1、呼吸系統疾病肺部與縱隔腫瘤肺部腫瘤s原發性肺部惡性腫瘤（支氣管肺癌/肉瘤等）；s原發性肺部良性腫瘤（錯構瘤/腺瘤/纖維瘤等）；s轉移性肺部腫瘤（肺或肺外腫瘤的轉移）。支氣管肺癌（肺癌）s起源于支氣管或細支氣管上皮/腺上皮/肺泡上皮的惡性腫瘤；s是最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率逐漸增多；s早期診斷和合理治療對患者預后非常重要；s影像學檢查（X線平片/CT/MRI）在肺癌的早期診斷和指導治療中有重要臨床價值。支氣管肺癌的組織病理類型s來自支氣管上皮（具有腺上皮/鱗狀上皮分化特征）：鱗癌、腺癌、鱗腺癌、大細胞癌；s來自神經內分泌細胞（具有神經內分泌分化特征）：類癌、小細胞癌；s來自細支氣管cla

2、ra細胞或型肺泡上皮細胞：細支氣管肺泡癌。注：肺癌的組織學和細胞學病理類型是非常復雜多樣的注：肺癌的組織學和細胞學病理類型是非常復雜多樣的支氣管肺癌的大體分型s中央型肺癌s周圍型肺癌s彌漫型肺癌關于早期肺癌和進展期肺癌s早期中央型肺癌：腫瘤局限于支氣管腔內或在肺葉/肺段支氣管壁內浸潤生長，未侵犯肺實質，并且無轉移者；s早期周圍型肺癌：瘤體直徑2cm，無轉移者；s進展期肺癌：瘤體3cm，或有轉移者。中央型肺癌基本病理改變s發生于肺段或肺段以上支氣管，鱗狀上皮癌多見；s生長方式分為：管內型/管壁型/管外型，病例多混合兩種以上生長方式；s引起支氣管狹窄/梗阻，導致一系列阻塞性改變（肺氣腫/炎癥/支氣

3、管擴張/肺不張）；s咯血、痰中帶血及刺激性咳嗽、胸痛等臨床表現出現早。中央型肺癌的支氣管狹窄和梗阻改變腔內息肉不規則狹窄（環形）鼠尾狀狹窄（錐形）平直中斷杯口狀狹窄中央型肺癌主要X線表現s早期：無異常改變或出現輕微支氣管狹窄征象；s進展期：肺門區腫塊影（邊界可清楚、分葉、可有空洞）；支氣管阻塞征象（肺氣腫：不易顯示/肺炎：反復發作、不易吸收/肺不張：右肺上葉不張呈反“S”征/支氣管擴張：黏液栓）；s轉移表現：肺門增大，縱隔增寬，有時與腫塊融合難于分界；膈神經受累：膈影升高；肺內多發結節；胸腔積液；肋骨破壞；心包積液。a a 、直接征象、直接征象腫塊或厚壁空洞 阻塞性肺過度充氣難于見到 阻塞性肺

4、炎反復發作，吸收緩慢 阻塞性肺不張右上肺癌合并右上肺肺不張可 出現反“S”下緣b b、間接征象、間接征象左側中央型肺癌右上肺中央型肺癌并右肺上葉不張右上肺中央型癌并上中葉不張（反“S”下緣）左側中央型肺癌并阻塞性肺炎左側肺門區分葉狀腫塊，鄰近左上肺內見片狀模糊陰影中央型肺癌主要CT表現s早期中央型肺癌：薄層CT可顯示支氣管內新生物或管壁增厚、狹窄和程度較輕的肺內阻塞性病變；s進展期中央型肺癌：瘤體征象（肺門腫塊和支氣管狹窄、梗阻）；豐富的三維后處理手段能提供多樣化的信息，指導治療；s支氣管阻塞改變： 肺氣腫/肺炎/肺不張/支氣管擴張;s直接侵犯和轉移表現：肺門、縱隔淋巴結轉移，有時與腫塊融合難

