1、多器官功能障礙綜合征(MODS)第一節(jié)概述一、概念MOSD指動物在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染期間或經(jīng)復(fù)蘇病情平穩(wěn)以后，同時或相繼出現(xiàn)2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙以至衰竭的現(xiàn)象。基本特點：MODS大多是繼發(fā)性的；原發(fā)病為急性重癥；機(jī)體原有器官功能基本健康，器官功能損傷是可逆的，一旦發(fā)病機(jī)制被阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)；常呈序貫性器官受累，序貫性器官衰竭往往不是原發(fā)因素直接損傷的結(jié)果；器官的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；該病死亡率極高普遍認(rèn)為MODS實際上就是全身炎癥反應(yīng)綜合征十器官功能障礙可由感染或其他原因誘發(fā)“發(fā)生率約是ICU患者的15%(美國)；總體病死率為40-100

2、%(50-70%)。MODS應(yīng)與下列情況相區(qū)別：發(fā)病24h以內(nèi)死亡的病例應(yīng)屬復(fù)蘇失敗不屬于多器官功能衰竭；直接損傷所致的多個臟器的復(fù)合傷；一些傳統(tǒng)的綜合征如心腦綜合征、肝腎綜合征、肺性腦病、肝性腦病、慢性器官衰竭失代償、臨終狀態(tài)發(fā)生的多個臟器功能衰竭。二、研究和探索MODS的歷史背景二次世界大戰(zhàn)時期，創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克和循環(huán)衰竭是主要的死亡原因，人們通過血流動力學(xué)的認(rèn)識和液體復(fù)蘇來補(bǔ)充容量(包括卒&血)避免了休克；50年代急性腎功能不全成為主要問題，通過快速補(bǔ)液和改善腎血流增加尿量維持腎功能；60年代肺功能衰竭又成了新的問題；50-60年代，重點強(qiáng)調(diào)單個器官衰竭(singleorga

3、nfailure,SOF)。此時，非常重視DIC等病理現(xiàn)象；70年代初Tilney(1973)提到了序貫性系統(tǒng)衰竭(SequentialSystemFailure,SSF)。1973年Tilney序貫性系統(tǒng)衰竭1975年Baue多發(fā)的進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭1976年Eiseman多器官衰竭(MultipleorganFailure,MOF)1976年Border多系統(tǒng)器官衰竭(Multipleorgan-systemsFailure,MOSF)1991年ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征(MODS)1995年國內(nèi)把MOF更名為MODS三、衰竭的類型及評判標(biāo)準(zhǔn)1,評估標(biāo)準(zhǔn)(人)：肺臟低

4、氧血癥，需機(jī)械通氣支持至少3-5d肝臟血清膽紅素34.2-51.3即ol（2-3mg/dl）或肝功能試馬正常的2倍腎臟少尿（479ml/d）或肌酊176.8-265.2町ol/L（2-3mg/dl）腸道腸梗阻，不能耐受進(jìn)食超過5d血液血小板計數(shù)v60X109/L（人的均值190X109/L）中樞神經(jīng)系統(tǒng)澹妄（神志不清，語無倫次，妄見妄聞的證候），輕度定向障礙心血管系統(tǒng)射血分?jǐn)?shù)下降或者出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征1.5MODS合并ARF珍斯標(biāo)舉參,照HuSen等的動物MODS和ARF診斷標(biāo)準(zhǔn).即胃腸功能障礙：腹脹、腸鳴音減弱或消失、應(yīng)激性覆痂出血；肝功能障礙：血ALT或總膽紅索TB）善2倍對照值：凝血

5、功能障礙：血小板忘80%對照值，凝血酶原時間（FT）及凝血酶時間（TT）比對照延長法3s;心功能障礙:無血容量不足，心率32倍對照值或心律紊亂、心率60加后，和（或）MAP持續(xù)對照值；肺功能障礙；呼吸窘迫，頻率M2倍對照值,劭脈血輒分壓（Pa5）W器官功能障礙順序呼吸和循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生較高，肺是功能障礙最早，最常發(fā)生的器官,但是如果同時發(fā)生腎功能障砰，導(dǎo)致大敢液體潴留,加重肺負(fù)擔(dān):合并代謝障礙，則可能危及生命其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng),腎功能障礙不僅妨礙r液體和毒/廢物的排出,往往也因液體的控制而使得治療棘手，在無法進(jìn)行替代治療的地方多是促進(jìn)快速死亡的一環(huán)。胃腸道的功能衰竭一直受到重視，但在兒童患者有時沒

6、有及早發(fā)現(xiàn)。心臟和血液系統(tǒng)受損常是終末表現(xiàn)不I司病因引起的MODS器官功能障礙的順序并不一致.婦產(chǎn)科的羊水栓塞引起損傷的首發(fā)臟器是血液（DIC）和肺（ARDS）；顱腦損傷所導(dǎo)致的MODS,首發(fā)器官是肺（ARDS）和胃腸道；創(chuàng)傷后MODS的器官衰竭順序為：循環(huán)不穩(wěn)定-腎功能障礙-ARDSxDIC-循環(huán)或胃腸功能衰竭-肝-腎二第二節(jié)病因MODS可能發(fā)生于下列急性病癥過程中：創(chuàng)傷、燒傷等致組織損傷嚴(yán)重或失血；各部位感染性病變造成嚴(yán)重膿毒癥或持續(xù)性存在感染灶；各種原因的休克，或基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰）；其他，如出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻等。患者如果原有某種疾病，如慢性器官病變?nèi)绺斡不⒙阅I病等

