1、中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）中國高血壓基層管理指南修訂委員會前 言 高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。控制高血壓是心腦血管病預(yù)防的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。為適應(yīng)新醫(yī)改的需求，為高血壓基層管理提供技術(shù)支持，在國家原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局的主導(dǎo)下，2009 年國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟組織有關(guān)臨床、預(yù)防、社區(qū)防治專家編制了中國高血壓防治指南（2009年基層版）（指南）。隨后開展“燎原計(jì)劃”，積極宣傳推廣指南，免費(fèi)發(fā)放指南10萬余本，舉辦了各種類型的培訓(xùn)班和研討會，受

2、到基層歡迎，對基層高血壓防治起到指導(dǎo)作用。為進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，適應(yīng)高血壓基層管理的新需求，在國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會疾病預(yù)防控制局與基層衛(wèi)生司支持下，國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟于2013年10月啟動了指南的修訂，更名為中國高血壓基層管理指南。經(jīng)專家討論，更新或強(qiáng)調(diào)的主要內(nèi)容如下： 加強(qiáng)血壓測量，把高血壓患者從人群中檢測出來，提高高血壓知曉率； 鼓勵(lì)開展家庭血壓測量，穩(wěn)步推廣使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動（電子）血壓計(jì)，逐步代替水銀血壓計(jì)； 對高血壓患者進(jìn)行綜合評估，根據(jù)心血管危險(xiǎn)度（低、中、高危）來決定治療措施，強(qiáng)調(diào)降壓的同時(shí)，要干預(yù)其他危險(xiǎn)因素；

3、0;長期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵； 根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選用合適的降壓藥； 推薦使用長效降壓藥、聯(lián)合治療或復(fù)方制劑，有利于血壓達(dá)標(biāo)； 隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率：血壓達(dá)標(biāo)者每3月隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者每24周隨訪1次； 對公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防高血壓的發(fā)生；對高血壓患者進(jìn)行教育，提高治療的依從性； 強(qiáng)調(diào)高血壓患者的自我管理；推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理。指南修訂根據(jù)我國國情和高血壓的特點(diǎn)，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，遵循證據(jù)與實(shí)踐相結(jié)合的原則，經(jīng)臨床、管理、社區(qū)防治、公共衛(wèi)生專家及部分社區(qū)醫(yī)生

4、多次討論，力求簡明扼要、便于基層操作。中國高血壓基層管理指南是集體智慧的結(jié)晶。建議各級政府主管部門、學(xué)會協(xié)會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生單位積極宣傳推廣指南；媒體、企業(yè)和社會予以積極的支持。希望基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握指南,以應(yīng)用于高血壓防治的實(shí)際工作中，指導(dǎo)和促進(jìn)高血壓防治工作。由于時(shí)間倉促和水平有限，難免存在缺點(diǎn)，歡迎批評指正。中國高血壓基層管理指南要點(diǎn)1) 定期測量血壓，將人群中未知的高血壓檢測出來，提高人群高血壓知曉率。2) 規(guī)范測量血壓，推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動（電子）血壓計(jì)。3) 因地制宜檢查、評估高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)總危險(xiǎn)決定

5、治療時(shí)機(jī)和措施。4) 中國是腦卒中高發(fā)區(qū)，明確治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。降低高血壓患者的血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。5) 長期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石，限鹽、限酒、減輕體質(zhì)量有利于高血壓的控制。6) 五大類降壓藥鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( angiotensin covverting enzyme inhibitors, ，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers，ARB）、利尿劑、受體阻滯劑及復(fù)方制劑均可作為高血壓治

6、療的選擇，根據(jù)藥物的強(qiáng)適應(yīng)證選擇使用。7) 對2 級或2 級以上高血壓或高于目標(biāo)血壓2010mm Hg（1 mm Hg 0.133kPa）的高危患者，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。8) 一般高血壓治療的血壓目標(biāo)是14090mm Hg。9）血壓達(dá)標(biāo)的主要措施：盡量使用長效藥；盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑；加強(qiáng)患者教育和隨訪管理；及時(shí)調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）。10）隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率：血壓達(dá)標(biāo)者3月隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者24周隨訪1次。11）強(qiáng)調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進(jìn)行家庭血壓測量

