1、南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心1急性支氣管炎急性支氣管炎Acute bronchitis要點：要點：1.1.支氣管炎的診斷要點；支氣管炎的診斷要點；2.2.喘息性支氣管炎的特點。喘息性支氣管炎的特點。南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心2一、病因一、病因l多由病毒與細菌混合感染。多由病毒與細菌混合感染。l氣溫突變，空氣污濁；氣溫突變，空氣污濁；l過敏因素；過敏因素；l小兒呼吸道解剖、生理、免疫特點小兒呼吸道解剖、生理、免疫特點 均為均為 本病誘因。本病誘因。南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心3二、病理二、病理南方醫科大學珠江醫

2、院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心4南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心5小兒正常支氣管小兒正常支氣管小兒急性支氣管炎小兒急性支氣管炎南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心6南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心7Light micrograph of a five-year-old revealing acute bronchitis, shown by a bronchial tube filled with pus 南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心8一般急性支氣管炎一般急性支氣管炎l早期為上感病狀，早期為

3、上感病狀，2-32-3天后咳嗽漸加重，天后咳嗽漸加重，發熱可有可無。發熱可有可無。l肺部體征：肺部體征：早期可正常。早期可正常。氣管氣管: :粗糙；粗糙；支氣管支氣管: :胸背中下部可聽到干性及中粗胸背中下部可聽到干性及中粗濕羅音，且濕羅音，且隨體位及咳嗽而改變隨體位及咳嗽而改變。三、臨床表現三、臨床表現南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心9喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎Asthmatic Bronchitis1.1.3 3歲以下歲以下嬰幼兒嬰幼兒多見，常有濕疹及其他多見，常有濕疹及其他過敏史過敏史；2.2.有有呼氣性延長呼氣性延長，伴喘鳴，肺部可聽到較多，伴喘鳴，肺部可聽到

4、較多不固不固定定中粗濕羅音；中粗濕羅音；3.3.喘息一般喘息一般非突發突止非突發突止，喘鳴聲很大，但呼吸困，喘鳴聲很大，但呼吸困難不明顯，一般無喘憋；難不明顯，一般無喘憋；4.4.有一定的復發性，于有一定的復發性，于4-54-5歲前痊愈。部分病例歲前痊愈。部分病例在數年后可在數年后可發展成為支氣管哮喘發展成為支氣管哮喘。南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心10四、診斷四、診斷1.1.以咳嗽為主要表現；以咳嗽為主要表現；2.2.肺部聽診可聞及干性肺部聽診可聞及干性 羅音，或聞及羅音，或聞及不固定不固定粗、中濕羅音；粗、中濕羅音；3. X3. X線胸部正常或肺線胸部正常或肺紋理

5、增粗紋理增粗。南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心11正常正常 同一人同一人 急性支氣管炎急性支氣管炎南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心12五、鑒別診斷五、鑒別診斷1 1。上呼吸道感染；。上呼吸道感染；2 2。支氣管異物；。支氣管異物；3 3。肺門支氣管淋巴結結核。肺門支氣管淋巴結結核：4 4。毛細支氣管炎：。毛細支氣管炎：5 5。支氣管肺炎：。支氣管肺炎：南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心13六、治療六、治療1.1.一般治療一般治療2.2.控制感染控制感染3.3.對癥治療對癥治療1.1.止咳、祛痰：止咳、祛痰：2.2.平喘、抗過

6、敏平喘、抗過敏 氨茶鹼、舒喘靈，喘鳴嚴重氨茶鹼、舒喘靈，喘鳴嚴重 時可加用強地松。時可加用強地松。南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心14 支氣管哮喘是一種主要由支氣管哮喘是一種主要由肥大細肥大細胞和嗜酸性細胞胞和嗜酸性細胞參與的參與的慢性氣道變應性慢性氣道變應性炎癥，可引起不同程度的廣泛的炎癥，可引起不同程度的廣泛的可逆性可逆性氣道阻塞。臨床表現為氣道阻塞。臨床表現為反復反復發作性喘息、發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。呼吸困難、胸悶或咳嗽。嬰幼兒哮喘嬰幼兒哮喘南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心氣道高反應性氣道高反應性（air hypersponsi

7、veness, AHR） 氣道對多種刺激因素呈現高度敏感狀態，氣道對多種刺激因素呈現高度敏感狀態，在一定程度上反映了氣道炎癥的嚴重性，氣道在一定程度上反映了氣道炎癥的嚴重性，氣道炎癥通過氣道上皮損傷、細胞因子和炎癥介質炎癥通過氣道上皮損傷、細胞因子和炎癥介質的作用引起的作用引起AHRAHR。15南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心16對哮喘的新認識對哮喘的新認識l引起反復發作性咳喘和呼吸困難，可引起反復發作性咳喘和呼吸困難，可威脅生命威脅生命l是一種氣道慢性是一種氣道慢性炎癥炎癥導致的氣道導致的氣道反應性反應性增高增高l哮喘哮喘觸發因素觸發因素多種多樣，包括情緒多種多樣，包