7、；免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制劑（皮質(zhì)激素等）、營養(yǎng)不良等，在遭受上列急性損害后更易發(fā)生MODS。第三節(jié)發(fā)病機(jī)理一、炎癥失控假說全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是MODS的共同通路，也是MODS發(fā)生機(jī)制的最根本假說：持續(xù)的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，并導(dǎo)致器官功能的失代償。這些器官的功能障礙，其直接原因不是細(xì)菌和組織的直接損傷，而是炎癥反應(yīng)的結(jié)果，這也就能解釋遠(yuǎn)隔器官的功能障礙。炎癥失控假說已經(jīng)成為MODS發(fā)病機(jī)制的基石，也為MODS的干預(yù)（阻斷炎癥瀑布）提供了新的途徑。全身炎癥反應(yīng)綜合（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指感染或非感染因

8、素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。SIRS是一個過程，MODS是它的結(jié)局，MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS.內(nèi)毒素的全面啟動器官血流量減少和再灌注損傷腸屏蔽功能受損和再灌注損傷營養(yǎng)不良放射性寸雕休克化療全身感鎏炎癥創(chuàng)傷嚴(yán)重腹瀉腸內(nèi).無食物d,碉的加移位'j.,1三出菌>內(nèi)主素翎麻轆因子炎癥細(xì)胞過度活化和炎癥介質(zhì)泛濫入血輻頻副;謝，蹦分解代謝（SIRS）全身局部M3DSL1DF腸系膜淋巴結(jié)!炎癥介質(zhì)的作用1）、補(bǔ)體的作用2）、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)3）、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生的介質(zhì)4）、阿片類物質(zhì)5）、纖維連接蛋白細(xì)胞因子過量生成在致病因素直接或間接作用下，體內(nèi)

9、巨噬性細(xì)胞受到過度的刺激可以生成大量細(xì)胞因子（Cytokine）和其他介質(zhì)，經(jīng)體液和細(xì)胞效應(yīng)系統(tǒng)引起一系列級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)揮有害的局部和全身影響如可導(dǎo)致局部組織破壞、微血管損傷、代謝亢進(jìn)、血流動力學(xué)功能不全而最終導(dǎo)致難治性休克狀態(tài)。已發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子有幾十種，與MODS發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-1（IL-1）與白介素-6（IL-6）等。注入超大劑量TNF可引起典型的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,并導(dǎo)致MODS;TNF-a在MODS發(fā)病學(xué)中占有如此重要地位的因素有以下4個方面：TNF-a激活中性粒細(xì)胞，使其表面表達(dá)白細(xì)胞分化抗原CD11/CD18復(fù)合物，并同時激活血管內(nèi)皮

10、細(xì)胞,導(dǎo)致白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用，促進(jìn)中性粒細(xì)胞進(jìn)入組織間隙外，釋放大量活性氧與彈性蛋白酶，對血管內(nèi)皮細(xì)胞和器官主質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生損害作用，從而引起細(xì)胞自身破壞。TNF-a刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子，使微血管表面促激活性增高，并且抑制凝血酶調(diào)制蛋白（TM）表達(dá),使微血管表面抗凝活性減弱。促進(jìn)微血栓形成，尤其在血管內(nèi)皮受損的基礎(chǔ)上更易如此。TNF-a還可引起誘生型NO合成酶活性增高，大量NO形成導(dǎo)致微循環(huán)淤血，這亦加重微血栓的發(fā)展微血栓與其他造成缺血/缺氧條件還可引起次黃嗯吟大量生成，在黃嗯吟氧化酶作用下產(chǎn)生大量氧自由基。由此產(chǎn)生的氧自由基也是細(xì)胞破壞的重要原因之一TNF-a通過下丘腦-腺垂體-

11、腎上腺皮質(zhì)軸使糖皮質(zhì)激素分泌增加，并通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使兒茶酚胺分泌增加，這些激素引起糖原與脂類分解。此外TNF-a在刺激肝臟合成急性期反應(yīng)蛋白同時，還引起全身肌肉組織蛋白質(zhì)分解，呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。TNF-a過量可以通過直接與間接途徑(如活性氧)促使血管內(nèi)皮細(xì)胞與器官實質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞凋亡。二、血-再事注根傷假說缺氧缺血即到代謝障礙是引起組織器官璜傷致MODS的一個鼠要原因，但是目眄的研究以提高朝輸送為復(fù)蘇目標(biāo)的治療并沒有達(dá)到改善MODS預(yù)后的目的鼠利用障礙已經(jīng)成為SIRS向MODS轉(zhuǎn)變的標(biāo)志；再灌注和向由基大最鞘放也是導(dǎo)致MODS的重要機(jī)制，且比銀軾所導(dǎo)致的損傷更為嚴(yán)重；內(nèi)細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互