7、。12）對公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防高血壓的發(fā)生；對高血壓患者進(jìn)行防治教育，改善降壓治療依從性。1 高血壓的檢出高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）的第一步；高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”；只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護(hù)心腦腎等靶器官，降低心血管事件的發(fā)生1。因此，高血壓的檢出非常重要。1.1 血壓的測量21.1.1 血壓測量的重要性 血壓測量是高血壓診斷的基本手段，血壓值是診斷與治療的主要依據(jù)，亦是療效評估及基層醫(yī)生工作考

8、核的主要指標(biāo)。因此，推廣規(guī)范化的血壓測量尤為重要。1.1.2 血壓測量的規(guī)范 血壓計(jì)的選擇：因汞（水銀）會對環(huán)境造成污染，故應(yīng)積極推使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動（電子）血壓計(jì)，但近期仍可使用臺式水銀血壓計(jì)。血壓測量方法：按照2011年中國血壓測量指南要求，規(guī)范地測量血壓（附件1）。1.2 高血壓的檢出1.2.1 普通人群的高血壓篩查（1）健康成年人每2年至少測量1 次血壓，最好每年測量1次。(2)充分利用各種機(jī)會進(jìn)行篩查： 單位組織的健康體檢或各類從業(yè)人員體檢； 計(jì)劃性的轄區(qū)內(nèi)成人高血壓普查或建立健康檔案； 

9、利用特定場所，如老年活動站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會、血壓測量站等測量血壓；亦可利用公共場所放置的公益性血壓計(jì)測量血壓； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對 35歲患者實(shí)行首診血壓測量制度。1.2.2 易患人群的高血壓篩查 (1)易患人群包括： 血壓高值收縮壓130139和（或） 舒張壓8589mm Hg； 超重體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為24.0 27.9kgm2或肥胖（BMI  28kgm2）；和（或）腹型肥胖：腰圍90cm（ 2.7尺，男），85cm（2

10、.5尺，女）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期膳食高鹽； 長期過量飲酒白酒 100mL（2 兩）/d； 年齡55歲。(2)易患人群一般要求每半年測量血壓1次。（3）提倡家庭血壓測量。（4）利用各種機(jī)會性篩查測量血壓。1.2.3 初次血壓升高者的處理3 初次血壓升高指第一次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)即收縮壓140和（或）舒張壓 90 mm Hg。如為重度升高即收縮壓 180 和（或）舒張壓 110 mm Hg，排除其他干擾因素，并安

11、靜休息后，復(fù)測仍重度升高，可診斷為高血壓。如為輕、中度升高即收縮壓140而180 mm Hg ；和（或）舒張壓 90 而 110mm Hg者，建議4 周內(nèi)復(fù)測血壓2 次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)， 則診斷為高血壓；復(fù)測血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則增加血壓測量次數(shù)（每3 6月至少測1 次）；對有條件者，進(jìn)行動態(tài)血壓或家庭血壓測量。對上述診斷為高血壓的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上，給予合理的藥物治療及相應(yīng)處理（見有關(guān)治療章節(jié)）。2 高血壓的診斷與評估2.1 高血壓

12、的定義 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140和（或）舒張壓90 mm Hg ，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓14090 mm Hg，仍診斷為高血壓4。2.2 血壓水平分級 18歲成人的血壓按不同水平定義和分級見表1。注： 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級別為準(zhǔn)； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。高血壓的診斷依據(jù)：目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血

13、壓 13585 mm Hg ；動態(tài)血壓白天平均值13585 mm Hg，或24平均值13080 mm Hg為高血壓診斷的閾值。2.3 按患者的心血管絕對危險(xiǎn)水平分層52.3.1 影響預(yù)后的因素 影響高血壓患者預(yù)后的因素包括：心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患。對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素。影響預(yù)后的因素可參考附件2。各地在評估影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況將其分為“基本”要求和“常規(guī)”要求兩個(gè)檔次（表2）。2.3.2 

