1、脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征 成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院姚德厚姚德厚脂肪細(xì)胞的形成脂肪細(xì)胞的形成脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞n分子生物學(xué)定義： 是脂肪組織的間充質(zhì)細(xì)胞，含有大的充滿液態(tài)脂質(zhì)的膜泡。 每個(gè)成人體內(nèi)大約含有300億個(gè)白色脂肪細(xì)胞 。 每個(gè)脂肪細(xì)胞中，都含有三酸甘油脂，俗稱脂肪球 形態(tài)種類形態(tài)種類油紅油紅O染色染色電鏡電鏡脂肪細(xì)胞的功能脂肪細(xì)胞的功能n能量儲存n內(nèi)分泌n免疫n炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子脂肪細(xì)胞因子n脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的生物活性物質(zhì) ：主要有: 腫瘤壞死因子(TNF2A) , 纖溶酶原激活物抑制劑( PAI) 21, 白介素26 ( IL26) ,瘦素(Leptin) , 血管緊張素

2、原( Angiotensinogen) ,脂聯(lián)素( adiponectin) , 抵抗素( resistin) 等 n炎癥介質(zhì)-炎癥反應(yīng)脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome,FES）n概念：是指直徑為1040m的脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征。 n是吸脂、創(chuàng)傷和骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥n90以上的創(chuàng)傷病人都會(huì)發(fā)生脂肪栓塞，但脂肪栓塞常不表現(xiàn)癥狀，只有少數(shù)病人會(huì)由于多個(gè)器官，尤其是肺、腦、皮膚等功能障礙而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。n脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合癥是兩個(gè)不同的概念，前者指骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷后肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或外周循環(huán)中存在脂肪顆粒，是病理診斷名稱；后

3、者是脂肪栓塞引起的并發(fā)癥，即以低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變和皮膚粘膜出血為主要表現(xiàn)的一種癥候群。病因病因 創(chuàng)傷因素創(chuàng)傷因素n骨折及骨手術(shù) n燒傷 n大面積吸脂術(shù) 大面積吸脂術(shù)+脂肪填充術(shù) 大面積吸脂術(shù)+腹壁成形術(shù) 大面積吸脂術(shù)+腹壁成形術(shù)+自體脂肪豐胸病因病因 非創(chuàng)傷因素（非創(chuàng)傷因素（5%）n急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制劑、動(dòng)脈內(nèi)順鉑化療、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進(jìn)入循環(huán)。n輸注脂肪乳劑、骨內(nèi)液體輸入，脂肪顆粒易進(jìn)入髓內(nèi)血管。鐮形細(xì)胞病，導(dǎo)致骨髓壞死 n脂質(zhì)代謝障礙，肥胖，高血脂，脂肪肝的病人風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n機(jī)械理論機(jī)械理論：發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n

4、生物化學(xué)理論生物化學(xué)理論n正常血液中脂類呈乳糜微粒，其直徑小于1m，當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體脂肪動(dòng)員，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成1040m的脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n生物化學(xué)理論生物化學(xué)理論n游離脂肪酸的毒性 -創(chuàng)傷應(yīng)激后，兒茶酚胺釋放增加，誘導(dǎo)脂肪分解，導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高 -甘油三酯在創(chuàng)傷后動(dòng)員過剩時(shí)，溶解而形成游離脂肪酸 -游離脂肪酸在肺內(nèi)聚集直接損傷肺內(nèi)皮細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理生理過程病理生理過程n病變的主要部位 ：有兩種觀點(diǎn) n病變部位在腦： Sevilf為代表，認(rèn)為脂栓的致病作用在對小血管的機(jī)械阻塞，其重要病變在腦。病變?nèi)Q于脂栓的大小