12、作用在MODS中具有舉足輕甫的作用.各種因素誘發(fā)MODS的共同通路是內(nèi)皮細(xì)胞的激活利白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，從而誘發(fā)粘附分子釋放、內(nèi)皮損傷、艇血機(jī)制激活等、持續(xù)低灌流致微循環(huán)和內(nèi)皮損傷.細(xì)胞缺氧和代謝障礙；改變免疫和神經(jīng)內(nèi)分把系統(tǒng),造成應(yīng)激反應(yīng)和炎癥介質(zhì)群放沖I胃版道假說胃腸道是機(jī)體最大的細(xì)菊和毒素庫；同時存在大量的淋巴細(xì)胞在炎癥、缺艮等刺激下,后上皮細(xì)胞損傷，通透性電加，的粘膜屏障破壞，致細(xì)菌，毒素移缶而且淋巴組織釋放大玩炎癥介質(zhì)，參與MODS的發(fā)生,腸屏障功能障礙腸道內(nèi)毒工細(xì)菌易位V淋巴、門靜脈系統(tǒng)SIRS;Sepsis1MODS胃腸道假說模式圖內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位(bacterial

13、translocation)禁食和唾液分泌抑制，減少了口腔和食道內(nèi)細(xì)菌的清掃;胃腸粘膜缺血、壞死；肝及吞噬系統(tǒng)功能抑制；組織器官感染引起外源性內(nèi)毒素入血內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位(bacterialtranslocation)禁食和唾液分泌抑制，減少了口腔和食道內(nèi)細(xì)菌的清掃;胃腸粘膜缺血、壞死；肝及吞噬系統(tǒng)功能抑制；組織器官感染引起外源性內(nèi)毒素入血。、兩次打擊與雙相預(yù)激假說機(jī)體受到首次打擊后,組織器官的損傷是輕微的，但是激活了機(jī)體免疫系統(tǒng)（預(yù)激活），提高r組織和細(xì)胞對細(xì)菌和毒索再次打擊敏感性;如果病情惡化或繼發(fā)感染等，機(jī)體受到第2次打擊，使預(yù)激活的免疫系統(tǒng)爆發(fā)性激活，產(chǎn)生大量炎癥因子，導(dǎo)致炎癥的

14、級聯(lián)反應(yīng)。第2次打擊不一定比第1次大,但后果是嚴(yán)重的。五、持續(xù)高代謝狀態(tài)和異常的耗能途徑SIRS時出現(xiàn)高代謝狀態(tài),高代謝狀態(tài)持續(xù)存在，分解代謝異常旺盛,MODS機(jī)體主要由分解蛋白質(zhì)獲得能量，而對糖的利用卻明顯受限，從而發(fā)生高血糖癥、高乳酸血癥、低蛋白以癥，血漿支鏈氨基酸明顯減少，而芳香族氨基酸則明顯升高，表明持久的蛋白質(zhì)分解是MODS的代謝基礎(chǔ),持久的高代謝狀態(tài)最終將導(dǎo)致能最耗竭，肝線粒體制化還原反應(yīng)受限，成為MODS的重要原因。在此過程中，幾乎所有的細(xì)胞發(fā)生功能改變，以免疫細(xì)胞、肝細(xì)胞、腸細(xì)胞和肌肉細(xì)胞改變明顯，最終導(dǎo)致MODS。六、基因誘導(dǎo)假說機(jī)體剌激作為應(yīng)激原觸發(fā)機(jī)體應(yīng)激基因的激活，出現(xiàn)

15、應(yīng)激反應(yīng)或急性期反應(yīng)、細(xì)胞周亡（他殺、自殺），導(dǎo)致MODS在基因水平的啟動；SIRS時除細(xì)胞壞死外,劌胞凋亡性死亡得到重視,Fas基因接到的免疫或?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞凋亡與MODS和膿毒癥發(fā)生及預(yù)后有關(guān);炎癥反應(yīng)將導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、組織和器官的凋亡發(fā)生。上述6個假說從不同角度來闡述MODS的發(fā)生機(jī)制,為MOD&MOF的研究梃供了方向。炎癥失控假說是目前被廣泛認(rèn)可的一種學(xué)說，是從根本上闡述MODS的發(fā)病機(jī)制。第四節(jié)常見器官衰竭的特點一、腎功能衰竭(一)腎功能不全或衰竭的基本環(huán)節(jié)：腎小球濾過功能障礙腎小管重吸收、排泄、分泌功能障礙腎臟的內(nèi)分泌功能障礙1腎小球濾過功能障礙腎臟濾過功能以腎小球濾過率(glo

