合內分泌治療策略放療聯合內分泌治療策略局限期前列腺癌依據風險程度放療建議低危T1T2aPSA 20 ng/mLGS 8103DCRT/IMRT 80 Gy+新輔助及輔助內分泌治療2-3年，18個月？前列腺癌的根治性放療前列腺癌的根治性放療前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療 必要性必要性 適應癥適應癥 輔助放療輔助放療 挽救性放療挽救性放療 放療技術放療技術 劑量劑量 范圍范圍前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療輔助性放療輔助性放療(ART)是指，對前列腺癌根治術后存在局部復

14、發高危因素的患者，在PSA復發前（PSA0.2 ng/ml），給予前列腺瘤床預防性輔助放療以降低復發風險。挽救性放療挽救性放療(SRT)SWOG-8794 術后放療（n=214） vs. 術后觀察（n=211） 入組條件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切緣陽性一項 放療劑量：60-64Gy 放療-手術間隔時間：16w 中位隨訪12.6年Thompson IM, J Urol, 181;956, 2009術后觀察組無遠處轉移生存（MFS）放療觀察放療觀察總生存（OS）P=0.016P=0.023結論：輔助RT可降低pT3或切緣陽性前列腺癌患者的遠處轉移率，改善總生存。Wiegel T,e

15、t al, JCO, 27:2924-2930,2009 術后放療（n=193）vs. 觀察（n=192） 入組條件：pT3-4N0M0 放療劑量：60Gy 放療-手術間隔中位時間：81 days 中位隨訪53.7個月ARO9602/AUO AP09-95結論：輔助RT改善了未測出PSA的pT3前列腺癌患者的無生化失敗生存。無生化失敗生存（術后未測出PSA）放療觀察72%54%無生化失敗生存（所有患者）放療觀察 術后放療（n=502）vs. 術后觀察（n=503） 入組條件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、切緣陽性一項，年齡75歲 放療劑量：60Gy/6w 放療-手術間隔中位時間：90 da

16、ys 中位隨訪10.6年EORTC-22911Bolla M, The Lancet,19 October 2012術后放療顯著改善了患者的生化無進展生存Bolla M, The Lancet,19 October 2012觀察39.4%5年10年觀察無生化進展生存率PFS（PSA0.2ng/ml 為生化進展）RTRT 61.8% 必要性必要性 適應癥適應癥 輔助放療輔助放療 挽救性放療挽救性放療 放療技術放療技術 劑量劑量 范圍范圍前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療 美國泌尿協會（美國泌尿協會（AUA）/ 美國放射腫瘤學會美國放射腫瘤學會 (AS

17、TRO) 關于前列腺癌術后輔助性及挽救性關于前列腺癌術后輔助性及挽救性放療指南放療指南 : 具不良病理因素（切緣陽性、侵犯精囊、包膜外受侵），Gleason評分8分（PSADT 9個月，術后持續檢測出PSA水平）推薦輔助放療。前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療輔助性放療輔助性放療挽救性放療挽救性放療是指，在前列腺癌根治術后PSA復發（PSA0.2 ng/ml）、但無遠處轉移的情況下，給予前列腺瘤床或瘤床與周圍淋巴引流區的局部補救性放療。前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療 美國泌尿協會（美國泌尿協會（AUA）/ 美國放射腫瘤學會美國放射腫瘤學會 (ASTRO) 關于前列腺癌術后輔助性

18、及挽救性關于前列腺癌術后輔助性及挽救性放療指南放療指南 : 生化復發的臨床定義為：前列腺癌根治術后PSA 連續2 次測定0.2 ng/ml（NCCN定義：術后PSA水平不可檢出，而后出現可檢測的PSA水平且在以后兩次測定時增加） 對于前列腺癌根治術后生化復發或臨床局部復發的患者，只要無遠處轉移，應當及時給予挽救性放療，生化復發患者PSA越低，挽救性放療療效越好。術后輔助放療術后挽救放療收錄研究收錄病例4項92410項1885分析術后放療前PSA水平與bNED的關系King c. IJROBP, 80:1-3, 2011術后輔助性放療結果King c. IJROBP, 80:1-3, 2011術

19、后挽救性放療結果作者King c. IJROBP, 80:1-3, 2011放療前PSA 每增高0.1ng/ml ，5y 無生化復發生存下降4% King c. IJROBP, 80:1-3, 2011 必要性必要性 適應癥適應癥 輔助放療輔助放療 挽救性放療挽救性放療 放療技術放療技術 劑量劑量 范圍范圍前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療術后放療劑量輔助/挽救放療試驗患者數量中位放療劑量（Gy） 5年無生化失敗生存率King等Catton等Tsien等Chawla等Stephenson等EORTC-22911Buskirk等SWOG-8794Anscher等Kalapurakal等Sp

20、iotto等Taylor等38285754154010053684258941847160（60-64）60（54-65）65（60-75）64.8（60.4-64.8）64.8（63-66）6064.8（54-72.4）60-6466（54.6-70）65（60-70）70（67.8-70）70（60-78）25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%66%Ohri. Eur J Cancer. 2011.放療劑量每增加1Gy，5年無生化失敗生存增加2.5%Ohri 等對25項研究共3828例前列腺癌患者資料進行了meta分析術后放療范圍前列腺床 盆腔淋巴結區前界：膀胱