5、和數(shù)量，小血管的側(cè)枝范圍，缺血、缺氧的時(shí)間及組織、器官對其的耐受性，肺支氣管系統(tǒng)存在側(cè)支，而腦耐缺氧能力低，臨床許多腦癥狀先于肺。n腦部表現(xiàn)有 1、大腦皮質(zhì)及小腦半球有廣泛出血點(diǎn)； 2、鏡檢有脂肪栓子； 3、腦缺氧改變，主要有：腦水腫，充血等。病理生理過程病理生理過程n病變部位在肺：n以Deltier為代表，認(rèn)為FES主要病變在肺，肺部癥狀的輕重與與下列因素有關(guān)： 1、脂肪栓子量的多少， 2、肺血管床阻塞的范圍， 3、受累血管的大小， 脂肪栓子阻塞肺血管后釋放的炎癥介質(zhì)和游離脂肪酸的毒性反應(yīng)，引起血管膜通透性增加，導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎和急性肺水腫。n肺部損害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。

6、低氧血癥造成腦缺氧，腦病變是繼發(fā)的。n其他栓塞部位有：視網(wǎng)膜、皮膚、心肌、腎臟等 病理學(xué)病理學(xué)病理學(xué)病理學(xué)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)nFES潛伏期為4h15天，臨床上以呼吸困難、皮膚、黏膜出血點(diǎn)以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn) 肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn) n85的病人常表現(xiàn)為呼吸急促，25次分以上，伴胸悶、發(fā)紺、咳嗽咳痰、咯血，聽診可聞及干鳴音或濕羅音。 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 占80的病例，大腦半球白質(zhì)充血、出血、腦水腫。 腦部表現(xiàn)無特異性：頭痛、昏睡、興奮不安、譫妄、驚厥以及昏迷。神經(jīng)癥狀通常具有可逆性。皮膚粘膜出血點(diǎn)皮膚粘膜出血點(diǎn)n約5060病人有，在傷后2448小時(shí)出現(xiàn)，n多見于肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹

7、部皮膚處，壓之不消退，上下眼瞼及口腔腭部也可見到，n皮膚活檢可證明出血點(diǎn)處脂肪栓子。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?n最有診斷價(jià)值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。對于高危患者應(yīng)早期檢測，動(dòng)脈氧分壓持續(xù)小于8kPa即可診斷為FES。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 脂肪顆粒的檢測n支氣管肺泡灌洗液（BAL）中有脂肪顆粒，n右心導(dǎo)管中抽取肺靜脈血檢測出脂肪顆粒。 常規(guī)與生化檢查常規(guī)與生化檢查n血常規(guī) ： -血紅蛋白減少：67%的病例早期即表現(xiàn)為血紅蛋白的減少（60110g/L）。因此，血紅蛋白減少也可作為早期診斷指標(biāo)。 -血小板減少（50%的病人）。尿常規(guī)尿常規(guī) 尿脂肪滴n陽性率為23%，出現(xiàn)較早。在排

8、除假陽性情況下可作為早期診斷指標(biāo)，尤其對于暴發(fā)型FES。n尿脂肪滴一般浮于尿液上層，故須令病人將尿液完全排空時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，或用導(dǎo)尿法檢查 X線檢查n部分患者胸X片、肺CT無改變。有人認(rèn)為與檢查的時(shí)間有關(guān)，起初胸部線正常，而后在13天內(nèi)逐漸表現(xiàn)為肺間質(zhì)及肺泡不透光。當(dāng)發(fā)病時(shí)間短，脂肪栓子累計(jì)量比較少，或治療后癥狀已改善，胸部影像學(xué)表現(xiàn)可不明顯。n有陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3左右，典型改變?yōu)閮煞未髩K斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出，胸部線變化要持續(xù)1-3周 顱腦顱腦CT掃描或磁共振掃描或磁共振 n對于合并有嚴(yán)重的顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描可顯示有進(jìn)

9、行性腦水腫，磁共振可提示顱腦損傷的部位。最近的研究表明，顱腦MRI能明確診斷和判斷預(yù)后 ECGnECG常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，暴發(fā)型的病人可能出現(xiàn)非特異性波倒置或右束支傳導(dǎo)阻滯 臨床分型臨床分型 n1、亞臨床型（隱匿型 ）可出現(xiàn)PaO2下降或輕度血液學(xué)變化，但無臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)輕。2、非暴發(fā)型（臨床型，也稱完全型），在創(chuàng)傷后6天內(nèi)隨時(shí)可發(fā)生皮膚、眼結(jié)膜出血點(diǎn)、發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸淺快、煩燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴風(fēng)雪”樣。3、暴發(fā)型，創(chuàng)傷后短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)病，進(jìn)展很快，通常 在數(shù)小時(shí)死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) n三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn) n（1）點(diǎn)狀出血：肩前，前胸上部，鎖骨上，頸