5、于分界；縱隔內大血管和食道侵犯；肋骨破壞；心包、胸膜受累并積液；肺內多發轉移；支氣管阻塞征象支氣管阻塞征象左側主支氣管阻塞致左側肺葉不張支氣管阻塞征象支氣管阻塞征象中央型肺癌侵犯上腔靜脈中央型肺癌合并肺門、縱隔淋巴結轉移，腫塊和腫大淋巴結融合無法分界，并侵犯縱隔內大血管，侵犯胸膜并致胸腔積液。中央型肺癌遠處轉移中央型肺癌的診斷和鑒別s與普通肺炎、肺不張的鑒別：注意肺門有無腫塊和淋巴結增大；s與支氣管內膜結核鑒別：支氣管增厚、狹窄的范圍廣；有/無肺門腫塊。右下葉肺結核：支氣管壁增厚、管腔狹窄，并下肺葉內播散和含氣不全；縱隔淋巴結大。對影像學手段的評價sX線平片簡便易行，但對早期中央型肺癌價值有限

6、；sCT是診斷早期中央型肺癌的有力手段；對中央型肺癌的鑒別診斷和術前評價有重要價值；sMRI可用于肺癌對胸壁、血管和縱隔結構侵犯的評價。彌漫型肺癌s指細支氣管肺泡癌，病理上是腺癌中的一種特殊類型。s表現復雜：分為單發結節型、彌漫多發結節型和肺炎型。s影像學診斷和鑒別診斷有時較為困難。細支氣管肺泡癌周圍型肺癌基本病理特點s發生于肺段以下支氣管，組織學類型以腺癌為主；s大體形態表現為結節或腫塊，多數腫瘤呈浸潤性生長，細胞分化程度差異較大且生長快速；s腫瘤內部可形成瘢痕、壞死；s腫瘤內部可見到擴張的小支氣管或保留相對正常的肺泡。周圍型肺癌的主要影像學表現s形態：結節或腫塊，分葉狀；s邊界：毛糙，可見

7、毛刺征；s密度：可以不均勻（空泡征或支氣管氣像、空洞、鈣化）；s周邊：胸膜凹陷征和血管集束征；s轉移：肺門、縱隔淋巴結轉移、血行轉移、胸膜轉移、直接侵犯（肺上溝瘤）。周圍型肺癌右中肺野內見一腫塊影，密度不均，呈分葉狀左上肺周圍型肺癌：巨大腫塊分葉狀右上肺周圍型肺癌周圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀右周圍型肺癌( )轉移至縱隔、壓迫氣管( )右側周圍型肺癌并右肱骨中段轉移右側周圍型肺癌（ ）并縱隔、肺門淋巴結轉移、胸膜轉移右pancoast瘤：右側13肋骨破壞左下肺結節肺癌？比較X線平片和CT在顯示周圍肺癌細節征象中的價值早期周圍型肺癌的影像學診斷和鑒別診斷s早期周圍型肺癌的診斷有一定困

8、難，需要薄層或HRCT檢查以顯示病灶的細節征象；X線平片存在較大限度；s鑒別診斷主要包括肺結核瘤、炎性假瘤和良性肺腫瘤；s許多征象為良惡性結節共有，需要對所獲的影像學征象綜合評價。早期周圍型肺癌鑒別診斷中重要的幾個征象s分葉征s毛刺s胸膜凹陷征s結節內空泡征和支氣管氣像s血管集束征s鈣化s空洞分葉征 分葉征：腫塊表面呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結節融合而成，通常可分為深分葉和淺分葉。分葉征的病理基礎s腫瘤邊緣各部位細胞分化程度不一，生長速度不同s肺的結締組織間隔和從腫瘤內向外生長的血管和結締組織等可引起腫瘤生長受限，產生凹陷、分葉s與次級肺小葉的限制作用有關。評價：出現深分葉征對診斷肺癌有較

9、大意義注意：判斷SPN深分葉征時注意一些特殊的形態毛刺征 毛刺征:表現為自結節邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的直而有力的細短線條影,近結節端略粗,同義詞有毛刷征。 病理基礎：與腫瘤內部的成纖維化反應導致肺泡壁和小葉間隔聚集向瘤體呈收網狀，以及腫瘤浸潤瘤體周圍支架結構或伴炎癥反應有關。毛刺征評價：出現毛刺征對診斷肺癌有較大意義胸膜凹陷征 病理基礎：（1）是結節內纖維瘢痕收縮牽拉；（2）是胸膜沒有增厚、粘連。表現為規則線條影自結節牽拉胸膜,胸膜凹入形成典型喇叭口狀,胸膜凹入處為液體,但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。 胸膜反應的病理基礎：炎性纖維化性反應或腫瘤性侵犯,導致胸膜增厚、粘