16、merularfiltrationrate,GFR)來衡量。影響GFR下降因素：腎血流量，腎小球有效濾過壓，腎小球濾過膜的面積，腎小球濾過膜的通透性(1)腎血流量減少實驗證明，當(dāng)動脈壓過低時，腎臟血液灌流量即明顯減少，并有腎小動脈的收縮，因而使GFR減少，并可使腎小管因缺血缺氧而發(fā)生變性、壞死，從而加重腎功能不全的發(fā)展。止匕外，腎臟內(nèi)血流分布的異常，其主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量明顯減少。(2)腎小球有效濾過壓降低腎小球有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-(腎小球囊內(nèi)壓十血漿膠體滲透壓)大失血、脫水，尿路梗阻、腎間質(zhì)淤血水腫，漿白蛋白(3)腎小球濾過面積減少在病理條件下如缺血、中毒等，腎小球的大量破壞，

17、可引起腎小球濾過面積和GFR的減少。(4)腎小球濾過膜的通透性改變2腎小管功能障礙在腎缺血、缺氧、感染及毒物作用下，可以發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞變性甚至壞死、脫落，從而導(dǎo)致腎小管重吸收、排泄、分泌功能障礙。3腎臟內(nèi)分泌功能障礙在休克、脫水等腎前性因素作用時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性即可增加，從而可提高平均動脈壓，促進(jìn)鈉水潴留；促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin)形成減少，減緩了幼紅細(xì)胞增殖分化，可引起貧血。腎性骨營養(yǎng)不良羥化1,25(OH)2VitD3合成減少、胃泌素、甲狀旁腺激素滅火減少（二）急性腎功能不全的原因與分類根據(jù)發(fā)病原因可分為：腎前性急性腎功能不全：腎前性急性腎功能不全

18、是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致，常見于休克的早期、大出血等。由于腎前性急性腎功能不全時尚無腎實質(zhì)的器質(zhì)性損害，故當(dāng)血容量、血壓及心輸出量恢復(fù)正常時，腎臟功能也隨即恢復(fù)正常。腎性急性腎功能不全：腎臟器質(zhì)性病變所引起的急性腎功能不全稱為腎性急性腎功能不全。較為常見的如感染、變態(tài)反應(yīng)、腎結(jié)石、腎囊腫等所致；此外腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的急性腎功能不全。腎缺血多見于大出血、各種原因引起的休克未得到及時搶救時；腎毒物多見于重金屬（汞、碑、睇、鉛），抗菌素（二甲氧苯青霉素、新霉素、多粘菌素、慶大霉素、先鋒霉素等），磺胺類藥，某些有機(jī)化合物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、甲苯等），殺蟲藥，細(xì)菌毒

19、素等。腎后性急性腎功能不全：主要是各種原因引起的尿路疾患如狹窄、炎癥、結(jié)石等。（三）急性腎功能不全或衰竭發(fā)病過程中各期的機(jī)能代謝變化急性腎功能不全的發(fā)病過程一般可分為：少尿期：持續(xù)816天，持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)（危重階段）。此期尿量顯著減少，并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。早期（急性腎衰竭）：腎血流灌注，等腎小球濾過率，少尿、無尿、氮質(zhì)血癥晚期（急性器質(zhì)性腎衰）:持續(xù)腎缺血及微血栓形成急性腎小管壞死無尿少尿或無尿及尿成分的變化、水中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥（azotemia）一主要指標(biāo)是Bun（bloodureanitrogen,血尿素氮）、肌酊、尿酸等多尿期特點：

20、腎功能逐漸恢復(fù)，尿量明顯增多。多尿的機(jī)制為：?腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)正常；?腎小管阻塞解除；?新生腎小管濃縮功能低下；?少尿期中潴留在血中的尿素濾出，滲透性利尿。恢復(fù)期：此期動物尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其所引起的癥狀也逐漸消失。但是，腎小管功能需要經(jīng)過數(shù)月才能完全恢復(fù)正常。,血尿素氮）、Cr腎功能衰竭臨床監(jiān)測的主要指標(biāo)有：尿量、BUN（BloodUreaNitrogen（Creatinine,肌酊）、血電解質(zhì)（鉀、鎂等）、尿常規(guī)（尿蛋白、管型等）。二、肺功能衰竭（一）原因：外呼吸功能障礙1通氣功能障礙通氣是指肺泡和外界之間的氣體交換。通氣功能障礙的原因及

21、機(jī)制主要有：限制性通氣不足（restrictivehypoventilation）阻塞性通氣不足（obstructivehypoventilation肺通氣障礙通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)氣道狹空或阻塞、呼吸中樞抑制.胸壁損傷呼吸肌肺炎、肺水腫彈性阻力增加脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損2換氣功能障礙換父是指肺泡與肺泡壁毛細(xì)血管之間的氣體交換過程（彌散作用）。引起換氣功能障礙的原因和機(jī)制有：彌散的面積減少主要見于肺炎、水腫等，液體或滲出物填充肺泡，使其彌散的有效面積降低，單位時間內(nèi)彌散的氣體量下降。彌散的距離增加主要見于呼吸膜增厚呼吸膜的結(jié)構(gòu)：活性物質(zhì)、肺泡上皮、基底膜、間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜、血管內(nèi)皮肺

