1、河南省浚縣人民醫院神經內二病區姜備海胡希全 男 86歲 2015.11.15 住院號458565主 訴：言語不能、右側肢體無力1.5小時。 現病史：1.5小時前患者上廁所時，家屬發現患者不能言語、右側肢體無力，表現為不能發聲，語言理解受影響,右側上肢肌力0級，右下肢肌力III級。無惡心、嘔吐；無肢體抽搐、大小便失禁及意識障礙急診送入我科后嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，嘔吐量大，非噴射性既往史：既往患肺結核，已治愈；否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，無外傷、手術史，煙酒史60年，既往吸煙10根/天，飲酒2兩/天頭顱CT未見明顯出血灶Hcy35.53umol/l 6.68mmol/l頸總動脈中膜增厚

2、神經功能缺損評分NIHSS（13）分初步診斷：腦梗塞。 定位：左側顳頂葉 左頸內動脈系統 定性： 缺血性 病理機制；大動脈粥樣硬化型？心源性？2015.11.15 1 5：26分 CT 15:50MRI發病時MRA 13；38分發病出現言語不清右肢體障礙 15；26分行腦CT急診血常規 凝血4項 心電圖15：5016:16 MRI+MRA尿激酶100萬u靜脈內推注磁共振室簽字并立即發病發病-溶栓時間溶栓時間2小時小時38分鐘分鐘擴張血容量 羥乙基淀粉注射液500ml阿托伐他汀鈣 60mg腺苷鈷胺 250ug Qd24小時后 阿司匹林 0.1Qd2015.11 15 23:502015.12.0

3、5意識清楚，不全運動性失語，雙眼活動充分，右上肢2級，右下肢4級。雙下肢血管彩超；雙下肢多發動脈粥樣硬化斑塊狹窄心臟彩超未見結構性異常心電圖未發現房顫NIHSS評分7分急性缺血性卒中溶栓推薦意見 1.對缺血性腦卒中發病3h內（級推薦 A級證據）和3-4.5h（級推薦 B級證據）的 患者應按照適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者盡快靜脈給予rtPA溶栓治療 2如沒有條件使用如沒有條件使用rtPArtPA，且發病在，且發病在6h6h內按照適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者考慮靜脈給內按照適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者考慮靜脈給 予尿激酶（予尿激酶（級推薦級推薦 B B級證據）級證據）血管內介入治療推薦1靜脈溶栓是血管再

4、通的首選方法（級推薦 A級證據）。靜脈溶栓或血管內治療都應盡可能減少時間延誤2機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（級推薦 B級證據），但臨床效果換需要更多隨機對照試驗驗證3 3對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發病對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發病8h8h 內）可能是合適的（內）可能是合適的（級推薦級推薦 B B級證據）級證據） -中國急性缺血性腦卒中診治指南2014推薦意見1對于發病6h內影像學明確為前循環大血管閉塞前循環大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內介入治療聯合靜脈溶栓（級推薦

5、B級證據）2 2對于靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內介入治療包括補救對于靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內介入治療包括補救性動脈溶栓（性動脈溶栓（級推薦級推薦B B級證據級證據）3 3有靜脈溶栓禁忌癥的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內介入治療或動脈溶栓有靜脈溶栓禁忌癥的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內介入治療或動脈溶栓（級推薦級推薦C C級證據）級證據）4在嚴格篩選的基礎上，可單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯用以實現血管再通（級推薦B級證據）禁忌癥；CTCT顯示早期明確的前循環大面積腦梗死（超過大腦半球顯示早期明確的前循環大面積腦梗死（超過大腦半球1/31

6、/3）？）？ - -如何界定？如何界定？MCA MCA 、ICAICA分布區分布區? ? -中華神經科雜志2015年5月第5期缺血性卒中患者在3 h時間窗靜脈內脈rt-PA治療的入選與排除標準入選標準入選標準缺血性卒中導致可測量的神經功能缺損開始治療前，癥狀出現3 h年齡年齡 1818歲歲 排除標準排除標準最近3個月內有重大頭外傷或卒中癥狀提示存在蛛網膜下腔出血最近7 d內在任何部位行動脈穿刺近期有顱內出血史近期有顱內出血史顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤血壓升高（收縮壓185 mmHg或舒張壓110 mmHg）活動性內出血急性出血因素，包括但不限于血小板計數100 000/mm348 h內使用肝

7、素，導致aPTT明顯高于正常上限目前使用凝血酶抑制劑或a因子抑制劑，敏感的實驗室測試（例如：aPTT、INR、血小板計數、ECT、TT或適當a因子活性化驗）升高血糖50 mg/dl（2.7 mmol/L）CTCT顯示多葉梗死（低密度顯示多葉梗死（低密度1/31/3大腦半球）大腦半球）相對排除標準相對排除標準近來研究顯示，在一些情況下謹慎考慮和權重風險與利益盡管存在一項或多項相對禁忌證，患者仍可接受溶栓治療。如果存在以下任何相對禁忌證，對于靜脈rt-PA治療，需謹慎考慮其風險與利益：卒中癥狀輕微或快速恢復（自發緩解）妊娠癇樣發作后神經功能缺損最近14 d內有重大手術或嚴重創傷最近有胃腸或泌尿系統出血（最近21 內）最近有急性心肌梗死（最近3個月內）急性缺血性卒中患者的早期診療指南2013美國心臟協會/美國卒中協會為醫療保健專業人員制定的指南既往有顱內出血史既往有顱內出血史 -中國急性缺血性腦卒中中國急性缺血性腦卒中2014本病人發病至溶拴在3h內而無年齡上限-18歲即為適應癥。雖CT模糊看到腦溝裂變淺灰白質界限不清，但MRA提示M2段以遠仍有血流考慮血流未完全阻斷且血栓為新鮮血栓支