14、;根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后 根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。將患者分為低危、中危、高危三層（表3、4）。低危、中危、高危分層的主要內(nèi)容如下。低危：1級高血壓，且無其他危險(xiǎn)因素；中危：2級高血壓；1級高血壓并伴12個(gè)危險(xiǎn)因素；高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴3個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓（任何級別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害（左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜增厚、血肌酐輕度升高）；高血壓（任何級別）并存任何一項(xiàng)臨床疾患（心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、糖尿病等）。表2  高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評估指標(biāo)注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；LDL-C：

15、低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度。注：本基層指南中的高危包含中國高血壓防治指南2010中的很高危。危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及臨床疾患的具體內(nèi)容見表3。2.4 排除繼發(fā)性高血壓10 的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。常見繼發(fā)性高血壓有：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、藥物引起的高血壓等。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：高血壓發(fā)病年齡30歲；重度高血壓（高血壓3級）；降壓效果差，血壓不易控制；血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；夜間睡眠時(shí)打鼾并出

16、現(xiàn)呼吸暫停；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值20 mm Hg，股動脈等搏動減弱或不能觸及；長期口服避孕藥者。2.5高血壓患者的評估 通過病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，對高血壓患者是否伴有其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床疾患做出評估。2.1 病史采集病史：了解高血壓初次發(fā)病時(shí)間（年齡），血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)，尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀；個(gè)人史：了解個(gè)人生活方式，包括膳食習(xí)慣（油脂、鹽攝入）

17、和嗜好（酒精攝入量，吸煙情況），體力動量，體質(zhì)量變化；女性已婚患者，注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況；既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、周圍血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史；家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡；社會心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。2.2 體格檢查記錄年齡、性別；測量血壓：老年人測坐位、立位血壓；測量身高、體質(zhì)量，腰圍；其他必要的體檢：如心率、心律、大動脈搏動及大血管雜音等。2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）常規(guī)檢查：尿常規(guī)（尿白蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）； 血常規(guī)（血細(xì)

18、胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白）；血生化：血鉀、空腹血脂總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C），三酰甘油、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能；心電圖。（2）選擇性檢查：有條件的單位可做以下檢查：24動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脈搏波傳導(dǎo)速度等。2.4 評估有無靶器官損害有以下

19、癥狀和體征者提示可能有靶器官損害，需要做進(jìn)一步的相應(yīng)檢查。2.4.1 心臟心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫。2.4.2 腦和眼頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動異常。2.4.3 腎臟眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音。2.4.4 周圍血管間歇性跛行、四肢血壓不對稱、脈搏異常、血管雜音、足背動脈搏動減弱。3 高血壓的治療3.1 高血壓治療的目標(biāo)1）高血壓治療的基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。2）目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降

20、至140/90mm Hg-7；老年（65歲）高血壓患者的血壓降至15090 mm Hg ，如果能耐受，可進(jìn)一步降至14090 mm Hg 。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。3）高血壓是一種以血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”。在降壓治療的同時(shí)，綜合干預(yù)患者所有并存的危險(xiǎn)因素和臨床疾患。4）血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間：在患者能耐受的情況下，推薦盡早使血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo)。治療24周評估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療；如未達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對 12級高血壓，一般治療后412 周達(dá)標(biāo)；若患

21、者治療耐受性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長。3.2 高血壓藥物治療的時(shí)機(jī) 高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預(yù)，啟動藥物治療的時(shí)機(jī)見流程圖1 。高危患者應(yīng)立即啟動降壓藥治療；中危、低危患者可分別隨訪1月和3月，多次測量血壓仍14090 mm Hg ，推薦或考慮啟動降壓藥治療。注：*家庭血壓平均值或動態(tài)血壓白天平均值比診室血壓低5mm Hg，即家庭或動態(tài)血壓白天13585mm Hg 相當(dāng)于診室血壓的14090mm Hg。圖1 初診高血壓患者的評估及啟動藥物治療流程圖3.3&#