22、炎、肺水腫等3肺泡通氣與血流比例失調(diào)1）正常靜息時，通氣/血流的比例指每分鐘肺泡通氣量Va和肺血流量Q即心輸出量的比例2）臨床可見上述比例失調(diào)有：通氣不足Va/Q<0.8（血流正常）血流減少Va/Q>0.8（氣體正常）肺動靜脈短路（二）對機(jī)體的主要影響1對呼吸系統(tǒng)的機(jī)能影響1）呼吸頻率與深度改變深而快的呼吸原因：PO2下降或PCO2升高，酸中毒引起呼吸中樞興奮性升高；目的：增強(qiáng)換氣，解除缺氧、酸中毒；效果：有代償?shù)囊饬x。深而慢的呼吸吸氣和呼氣的時間延長，呼吸深的多為增強(qiáng)換氣，有代償能力。見于呼吸道狹窄。淺而快的呼吸代償極有限，吸入O2減少，呼出的CO2減少，肺泡內(nèi)的廢氣升高，見于肺

23、炎，肺水腫，胸膜炎等。2）呼吸節(jié)律改變-周期性呼吸呼吸節(jié)律發(fā)生明顯的改變，出現(xiàn)周期性變化的特殊呼吸，稱為周期性呼吸（periodicrespiration）多見于呼吸中樞出現(xiàn)障礙時。陳施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）潮式呼吸”呼吸形式是呼吸逐漸增強(qiáng)一減弱一暫停，重復(fù)進(jìn)行；多見于腦缺氧，炎癥，中毒及嚴(yán)重肺功能不全。產(chǎn)生機(jī)制：呼吸中樞興奮性，暫停后體內(nèi)CO2潴留再次刺激喚醒呼吸中樞。畢歐式呼吸（Biotrespiration）:經(jīng)幾次規(guī)律呼吸后出現(xiàn)短時休止期，后呼吸和休止期交替出現(xiàn)。見于腦炎，中毒等。庫斯毛爾呼吸：（Kussmaul）一個深長的呼吸后出現(xiàn)長的休止期，后如此

24、交替。見于腦脊髓炎、犬瘟熱、酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮癥）等。產(chǎn)生機(jī)制：酸中毒-pH，刺激興奮呼吸中樞，深快呼吸，加強(qiáng)CO2排出以期代償。瀕死（臨終）呼吸：臨終前，呼吸稀少而不規(guī)則。吸氣與呼氣加強(qiáng)，張口吸氣，最后呼吸減弱而停止。3）呼吸困難（呼吸窘迫）指動物呼吸活動所耗費的能量超過正常，動物表現(xiàn)痛苦不安或行為異常。吸氣性呼吸困難特征是：吸氣時間延長；多見于喉鼻氣管異物、水腫呼氣性呼吸困難特征是：呼氣時間延長，腹肌強(qiáng)烈收縮；多見于支氣管炎等。混合性呼吸困難特征是：吸入和呼出都困難。是臨床上常見的呼吸困難。多見于酸中毒、嚴(yán)重貧血、高山缺氧等。2對酸堿平衡的影響呼吸功能不全對酸減平衡的影響主要有PO2

25、下降、PCO2升高所致。1）呼吸性酸中毒呼吸功能不全時，通氣、換氣功能障礙，大量機(jī)體組織產(chǎn)生的CO2蓄積體內(nèi)，導(dǎo)致PCO2,出現(xiàn)酸中毒。2）并發(fā)代謝性酸中毒呼吸性酸中毒后期，由于機(jī)體嚴(yán)重缺氧，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增多，可以引起代謝性酸中毒。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化呼吸功能不全時，PO2下降，PCO2上升，動物缺氧和酸中毒，繼而出現(xiàn)肺性腦病：興奮，嗜睡，抽搐，昏迷等神經(jīng)癥狀。4循環(huán)系統(tǒng)的變化呼吸功能不全時-PO2下降，PCQ上升一一缺氧和酸中毒一一心肌受損，肺動脈高壓一一右心衰竭或全心衰5泌尿系統(tǒng)的變化缺氧和高碳酸癥腎的血管收縮腎血流量下降少尿，氮質(zhì)血癥，代謝性酸中毒。6胃腸道的變化缺O(jiān)2和CO2升高，

26、胃腸壁血管收縮、胃酸分泌升高，胃腸粘膜糜亂，壞死，出血與潰瘍形成等變化。肺功能衰竭臨床監(jiān)測的主要指標(biāo)有：血氧張力、動靜態(tài)胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q（通氣/血流）、血氣、VO2-DO2（氧耗-氧供）、彌散功能三、肝功能衰竭（一）肝功能衰竭的發(fā)生原因感染、細(xì)菌、病毒、寄生蟲化學(xué)藥品中毒如四氯化碳、氯仿、磷、碎劑等，往往可破壞肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，引起代謝障礙；或使氧化磷酸化過程受到抑制，ATP生成減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死。飼料毒物：微量元素免疫功能異常如原發(fā)性膽汁性肝硬化，動物血內(nèi)有多種抗體（抗小膽管抗體、抗線粒體抗體等-自身抗體），同時激活了T淋巴細(xì)胞，尤其是殺傷性T細(xì)胞，而產(chǎn)生了針對肝組織細(xì)胞免疫