10、連,盡管也有條狀連接影,但沒有胸膜凹入。 胸膜凹陷征的大體標本評價：出現胸膜凹陷征對診斷肺癌有較大意義左上肺腺癌s分葉狀，周圍顯示毛刺，其內部信號均勻，高于肌組織肺上溝瘤 Pancoast s tumors侵及側胸壁 血管結構由于受牽拉、侵犯,失去正常的走行方式而向結節方向聚攏,稱為血管集束征 關于它的確認、病理及其意義均有不同的看法,國內外不少作者認為肺靜脈包被、聚集可能更多地見于惡性病變；而纖維牽拉亦為成因。血管集束征良性腫瘤未見血管集束征血管集束征血管集束征評價：出現典型血管集束征對診斷肺癌有較大意義肺血管受腫瘤侵蝕 上下層連續、長條或分支狀、與支氣管相關或血管伴行的小透亮影定義為支氣管

11、氣像 空泡征是指結節內部的小透光區，直徑約2mm 腫瘤內部擴張的小支氣管或未充填腫瘤組織的肺泡支氣管氣像和空泡征空泡征評價：對支氣管氣像要結合病灶的其它征象綜合分析 鈣化對結節的定性具有重要作用 鈣化的分布、形態及含量也很重要:稠密、中心、層狀、爆米花樣鈣化多為良性；而散在的點狀、網狀、不定形的鈣化無定性意義 鈣化的鑒別診斷意義稠密、特殊形態的鈣化肺癌內部也可見少量鈣化厚壁空洞的鑒別s肺膿腫：洞壁內緣相對光整，周邊見邊緣模糊的實變影，空洞內可見液平；s肺結核：洞壁內緣可不光整，空洞內無或有少量液體，周邊見纖維或結節灶；s周圍型肺癌：洞壁內緣常凹凸不平，有時可見壁結節，外緣呈腫瘤形態；合并感染時

12、可見液平。外圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀腫瘤性厚壁空洞急性肺膿腫：表現為厚壁空洞，空洞周邊見大片實變影，邊緣模糊急性肺膿腫CT表現右下肺內密影，邊緣模糊，其內見一空洞結核性厚壁空洞，內緣可不規則，周邊見結核播散形成的纖維、結節灶結核瘤的形成機制s干酪樣肺炎局限而成的結核球,纖維包膜很薄,厚度僅s同心圓層狀結核球,系結核球擴展、再擴展后,歷次形成的纖維包膜、歷次擴展的厚度不等的干酪壞死層相間而成s阻塞空洞型結核球,由于結核空洞的引流支氣管完全阻塞,內容物濃縮凝固而成s肉芽腫型結核球,結核性肉芽腫發生干酪樣壞死而形成,由數個病灶融合而成 結核瘤的CT表現s多好發于上肺尖、后段及下葉背段

13、靠近胸膜處s邊緣多光滑、清楚,無分葉或僅淺分葉s常有點狀或斑點狀、斑片狀、同心圓狀鈣化s也可有空洞,其空洞為邊緣性或呈裂隙樣，壞死物未完全引流出時見類圓形低密度壞死區s大多數病例病灶周圍有斑點、索條狀衛星灶典型結核瘤炎性假瘤炎性結節機化性肺炎s可以認為是同一病變的不同病理過程s病灶周邊見炎性反應，胸膜增厚明顯s特殊形態對鑒別有較大意義：方形征、彗星尾征、弓形征s臨床常有近期發燒史, 白細胞數及中性增高 炎性假瘤慢性肺炎：形態特殊炎性結節周邊常見炎性反應肺內良性腫瘤s直徑大小不一，位置不定s邊界清楚、銳利，一般無分葉或淺分葉s無細短毛刺、鋸齒征及胸膜凹陷等。s要注意和單發轉移瘤鑒別乳頭狀腺瘤錯構