22、160;高血壓非藥物治療（生活方式干預(yù)） 高血壓確診后，所有患者均應(yīng)長期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)），大多數(shù)患者需要長期堅(jiān)持降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。1 ）非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為與習(xí)慣，達(dá)到控制高血壓以及減少其他心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)的目的。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體質(zhì)量減輕10 kg ，收縮壓可下降20mm Hg8-9； 膳食限鹽（食鹽 6），收縮壓可下降28mm Hg ；規(guī)律運(yùn)動和限制飲酒均可

23、使血壓下降10。對于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療，并持之以恒。限鹽是預(yù)防、治療高血壓重要而有效的非藥物措施。2 ）非藥物治療目標(biāo)及措施見表5，健康處方見附件3 。注：BMI ：體質(zhì)量指數(shù)。3.4 高血壓的藥物治療43.4.1 治療原則1 ）小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。 對2 級以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。2 ）盡量用長效藥：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次

24、而藥效能持續(xù)24的長效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥23 次。3 ）聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2 級以上高血壓或高危患者要達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。4 ）個(gè)體化治療：根據(jù)患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。3.4.2 常用降壓藥的種類 當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類：鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿藥、受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物12。如有必要，還可以選擇 受體

25、阻滯劑和其他降壓藥。根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。我國常用口服降壓藥物參見附件4。在國家基本藥物目錄基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加其他基層常用降壓藥。基層常用降壓藥及使用方法參考附件5。3.4.3 降壓藥物的選擇 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和強(qiáng)適應(yīng)證，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應(yīng)定期隨訪患者，了解降壓效果和不良反應(yīng)。3.4.3.1 鈣拮抗劑 二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對糖

26、脂代謝無不良影響。我國抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多13-1，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其他4 類藥聯(lián)合應(yīng)用。對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。3.4.3.2 ACEI 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于 12級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖

27、尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。3.4.3.3 ARB降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于 12級高血壓，尤對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。3.4.3.4 噻嗪類利

28、尿劑 降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于 12級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一16。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。 可與ACEI或ARB 、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。3.4.3.5 受體阻滯劑 降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次min）的 12級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用。可與二氫

29、吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運(yùn)動員。大劑量長期使用對糖脂代謝有影響，高選擇性受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應(yīng)；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。3.4.3. 固定低劑量復(fù)方制劑為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證和不良反應(yīng)。降壓藥物選擇的原則可參考表 。3.4.4 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用3.4.4.1 降壓藥組合方案降壓藥組合方案如下，優(yōu)先推薦以下 種組合方案17-19。 二氫吡

30、啶鈣拮抗劑和ACEI ； 二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB ；ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；ARB 和小劑量噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量受體阻滯劑。必要時(shí)也可用其他組合，包括：受體阻滯劑、中樞作用藥（如2受體激動劑：可樂定）、血管擴(kuò)張劑組合。在許多病例中常需要聯(lián)用34種藥物。降壓藥組合是不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的組合。推薦3種藥聯(lián)合方案：二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI或ARB和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB 聯(lián)合使用治療普通高血壓。3.4.4.2 

31、聯(lián)合用藥方式 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量； 采用固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。注： ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體拮抗劑。 3.4.4.3 基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案（表7）3.4.4.4 初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平160100 mm 

32、;Hg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療；對血壓水平160100 mm Hg，或血壓水平高于目標(biāo)血壓2010mm Hg的高危患者初始用小劑量兩種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者，視病情初始可用固定低劑量復(fù)方制劑。高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選擇流程見圖2。注： A ： ACEI或ARB； B ：小劑量 受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑； ACEI ：血管

33、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB ：血管緊張素受體拮抗劑；F：固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可在原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。圖2 高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖3.4.4.5我國常用固定復(fù)方制劑 我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層（尤其對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇。我國常用的復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。復(fù)方利血平片主要

34、成分是利血平0.032mg、氫氯噻嗪3.1mg、鹽酸異丙嗪2.1mg、硫酸雙肼屈嗪4.2mg。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氫氯噻嗪12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg。珍菊降壓片主要成分是可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5.0mg。3.4.5 長期藥物治療應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受力 我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，降壓藥物的應(yīng)用是長期甚至是終身的，醫(yī)生要充分考慮到治療的長期性和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。降壓藥選擇的范圍很寬，應(yīng)根據(jù)病情、經(jīng)濟(jì)狀況及患者意愿，選擇適合的治療藥物。注： A: ACEI或ARB ； B：小劑