10、前，腋下及腹部，結(jié)膜 n（2）呼吸系統(tǒng)癥狀及胸片“暴風(fēng)雪”樣改變，肺水腫n（3）腦癥狀（無腦外傷）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)n（1）PaO260 mmHg，n（2）Hb10g， 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n七項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)n（1）脈搏120次分，n（2）體溫38度，n（3）血小板減少，n（4）尿脂肪滴（），n（5）血沉70mm/h，n（6）血清脂肪酶上升，n（7）血游離脂肪滴（） 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)：確診n主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)：確診n無主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，參考標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)以上者，應(yīng)疑為隱性FES。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷 n休克 ： -脂肪栓塞綜合癥早期，一般血

11、壓不降，亦無周圍循環(huán)衰竭，血液多無濃縮，反而稀釋，血小板減少，血細(xì)胞比容降低，可與休克鑒別； -部分病例首先表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，休克。 -兩者晚期均可有DIC,此時(shí)難以鑒別 。BLA液，肺活檢。 99m锝同位素掃描可確診。n過敏性休克： 三聯(lián)征：循環(huán)衰竭（休克）、氣道水腫和痙攣、皮疹。RAST和CAST試驗(yàn)可確診。 創(chuàng)傷性休克：疼痛，失血。本質(zhì)是低血容量休克 顱腦疾病顱腦疾病 n無顱腦傷的患者，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)警惕有無脂肪栓塞。Cheatham指出此時(shí)應(yīng)與腦動(dòng)脈供血不足、鈍性頸動(dòng)脈損傷、椎基底動(dòng)脈血栓相鑒別，應(yīng)及時(shí)做MRI，并行腦血管造影。DICn脂肪栓塞促發(fā)DICnDIC又加重FES的病理過

12、程肺水腫肺水腫n肺水腫是脂肪栓塞發(fā)展的結(jié)果。n其它因素：心源性，輸液過多，血管壁通透性增加等。肺栓塞的原因肺栓塞的原因n脂肪栓塞n血栓n氣栓n羊水栓塞FES治療治療 n目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療 呼吸支持治療呼吸支持治療 nFES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥n呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。n1、亞臨床型（不完全型），鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈氧分壓和肺部X線監(jiān)測。n2、非暴發(fā)型（臨床型，完全型）或暴發(fā)型，保證氣道通暢，首選CPAP，無創(chuàng)通氣 已插管（或切開），間歇正壓通氣（IP

13、PV），加用PEEP，使PaO260 mmHg。保護(hù)腦功能保護(hù)腦功能 n1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降67。n2、脫水療法：20甘露醇200ml，23次日。速尿：20-40mg次n3、鎮(zhèn)靜。 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡 n防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓 藥物治療藥物治療 n激素 n在抗生素的控制下，應(yīng)用大劑量激素。 n（1）氫化可的松，首次200300mg，1-2小時(shí)后可重復(fù)使用，35天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。（2）地塞米松，4mgkg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。 （3) 甲基強(qiáng)的松龍500 mg，2次天，持續(xù) 4 天后劑量減半，再持續(xù)3 天藥物治療藥物治療n白蛋白白蛋白n白蛋白50100ml日，游離脂肪酸與之結(jié)合 其它其它n低分子右旋糖酐 500ml，1次1224h。抗凝、改善微循環(huán)，。其它其它n高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解，25GS 500ml，12次日n其他：肝素，抑肽酶，氨茶堿，酒精等監(jiān)護(hù)與護(hù)理監(jiān)護(hù)與護(hù)理n術(shù)后病房護(hù)士要仔細(xì)觀察，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，重點(diǎn)脈搏血氧飽和度。n重視患者主訴：患者自述胸悶不適、疲乏、嗜睡或意識模糊等，護(hù)士要準(zhǔn)確判斷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效治療措施。監(jiān)護(hù)與護(hù)理監(jiān)護(hù)與護(hù)理n重