8、括情緒l發作是突發性的，但氣道炎癥發作是突發性的，但氣道炎癥長期存在長期存在，需要，需要長期管理的慢性疾病長期管理的慢性疾病l哮喘哮喘尚不能治愈尚不能治愈，但可被治療和控制，但可被治療和控制l重視重視氣道重建氣道重建在哮喘中的作用在哮喘中的作用南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心17病因病因 南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心18免疫、遺傳、神經、免疫、遺傳、神經、精神、內分泌等精神、內分泌等平滑肌收縮平滑肌收縮粘膜水腫粘膜水腫粘液栓形成粘液栓形成 肥大細胞肥大細胞炎癥介質炎癥介質氣道高反應性形成氣道高反應性形成 危險因素危險因素發發病病機機制制氣道受

9、阻氣道受阻南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心20南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心21 1. 1. 起病：起病：嬰幼兒哮喘多由病毒感染誘發嬰幼兒哮喘多由病毒感染誘發, ,起病較緩慢起病較緩慢; ;兒童哮喘多在吸入過敏原后發作兒童哮喘多在吸入過敏原后發作, ,呈急性發作過程呈急性發作過程; ;劇烈運動、吸入刺激性氣體，也可誘發哮喘發作劇烈運動、吸入刺激性氣體，也可誘發哮喘發作 2. 2. 癥狀癥狀: : 前驅：鼻塞前驅：鼻塞, ,流清涕流清涕, ,刺激性咳嗽刺激性咳嗽; ;喘息喘息: : 呼氣性呼

10、吸困難呼氣性呼吸困難, ,喘鳴喘鳴, ,夜間加重夜間加重; ;嚴重時：端坐呼吸嚴重時：端坐呼吸, ,大汗淋漓大汗淋漓, ,說話斷續說話斷續 一般可自行緩解一般可自行緩解臨床表現臨床表現1南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心223. 3. 體征體征: : 胸廓飽滿胸廓飽滿 ( (病久可形成桶狀胸）病久可形成桶狀胸）呼吸音降低呼吸音降低, ,哮鳴音哮鳴音 嚴重者發紺嚴重者發紺, ,呼吸音明顯降低呼吸音明顯降低, , 哮鳴音消失哮鳴音消失4. 4. 哮喘持續狀態哮喘持續狀態: :哮喘急性嚴重發作哮喘急性嚴重發作合理應用擬交感神經藥物無效合理應用擬交感神經藥物無效持續達持續達242

11、4小時以上小時以上臨床表現臨床表現2南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心23輔輔 助助 檢檢 查查 1.周圍血象: 嗜酸性粒細胞增高 ;2.X-線: 肺紋理增多, 肺氣腫, 感染表現； 3.皮膚試驗: 明確過敏原. 4.血清學檢測: 血清特異性lgE 增高5.肺功能測定（日間變異率和支氣管擴張劑后 變異率有意義）: PEF,FVC（用力肺活量）,FEV1 降低;殘氣量增加.6.血氣分析: 初期:PaO2、PaCO2 降低 嚴重:PaO2 降低, PaCO2 升高南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心241.1.喘息呈反復發作者（或可追溯與某種變應原有關）。

12、喘息呈反復發作者（或可追溯與某種變應原有關）。2.2.發作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。發作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.3.支氣管舒張劑有明顯療效。支氣管舒張劑有明顯療效。4.4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病5.5.肺部哮鳴音，但癥狀不典型，肺部哮鳴音，但癥狀不典型，可作以下支氣管舒張試驗：（1）用2受體激動劑的氣霧劑或溶液霧化吸入；（2）1腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不超0.3ml/次， 15-30分鐘后，喘息緩解為陽性。（3）5歲以上，治療后PEF或FEV1上升超過15%為陽性診斷標準（診斷標準（200

13、3年我國結合年我國結合GINA制定）制定）南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心251.1.咳嗽持續咳嗽持續11月，常在夜間和（或清晨）發作、痰月，常在夜間和（或清晨）發作、痰少、運動后加重。臨床無感染癥象，或經較長期少、運動后加重。臨床無感染癥象，或經較長期抗生素治療無效。抗生素治療無效。2.2.氣管舒張劑治療可使咳嗽緩解（基本診斷備件）。氣管舒張劑治療可使咳嗽緩解（基本診斷備件）。3.3.有個人或家族過敏史，家族哮喘史，變應原皮試有個人或家族過敏史，家族哮喘史，變應原皮試陽性可作輔助診斷。陽性可作輔助診斷。 4.4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。