35、量 受體阻滯劑；C ：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB ：血管緊張素受體拮抗劑；表7 僅為范例，其他合理組合方案仍可使用。 3.4. 高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療（建議在上級醫(yī)院取得治療方案，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)治療與隨訪） 高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。尤其對吸煙、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等危險(xiǎn)因素者進(jìn)行綜合干預(yù)；

36、對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療。也要關(guān)注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。3.4.1 高血壓的調(diào)脂治療20 伴脂代謝異常者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上， 可考慮適度調(diào)脂治療。 高血壓伴血總膽固醇水平持續(xù)升高（6.2 mmol/L），考慮予以他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)是5.2 mmol/L 。 高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、周圍血管病，血總膽固醇5.2（LDL-C3.4） mmol/L ，即開始他汀類調(diào)脂治療， 治療目標(biāo)總膽固醇4.1（LDL-C2.

37、6）mmol/L。  高血壓伴心肌梗死，血總膽固醇 4.1（LDL-C2.6）mmol/L， 即開始他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)總膽固醇 3.1（LDL-C2.1）mmol/L。使用他汀調(diào)脂治療的患者，應(yīng)注意肌肉疼痛等不良反應(yīng)，必要時(shí)定期檢測血清酶學(xué)（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，肌酸肌酶）。參考中國成人血脂異常防治指南。3.4.2 高血壓的抗血小板治療21 阿司匹林心血管病二級預(yù)防證據(jù)明確。高血壓伴缺血性心腦血管疾病（冠心病、缺血性腦卒中、周圍血管病），推薦用小劑量（75100mg/d）阿司匹林治療，進(jìn)行心血管病二級預(yù)

38、防。對缺血性心血管病高危者10 年缺血性心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)10 （50歲高血壓患者，伴吸煙、 肥胖、血脂異常等其他心血管病危險(xiǎn)因素之一）、伴靶器官損害、慢性腎臟病及糖尿病患者，可用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防。活動性消化性潰瘍者不用阿司匹林，對于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，慎用阿司匹林。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓160100mm Hg）后方可用抗血小板治療，并注意觀察出血等不良反應(yīng)。3.4.3 伴糖尿病患者積極降糖治療22 高血壓伴2 型糖尿病患者，建議加強(qiáng)生活方式干預(yù)；合理使用降壓藥，積極控制高血壓；規(guī)范使用降糖藥，血

39、糖控制目標(biāo)：空腹血糖一般目標(biāo)為4.47.0 mmol/L ；非空腹血糖10.0mmol/L；糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）7.0。請參考2013年版中國2型糖尿病防治指南。3.4.7 降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整 長效降壓藥一般每早服用1 次，中效降壓藥或短效降壓藥一般服用23 次/d，一天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或在睡前加用中長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天一次，有利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者，且無不良反應(yīng)的，一般予

40、以長期維持治療，長期達(dá)標(biāo)，不要隨意調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無不良反應(yīng)者，一般原藥加至靶劑量，或加另一種類藥物，或開始兩種藥聯(lián)合治療或固定復(fù)方制劑。盡量使用長效降壓藥，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量；如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換其他種類降壓藥。如相應(yīng)治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率50次min者，受體阻滯劑逐步減量或至停用；不能耐受的干咳者，停用ACEI；高血鉀者，停用ACEI或ARB。長期隨訪中不可隨意中斷治療。如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹(jǐn)慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測血壓，如血壓上升，要調(diào)整

41、劑量，繼續(xù)治療。對12級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓的情況適度調(diào)整降壓藥物治療方案。炎熱季節(jié)血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯(lián)合治療中的一種藥；寒冷季節(jié)血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種藥。3.4.8 特殊人群高血壓處理4 特殊人群高血壓包括：老年高血壓，單純收縮期高血壓，高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病，妊娠高血壓，難治性高血壓，高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)