27、功能。營養(yǎng)不足缺乏膽堿、甲硫氨酸時，可以引起肝脂肪變性。當(dāng)這些物質(zhì)缺乏時，脂肪從肝中移除受阻，造成肝的脂肪變性。血液循環(huán)障礙膽道阻塞腫瘤如肝癌對肝組織的破壞。遺傳缺陷例如肝細(xì)胞內(nèi)缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖鳥甘酸轉(zhuǎn)移酶，1-磷酸半乳糖不能轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸葡萄糖而發(fā)生蓄積,損害肝細(xì)胞。（二）肝功能衰竭時的代謝障礙及對機(jī)體的影響1物質(zhì)代謝的改變肝功能衰竭時，代謝的變化包括蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖、維生素等以及血液內(nèi)血漿蛋白、膽固醇、膽色素和血糖含量的變化。1）蛋白質(zhì)代謝變化血漿白蛋白減少一一腹水或全身性水腫纖維蛋白原和凝血酶原等凝血物質(zhì)減少出血傾向球蛋白增多、主要是r球蛋白增多抗原的剌激及脂類代謝障礙有一定關(guān)系

28、2）血漿膽固醇含量變化單純膽道阻塞膽固醇排出受阻，血漿膽固醇總量明顯增高。肝細(xì)胞受損害，膽固醇酯生成減少，血漿膽固醇酯含量減少。肝細(xì)胞受損害同時伴有膽道阻塞（如黃疸型肝炎伴有小膽管阻塞），血漿膽固醇總量增高。3）血糖的變化當(dāng)肝功能衰竭時，由于肝糖原合成障礙及貯存減少，出現(xiàn)低血糖癥，此時動物和人會感到軟弱、疲乏、甚至發(fā)生低血糖性昏迷。低血糖性昏迷常見于急性壞死、肝硬化及肝癌的晚期4）膽色素代謝障礙-黃疸是由于膽色素代謝障礙，血漿中膽紅素含量增高，使皮膚、可視粘膜等被染成黃色的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。若血膽紅素濃度已超過正常范圍，而臨床未表現(xiàn)出黃疸，稱為隱性黃疸。依據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)制，將其分為：肝前

29、性-溶血性黃疸肝性肝后性黃疸一阻塞性黃疸2血清酶的改變在肝細(xì)胞內(nèi)合成并在肝細(xì)胞內(nèi)參與代謝的酶如轉(zhuǎn)氨酶AST（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、原來稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT）、ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、原來稱為谷丙轉(zhuǎn)氨酶GPT）,乳酸脫氫酶升高等。在肝細(xì)胞內(nèi)合成并不斷釋放入血的酶例如血清膽堿脂酶降低。從膽道排出的酶如堿性磷酸酶、丫谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。3生物轉(zhuǎn)化和排泄功能的變化解毒功能降低對激素的滅能作用低肝臟對激素的滅能作用一雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。一水腫及腹水的原因之一。排泄功能降低肝臟有一定的排泄功能，如膽色素、膽鹽、膽固醛、堿性磷酸酶以及Ca2+、Fe3+等，可隨膽汁排出肝臟排泄功能降低時，由肝膽道排泄

30、的藥物或毒物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致機(jī)體中毒。臨床上常用酚四澳酷鈉（BSP）清除試驗，來判斷肝臟的排泄功能。4肝性腦病（肝性昏迷）（hepaticencephalopathy）肝性腦病是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合征。精神、神經(jīng)綜合征它包括從輕度的精神、神經(jīng)癥狀、到陷入深度昏迷的整個過程。早期有行動異常，定向障礙；嚴(yán)重時發(fā)展為嗜睡，昏迷。肝功能衰竭臨床監(jiān)測的主要指標(biāo)有：肝功能：AST（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、原來稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT）、ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、原來稱為谷丙轉(zhuǎn)氨酶GPT）、凝血因子與蛋白合成功能檢測、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白（pA）、膽紅素四、心功能衰竭

31、（一）、發(fā)生原因：任何引起心肌收縮力下降或心輸出量下降的因素，超過心臟自身代償能力，都可引起心功能不全；心肌收縮力下降是心功能不全發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。1心肌受損1）心肌缺血、缺氧：冠狀動脈痙攣、栓塞、休克、DIC、缺氧及嚴(yán)重貧血等所致的心肌梗死。2）其它原因：傳染病（如口蹄疫、囊蟲），中毒，營養(yǎng)代謝障礙（心肌病），膿毒敗血癥，免疫性病理損傷心肌變性壞死。2心臟負(fù)荷過重1）容量負(fù)荷：舒張末期，心臟內(nèi)血量過多，每搏輸出量升高；如大量快速輸液，易引起心臟負(fù)荷過重。2）壓力負(fù)荷：心室搏血阻力升高，收縮期心室壓力升高，心臟的負(fù)荷加大。3心包病變心包填塞；心包腔內(nèi)的滲出物增多，壓力升高；心臟的泵血機(jī)能下降。纖