21、后壁1-2cm側界：骶恥直腸生殖部筋膜后界：直腸系膜筋膜恥骨聯合上緣以上Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010恥骨聯合上緣以下前界：恥骨聯合后邊界側界：閉孔內肌、肛提肌后界：直腸前壁Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010Michalski J, etc. IJROBP, 76: 361368, 2010上界：恥骨聯合上方3-4cm膀胱尿道吻合口下界：膀胱尿道吻合口下8-12mm1. 膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上難以辨認，在MRI上易識別；如果VUA仍然顯示不清，下界定于尿道球上方。2. CTV上界不

22、超過輸精管斷端；有時輸精管難以辨認，如沒有肉眼可見病變或殘留精囊，上界不超過恥骨上3-4cm。注意：1、是否照射淋巴結引流區存在爭議2、具體情況靈活處理（切緣陽性、精囊殘存）3、輔助與挽救放療均適用-Roach公式（盆腔淋巴結轉移經驗公式）LN+=2/3 PSA+(Gleason Score-6)10-臨床上多采用：LNM15%或高危，建議照射盆腔術后放療范圍盆腔前列腺癌根治術后放療前列腺癌根治術后放療 時機時機：ART 在術后在術后46個月（通常在泌尿功能個月（通常在泌尿功能恢復后），恢復后），SRT 在在PSA 0.2 ng/ml后盡早開始。 照射范圍照射范圍：前列腺瘤床：前列腺瘤床盆腔淋

23、巴引流區盆腔淋巴引流區 劑量劑量：大多數研究：大多數研究 DT 6070Gy，ART 中位中位DT 61Gy，,SRT 中位中位DT 65Gy。（。（NCCN推薦推薦DT 6472Gy）近距離治療(brachytherapy) 包括包括永久粒子種植永久粒子種植(LDR)和和短暫插植短暫插植(HDR)治治療。前者也即放射性粒子的組織間種植治療，療。前者也即放射性粒子的組織間種植治療，通過三維治療計劃系統的準確定位，將放射通過三維治療計劃系統的準確定位，將放射性粒子植入到前列腺內，提高前列腺的局部性粒子植入到前列腺內，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量，國內劑量，而減少直腸和膀胱的放

24、射劑量，國內較常用。較常用。 永久粒子種植治療常用永久粒子種植治療常用125碘碘(125I)和和103鈀鈀(103Pd)，半衰期分別為，半衰期分別為60天和天和17天。短暫插天。短暫插植治療常用植治療常用192銥銥(192Ir)，半衰期半衰期74天。天。 Permanent seed implantsAdvantages 方便，一天完成方便，一天完成 低?；颊吣[瘤控制低?；颊吣[瘤控制率與手術和外照射率與手術和外照射相當相當Disadvantages 需要全麻或連硬外麻需要全麻或連硬外麻 急性尿儲留，膀胱頸攣縮急性尿儲留，膀胱頸攣縮 刺激性排尿癥狀刺激性排尿癥狀 行經尿道前列腺切除行經尿道前列腺

25、切除（TURP)者尿失禁風險高，者尿失禁風險高，進行性勃起功能障礙進行性勃起功能障礙適應癥適應癥 單獨植入治療單獨植入治療低危復發風險：低危復發風險： cT1-T2a，Gleason6，PSA 10 ng/mL 中危組患者植入治療聯合外照射中危組患者植入治療聯合外照射 通常認為高危組患者不適合使用永久性通常認為高危組患者不適合使用永久性植入治療植入治療禁忌證禁忌證(1)、絕對禁忌證絕對禁忌證 1) 前列腺過大或過??；前列腺過大或過??； 2) 預計生存期少于預計生存期少于5年；年； 3) 已做過已做過TURP； 4) 一般情況差；一般情況差； 5) 有遠處轉移。有遠處轉移。 (2)、相對禁忌證相

26、對禁忌證 1) 腺體過大或；腺體過大或； 2) 既往有既往有TURP史；史； 3) 中葉突出；中葉突出； 4) 嚴重糖尿??；嚴重糖尿病； 5) 多次盆腔放療及手術史。多次盆腔放療及手術史。 并發癥 包括短期并發癥和長期并發癥。通常將一年包括短期并發癥和長期并發癥。通常將一年內發生的并發癥為短期并發癥，一年以后發內發生的并發癥為短期并發癥，一年以后發生的并發癥為長期并發癥。主要涉及到尿路、生的并發癥為長期并發癥。主要涉及到尿路、直腸和性功能等方面。直腸和性功能等方面。 短期并發癥短期并發癥：尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激：尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多。大便次數增多癥狀，排尿困難

27、和夜尿增多。大便次數增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎(輕度便輕度便血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺血、腸潰瘍甚至于前列腺直腸瘺)等；等； 長期并發癥長期并發癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見。禁為常見。 近距離放療技術近距離放療技術 每個患者行粒子種植后都應進行劑量學評估，每個患者行粒子種植后都應進行劑量學評估，通常用通常用CT。建議建議種植后種植后4周行劑量評估周行劑量評估最合適。最合適。靶區處方劑量所覆蓋的范圍應包括前列腺及靶區處方劑量所覆蓋的范圍應包括前列腺及其周邊其周邊38mm的范圍的范圍 對對單純近距離治療單純近距離治療的患者，的患者，125-I的處方劑量的處方劑量為為144Gy，103-Pd為為115120Gy；聯合外放療聯合外放療者，外放療的劑量為者，外放療的劑量為4050Gy，而而125-I和和103-Pd的照射劑量分別調整為的照射劑量分別調整為10