42、生。特殊人群高血壓處理詳見附件。1）老年（ 65歲）高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患；易發(fā)生體位性低血壓。根據(jù)耐受性逐步降壓達(dá)標(biāo)。治療前后均應(yīng)測量坐立位血壓。降壓目標(biāo)： 收縮壓150mm Hg，如能耐受，可降至140mm Hg；80歲高齡老年人血壓目標(biāo)15090mm Hg。對老年單純收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑。舒張壓 60mm Hg，收縮壓150mm Hg，可觀察；舒張壓 60mm Hg，收縮壓 150mm Hg，可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥（如利尿劑、

43、鈣拮抗劑、ACEI或ARB ）。2）心力衰竭首選ACEI或ARB、利尿劑（包括醛固酮拮抗劑）、受體阻滯劑。3）糖尿病首選ACEI或ARB，為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時(shí)要平穩(wěn)控制血糖。4）腦血管病后降壓治療常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB 。5)一般慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑。)難治性高血壓常用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB 或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療，必要時(shí)聯(lián)合螺內(nèi)酯和（或）受體阻滯劑。7）冠心病心絞痛常用受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；心肌梗死后首選受體阻滯劑、ACEI，或加用

44、醛固酮拮抗劑。對舒張壓60mm Hg的冠心病患者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。8）周圍血管病常用鈣拮抗劑等。9）高血壓急癥應(yīng)立即呼叫急救電話120，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院診治；有條件的單位可做簡單的急救后轉(zhuǎn)診。3.4.9 高血壓社區(qū)防治參考方案 高血壓治療既要遵循一般原則，更要個(gè)體化治療。基層高血壓治療藥物選用參考方案見表8。3.4.10 我國高血壓臨床研究的證據(jù) 自20世紀(jì)80年代中期以來，我國進(jìn)行了一系列以心腦血管事件為終點(diǎn)的多中心抗高血壓的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，為高血壓的預(yù)防治療提供了良好的證據(jù)，為國內(nèi)外指南制訂提供了參考。 中國老年收縮期

45、高血壓試驗(yàn)（systolic hypertension in China, Syst-China）13、上海老年高血壓治療試驗(yàn)（Shanghai trial of nifedipine in the elderly, STONE ）14、成都高血壓干預(yù)研究均表明，二氫吡啶類鈣拮抗劑可明顯減少高血壓患者的腦卒中事件。中國腦卒中后抗高血壓治療研究（post-stroke antihypertensive treatment stydy, P

46、ATS）證實(shí)利尿劑可預(yù)防腦卒中再發(fā)事件16。非洛地平高血壓并發(fā)癥研究（felodipine event reduction study, FEVER）提示在利尿劑治療基礎(chǔ)上，非洛地平較安慰劑降低腦卒中及心臟事件,18。 高血壓綜合防治研究（Chinese hypertension intervention efficacy study, CHIEF）階段分析提示初始用小劑量降壓藥聯(lián)合治療，可使血壓控制率達(dá)到8519。我國參加的多項(xiàng)國際多中心臨床研究也提供了許多有益的證據(jù)。中國腦卒中一級預(yù)防研究結(jié)

47、果表明，與依那普利組比較，依那普利葉酸復(fù)方制劑組能更明顯地降低高血壓患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。正常高值血壓干預(yù)研究和腦卒中后血壓目標(biāo)研究正在進(jìn)行中。廣大基層醫(yī)生要了解并合理應(yīng)用中國的治療高血壓有關(guān)證據(jù)，提高血壓控制率，降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。4 高血壓的預(yù)防和教育4.1 高血壓的預(yù)防1）面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習(xí)慣，針對高血壓及其危險(xiǎn)因素開展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導(dǎo)人人知曉自己的血壓。2）面對高血壓易患人群，實(shí)施高血壓危險(xiǎn)因素控制，定期監(jiān)測血壓，以做到高血壓的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。高血壓是可以預(yù)防的，對血壓1301398589mm&#