32、維素性心包炎、盔甲心（二）心功能衰竭對機(jī)體的影響1血液動力學(xué)改變急性心功能不全：心輸出量急劇下降，心源性休克，嚴(yán)重時危及生命。慢性心功能不全時：初期緊張源性擴(kuò)張，心肌肥大；后期心力衰竭，多器官淤血。2呼吸機(jī)能改變常見于左心功能不全：呼吸困難:淺而頻，血氧飽和度下降肺淤血水腫:呼吸膜厚度增厚，呼吸面積減少，缺氧和CO2濃度升高，血色發(fā)絹。3消化機(jī)能的改變多見于右心功能不全或衰竭：肝淤血水腫,肝細(xì)胞變性，解毒功能降低，肝硬化；胃、腸淤血水腫.吸收消化功能下降。4泌尿機(jī)能改變腎淤血，少尿；腎供血不足，少尿或無尿腎小管上皮細(xì)胞變性，小球毛細(xì)血管的通透性升高，蛋白尿，管型尿。5水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂主

33、要表現(xiàn)為：水，鈉潴留一心性水腫呼吸困難，缺氧一代謝性酸中毒。心功能衰竭臨床監(jiān)測的主要指標(biāo)有：血流動力學(xué)包括心臟功能（心率、心輸出量、心電圖等）、血管舒縮功能、血液氧輸送、尿量、胃腸粘膜內(nèi)酸度（pHi）監(jiān)測（目前測定組織氧供最敏感的指標(biāo)）。五、消化系統(tǒng)功能衰竭1 .腸功能障礙（intestinalfailure,腸衰竭）是指腸實質(zhì)與（或）功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與（或）黏膜屏障功能產(chǎn)生障礙。由于腸梗阻、腸道運動障礙、外科切除、先天性缺陷或腸道本身病變引起的腸道吸收功能喪失，其技征是機(jī)體不能滿足蛋白質(zhì)、能量、液體、電解質(zhì)和微量營養(yǎng)物質(zhì)的平衡。2 .腸功能障礙的分類和發(fā)生原因：解剖組織的缺陷如

34、腸大量切除、梗阻、腸外痿？；消化吸收功能障礙如炎性腸病，胃腸激素分泌不足？；腸屏障功能障礙如創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等，均可造成機(jī)體缺血、缺氧、循環(huán)障礙，使腸黏膜功能受損。3 .腸屏障功能包含：機(jī)械屏障包括腸黏膜細(xì)胞和細(xì)胞緊密連接部、黏膜細(xì)胞間的淋巴細(xì)胞；免疫屏障包括腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A,腸黏膜層、黏膜下層淋巴細(xì)胞、腸壁集合淋巴濾泡和腸系膜淋巴結(jié)。腸道系統(tǒng)所含的淋巴細(xì)胞占全身淋巴細(xì)胞的60%。生物屏障包括胃液、胃酸、膽汁、膽酸、胃腸道黏液、胃腸道原籍菌以及胃腸道蠕動。4 .腸功能障礙發(fā)生的主要機(jī)制：腸粘膜屏障功能障礙腸道細(xì)菌易位是腸腔內(nèi)固有菌群在腸道外的內(nèi)環(huán)境中重新分布，腸道細(xì)菌易位和細(xì)胞因

35、子的產(chǎn)生致SIRS,甚至MODS。腸道細(xì)菌易位所導(dǎo)致的腸源性感染，是近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要研究課題之一；當(dāng)機(jī)體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”，休克時，腸道系統(tǒng)的血液經(jīng)再分布后，分流到肝、肺、腎等器官，腸道缺血、缺氧；腸道消化、吸收面積的減少，如感染炎性介質(zhì)對腸道的損傷。大量研究表明，胃腸道是某些介質(zhì)釋放的源泉，是導(dǎo)致MODS的“動力部位”，也是MODS的靶器官，在MODS發(fā)生中具有重要作用。胃腸衰竭時，常見的損傷有：胃腸粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)激性潰瘍5 .腸功能衰竭臨床監(jiān)測的主要指標(biāo)有：腹脹、消化道出血情況、胃腸黏膜pHi、血乳果糖/甘露酉?、D一乳酸。六、凝血功能衰竭目前認(rèn)為，在MODS的發(fā)病過

36、程中，凝血系統(tǒng)的紊亂起到相當(dāng)重要的作用。凝血系統(tǒng)紊亂是造成機(jī)體器官功能衰竭的直接原因，其主要表現(xiàn)形式是DIC;參與凝血的許多凝血因子本身也是炎癥介質(zhì)，在炎癥反應(yīng)的過程中，它們既被其它炎癥介質(zhì)所激活，同時也激活其它的炎癥介質(zhì)。彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程或病理綜合征。DIC發(fā)生過程中，在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解(纖溶)過程加強(qiáng)，導(dǎo)致動物出現(xiàn)出血