14、咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘診斷標準診斷標準南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心26兒童哮喘慢性持續期病情嚴重程度分級兒童哮喘慢性持續期病情嚴重程度分級日間日間夜間夜間PEFPEF及變異率及變異率1 1級級( (輕度間隙輕度間隙) )1次/周間歇無癥狀2次/月80%，變20%2 2級級( (輕度持續輕度持續) )1次/周但2次/月80%，變20-30%3 3級級( (重度持續重度持續) )每日有癥狀，影響活動1次/周60%-30%4 4級級( (持續持續) )持續有癥狀，活動受限頻繁60%，變30%南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心27治療原則治療原則

15、：長期長期 、持續、規范、個體化、持續、規范、個體化急性期：抗炎、平喘、緩解癥狀急性期：抗炎、平喘、緩解癥狀慢性期：抗炎、降低氣道反應性、防止氣道慢性期：抗炎、降低氣道反應性、防止氣道 重塑、防止危險因素、自我保健重塑、防止危險因素、自我保健 南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心28治療目標治療目標：1.控制發作、減輕癥狀控制發作、減輕癥狀2.防止加重或反復防止加重或反復3.維持肺功能正常維持肺功能正常4.防止發生不可逆的氣流受限防止發生不可逆的氣流受限5.維持運動能力維持運動能力6.避免藥物不良反應避免藥物不良反應7.防止哮喘相關死亡防止哮喘相關死亡南方醫科大學珠江醫院兒

16、科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心29急性發作期的緩解藥物急性發作期的緩解藥物1.1. 吸入吸入型速效型速效22受體激動劑受體激動劑: :沙丁氨醇沙丁氨醇, ,特布他林特布他林2.2. 全身全身型糖皮質型糖皮質激素激素：短期強的松、甲強龍、氫考：短期強的松、甲強龍、氫考3.3. 抗膽堿能藥抗膽堿能藥: :溴化異丙阿托品溴化異丙阿托品4.4. 口服口服22受體激動劑：沙丁氨醇受體激動劑：沙丁氨醇, ,特布他林特布他林5.5. 短效茶堿短效茶堿: : 氨茶堿，需檢測濃度氨茶堿，需檢測濃度慢性持續期的控制藥物慢性持續期的控制藥物1.1. 吸入吸入性糖皮質性糖皮質激素激素（ICSICS）：布地奈德、丙

17、酸倍氯米松）：布地奈德、丙酸倍氯米松2.2. 白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特和扎魯斯特白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特和扎魯斯特3.3. 緩釋茶堿緩釋茶堿4.4. 長效長效22受體激動劑：沙美特羅、福莫特羅、班布特羅受體激動劑：沙美特羅、福莫特羅、班布特羅5.5. 肥大細胞膜穩定劑：色甘酸鈉肥大細胞膜穩定劑：色甘酸鈉6.6. 全身型糖皮質激素全身型糖皮質激素南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心303. 哮喘持續狀態的治療哮喘持續狀態的治療1.1.吸氧吸氧: FiO2 40%, 保持PaO2 70-90mmHg2.2.補液、糾酸補液、糾酸：補液防止氣道痰栓形成, 糾酸改善B受體對兒茶酚

18、胺的反應性3.3.靜脈用糖皮質激素靜脈用糖皮質激素: 氫化可的松,地塞米松4.4.支氣管擴張劑支氣管擴張劑:舒喘靈霧化,氨茶堿靜滴5.5.鎮靜鎮靜6.6.抗生素抗生素7.7.機械通氣機械通氣:南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心31嬰幼兒哮喘治療嬰幼兒哮喘治療快速緩解（快速緩解（PRNPRN）長期控制（長期控制（QDQD）4 4級級吸短效吸短效 2 2口服激素口服激素每日每日ICSICS每日吸長效每日吸長效 2 23 3級級吸短效吸短效 2 2，每日每日ICSICS每日吸長效每日吸長效 2 22 2級級必要時吸短效必要時吸短效 2 2每日每日SCG SCG 或或ICSICS，必要時口服激素必要時口服激素1 1級級吸短效吸短效 2 222次次/ /周周注注ICSICS：吸入性皮質激素；：吸入性皮質激素；SCCSCC：色甘酸鈉：色甘酸鈉南方醫科大學珠江醫院兒科中心南方醫科大學珠江醫院兒科中心32哮哮 喘喘 的的 預預 防防 1.GINA1.GINA方案方案 吸入皮質激素吸入皮質激素: :倍氯米