14、瘤錯構瘤錯構瘤對影像學手段的評價sX線平片簡便易行，但對早期周圍型肺癌價值有限；s薄層和HRCT是診斷早期周圍型肺癌的有力手段；對周圍型肺癌的鑒別診斷和術前評價有重要價值；sMRI顯示病灶的細節征象價值有限，可用于肺癌對胸壁、血管和縱隔結構侵犯的評價。觀察窗與掃描層厚適合偏向良性追蹤復查總 結s早期周圍型肺癌鑒別診斷不易；s病灶細節影像的顯示（設備和技術）；s征象的深刻理解和準確把握（解剖和病理等基礎知識）；s辨證的思維方法，綜合臨床資料分析；s病史的采集非常重要。肺部轉移性腫瘤s血行轉移s淋巴轉移s直接侵犯圖示肺轉移性腫瘤血行轉移 淋巴轉移 直接蔓延 絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌

15、、腎癌、前列腺癌子宮平滑肌肉瘤肺轉移雙肺多發類圓形結節影，邊緣清晰、光滑賁門癌肺轉移甲狀腺癌肺轉移甲狀腺腫大，氣管受壓、變窄。雙肺多發類圓形結節影，邊界清楚。肝癌肺轉移右膈升高，雙肺多發結節乳腺癌肺轉移肺轉移性腫瘤左上圖：血行播散性轉移。雙肺多發圓形結節右下圖：淋巴轉移。右肺紋理增粗，沿紋理分布無數小結節影縱隔原發性腫瘤（Primary mediastinal tumor） 1、腫瘤的發病率與臨床癥狀 2、X線診斷時注意要點 腫瘤部位 縱隔腫瘤有其好發部位，如后圖所示 腫瘤的形態與密度 腫瘤的活動 神經源性腫瘤淋巴瘤胸內甲狀腺胸腺瘤畸胎瘤后縱隔 中縱隔前縱隔各類縱隔腫瘤的好發部位支氣管囊腫各縱

16、隔腫瘤的X線表現 前縱隔腫瘤 胸腺瘤畸胎瘤胸內甲狀腺各縱隔腫瘤的X線表現中縱隔腫瘤后縱隔腫瘤 惡性淋巴瘤神經源性腫瘤支氣管囊腫甲狀腺腫右上縱隔腫塊向右上肺野突出，腫塊影延續至頸部，密度均勻，CT示縱隔腫塊明顯強化胸內甲狀腺癌CT表現前縱隔腫塊，有不規則散在鈣化，及小灶性不規則無強化區前縱隔胸腺瘤前縱隔肺門水平見腫塊影，邊緣光滑，密度均勻胸腺瘤ACB圖A、B、C為各三例胸腺瘤病例，圖C例并腫瘤鈣化浸潤型胸腺瘤侵及胸膜瘤內密度不均浸潤型胸腺瘤s胸腺瘤位于主動脈和上腔靜脈前方，分界不清 s冠狀位顯示腫塊沿右心緣往下延伸 sMRI信號不均縱隔畸胎瘤 （內見鈣化 ）左上縱隔畸胎瘤 左側前上縱隔內橢圓形腫

17、塊影，邊緣清楚、光滑，密度均勻畸胎瘤AB圖A內見大塊鈣化圖B內見脂肪密度支氣管囊腫中縱隔氣管旁腫物，密度均勻，邊界清楚 （ ）。支氣管囊腫胸部正位于右心緣旁見一橢圓形腫物，邊界清楚、光滑，密度均勻，側位居中（斑狀白影為偽影）。氣管/支氣管囊腫中縱隔氣管旁腫物，水樣密度、均勻，邊界清楚。圖A、B是不同病例 BA中縱隔惡性淋巴瘤中縱隔巨大腫塊，累及雙側，密度均勻，邊緣清楚，CT示病灶位于主動脈弓前方及上腔靜脈與氣管之間，為多個腫大淋巴結融合成S：上腔靜脈；A：主動脈SA中縱隔惡性淋巴瘤雙肺門多數腫大淋巴結融合成團sCT見融合成團、輕度均勻強化淋巴結，少見壞死。后縱隔神經纖維瘤、肋間隙加寬右上后縱隔神經纖維瘤后縱隔巨大橢圓形腫物，密度均勻，邊界清楚右后縱隔神經節細胞瘤、側位片示椎間孔加