37、、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)。1 .常見病因：感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、烈性病毒性疾病等腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等產(chǎn)科疾病感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷、大面積燒傷、大手術(shù)等2 .DIC發(fā)生機(jī)制：DIC發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，主要的原因是由于各種因素引起血管內(nèi)皮損傷和組織損傷，分別啟動了內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑，從而引起一系列的以凝血機(jī)能失常為主的病理生理改變。1）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血因子刈,啟動內(nèi)源性凝血途徑細(xì)菌、病毒、抗原抗體復(fù)合物、創(chuàng)傷及大手術(shù)、缺氧、酸中毒等均

38、可引起血管內(nèi)皮損傷，使內(nèi)皮下的膠原暴露，由于其表面帶有負(fù)電荷，可使血液中流動的無活性的凝血因子刈激活（刈a）而啟動了內(nèi)源性凝血途徑。止匕外，活化的刈因子（刈a）可使血漿激肽釋放酶原（prekallikrein,PK）轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福╧allikrein,KK）,激活激肽系統(tǒng)引起小血管擴(kuò)張；XUa因子還可激活纖溶、補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)DIC的發(fā)展，帶來細(xì)胞損傷。2）組織損傷，組織因子釋放，啟動外源性凝血途徑在大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外（如胎盤早期剝離、官內(nèi)死胎等）、惡性腫瘤或?qū)嵸|(zhì)性。器官嚴(yán)重破壞時，有大量的組織因子（即凝血因子田，或稱組織凝血活酶）釋放入血而啟動外源性凝血途徑。組織因子是一種脂

39、蛋白復(fù)合物，含有大量磷脂，廣泛存在于人、動物的組織細(xì)胞中，腦、肺和胎盤的含量豐富。組織因子釋放入血漿，在鈣離子存在的條件下，組織因子與因子W結(jié)合，形成復(fù)合物，后者激活因子X生成活化的X&并與Ca2+、因子V和血小板磷脂相互作用形成凝血酶原激活物，逐步完成凝血過程。3）血細(xì)胞大量破壞，釋放促凝物質(zhì)動物血液原蟲感染如惡性瘧疾、急性溶血性貧血時，紅細(xì)胞大量破壞，一方面可釋放出ADP,激活血小板,釋放出血小板因子（PF3）,促進(jìn)凝血反應(yīng)，另一方面，紅細(xì)胞膜內(nèi)磷脂有直接的促凝作用。中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)也含有促凝物質(zhì)。4）外源性促凝物質(zhì)入血細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、飽和脂肪酸入血，能直接激活刈因子，啟

40、動內(nèi)源性凝血途徑；羊水中含有胎糞、脫落的胎兒表皮等顆粒物質(zhì)，具有較強(qiáng)的促凝活性，可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；某些藥物如高分子量右旋糖酊等，可直接激活刈因子啟動內(nèi)源性凝血途徑；毒蛇或毒蜂的毒液中含有蛋白水解酶，有組織因子樣作用，激活外源性凝血途徑。5）纖溶活性改變體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的主要功能是清除沉積于血管壁的纖維蛋白、溶解血凝塊，維持血流通暢。主要由纖7§酶原（plasminogen）、纖溶酶原激活物（plasminogenactivator,PA）和激活物特異性抑制劑（PAinhibitor,PAI）、纖溶酶（plasmin）以及纖溶酶抑制劑組成。纖溶系統(tǒng)激活：繼發(fā)于凝血過程由某些因子直接激活

41、纖溶酶而不依賴于凝血系統(tǒng)的激活。啟動纖溶過程的關(guān)鍵因子為t-PA（組織纖維溶酶原激活物）纖溶系統(tǒng)抑制：劇烈運動、應(yīng)激反應(yīng)、休克、缺氧等生理和病理過程均能降低t-PA活性；缺氧和細(xì)胞因子（TNF、IL-1等）也能使PAI（激活物特異性抑制劑）釋放增加，抑制纖溶系統(tǒng)3誘發(fā)因素：單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能降低清除血循環(huán)中的凝血物質(zhì)、激活的凝血因子、纖維蛋白降解產(chǎn)物及其它促凝物質(zhì)的作用下降毛細(xì)血管血流緩慢血液高凝狀態(tài)肝功能嚴(yán)重障礙肝細(xì)胞受到明顯損傷時，產(chǎn)生的抗凝血物質(zhì)減少，同時對已激活的凝血因子的滅活作用減弱，因而增加了血液的凝固性4.DIC對動物機(jī)體的影響出血：DIC患者約有70%-80%的、不同程度的出血為初發(fā)癥狀，如紫瘢、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術(shù)創(chuàng)面出血、外傷性出血和內(nèi)臟出血等多系統(tǒng)器官功能衰竭DIC時引起MSOF的機(jī)制是：微血栓形成和微循環(huán)灌流障礙、缺血再灌注損傷、白細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的損傷作用，器官物質(zhì)代謝障礙以及代謝產(chǎn)物排出不暢。腎小球內(nèi)微血栓：腎小球部分毛細(xì)血管管腔內(nèi)有呈強(qiáng)嗜酸性、均質(zhì)狀團(tuán)塊，此為纖維蛋白性血栓。休克DIC