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文檔簡介

1、細菌性痢疾流行病學個案調查表國標碼口口病例編碼口1. 一般情況1.1姓名;若為14歲以下兒童，其家長姓名是 1.2性別 （1）男（2） 女1.3年齡（歲、月）1.4職業 （1）幼托兒童（2）散居兀童 （3）學生（4）教師（5）保育員及 保姆（6）餐欽食品業（7）商業服務（8）醫務人員（9）工人（10）民工（11） 農民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退休人員 （16）家 務及待業（17）其他（注明）（18）不詳 口1.5文化程度 （1）學齡前兒童 （2）文盲（3）小學（4）初中（5）高中（6）大學及以上 （7）不詳1.6現住址戶地1.7工作（學習）單位1.8聯系人聯系電

2、話（辦公室） （住宅） （手機）2.發病情況2.1發病日期年月日時2.2發病地點2.3首診時間年月日時2.4首診單位2.5診斷醫院2.6報告時間年月日時2.7住院時間年月日時2.8出院時間年月日時3.臨床資料3.1臨床癥狀腹瀉（1）有（2）無每天最多腹瀉次數 糞便性狀（1）水樣（2）黏液血便（3）膿血便 （4）其他里急后重 （1）有（2）無惡心（1）有（2） 無嘔吐（1）有（2） 無發熱（1）有（2） 無最高體溫C3.2診斷依據診斷依據（1）臨床（2）病原學（3）臨床+病原學檢驗結果（請將檢驗結果填寫于下表）日期鏡 檢 培 紅細胞白細胞志賀福氏鮑氏宋內病人轉歸（1）痊愈 （2）帶菌 （3）死亡

3、4.流行病學調查（病前1周內）4.1接觸過同樣病人（1）有（2）無接觸時間年月日時接觸地點接觸方式同吃(1)有(2)無同住(1)有(2)無護理(1)有(2)無其他(1)有(2)無4.2飲食情況飲生水(1)有(2)無水源類型(1)井水(2)河水（3）塘水（4）自來水 （5）其他吃生冷食品(1)有(2)無生冷食品名稱,購買地點熟食冷吃 （1）有（2）無熟食名稱,購買地點427其他可疑食品名稱，購買地點428在外就餐史（1）有（2）無429就餐地點（1）排檔（2）個體餐館 （3）賓館餐廳（4）其他就餐地點名稱同餐人數 月日同餐日期年同餐者發病（1）有無同餐發病人數飯前洗手（1） 洗不洗便后洗手（1） 洗不洗5.控制措施5.1病人隔離（1）是否5.2隔離地點（1）住院（2）家庭時5.3家庭隔離期間的消毒與治療病人的飲食用具（1）分開飲食用具消毒方法（1）煮沸排泄物（1）未處理治療倩況（1）連續服藥5.4患病期間暫時調離工作1崗位（1）是5.5密切接觸者登記姓名性別年齡（3）其他（2）未分開

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