48、160;Hg、超重肥胖、長期高鹽膳食、過量飲酒者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防高血壓的發(fā)生。3）面對高血壓患者，定期隨訪并測血壓。長期甚至終生治療高血壓（藥物治療與非藥物治療并舉），努力使血壓達(dá)標(biāo)，控制并存的其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病等，減緩靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。注：以上藥物治療方案僅為范例，藥物、劑量及用法僅供參考；在無相應(yīng)禁忌證的情況下，可選擇其中一個(gè)適合的治療方案。其他合理的治療方案仍可應(yīng)用。本表兩套方案設(shè)計(jì)主要考慮降壓效果、我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡及患者長期經(jīng)濟(jì)承受能力，第一套方案藥品價(jià)格相對低，適用于低收入患者。建議因

49、地制宜選用適合患者的降壓藥。4.2 社區(qū)健康教育4.2.1 社區(qū)健康教育的目的廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)居民生活質(zhì)量，提高健康水平。4.2.2 社區(qū)健康教育方法及內(nèi)容23 利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報(bào)、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育

50、材料等），宣傳普及健康知識，提高社區(qū)人群對高血壓及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，提高健康意識。  根據(jù)不同場所（居民社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，開展健康教育活動。  開展調(diào)查，針對社區(qū)的不同人群，提供相應(yīng)的健康教育內(nèi)容（附件7）和行為指導(dǎo)。 預(yù)防高血壓，從少年兒童教育做起。預(yù)防和控制肥胖是防治少年兒童血壓升高的關(guān)鍵。4.2.3 高血壓易患人群的健康指導(dǎo)與干預(yù) 通過社區(qū)宣傳相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高高血壓易患人群識別自身危險(xiǎn)因素的能力； 提高對高血壓及危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，改變不良行為和生活習(xí)慣； 提高對定期監(jiān)測血壓

51、重要性的認(rèn)識，建議每月至少測量血壓1次； 積極干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素（見高血壓非藥物療法）； 利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對高血壓易患個(gè)體進(jìn)行教育，給予個(gè)體化生活行為指導(dǎo)。4.2.4 對高血壓患者的教育 教育患者正確認(rèn)識高血壓的危害，盡早規(guī)范治療以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生； 教育患者要堅(jiān)持非藥物療法，改變不良生活方式； 教育患者要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，堅(jiān)持規(guī)范化藥物治療，治療要達(dá)標(biāo)； 教育患者血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還要控制并存的其他心血管病危險(xiǎn)因素，如吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病等； 教育患者要定期在家庭或診室測量血壓，提高自我管理的能力；&

52、#160;教育患者要通過正規(guī)渠道獲取健康教育知識，抵制非科學(xué)、偽科學(xué)的宣傳。基層開展高血壓健康教育可參照2013年由中國高血壓聯(lián)盟、國家心血管病中心、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會共同制定發(fā)布的中國高血壓患者教育指南24。5高血壓的管理.1 高血壓分級管理內(nèi)容 根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，為方便基層醫(yī)生實(shí)際操作，建議在基層高血壓患者長期隨訪中，根據(jù)患者血壓是否達(dá)標(biāo)分為一、二級管理。血壓達(dá)標(biāo)者，每3月隨訪1次；血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每24周隨訪1次。隨訪的主要內(nèi)容是觀察血壓、用藥情況、不良反應(yīng)；指導(dǎo)生活方式；同時(shí)應(yīng)關(guān)注心率、血脂、血糖等其他危險(xiǎn)

53、因素、靶器官損害和臨床疾患。如已按中國高血壓防治指南（2009年基層版）實(shí)行分層分級管理（即高危、中危、低危分別每1、2、3月隨訪1次）的，可繼續(xù)執(zhí)行。分級管理可有效地利用現(xiàn)有資源，重點(diǎn)管理未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，提高血壓控制率。根據(jù)不同管理級別，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測，基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)對心血管高危患者，應(yīng)積極進(jìn)行綜合干預(yù)，必要時(shí)增加隨訪次數(shù)。分級隨訪管理內(nèi)容見表9 。注：根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨的臨床疾患，可定期或不定期進(jìn)行血糖、血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等檢查。.2 初診評估及長期隨訪患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)初期就診時(shí)，需根據(jù)血壓、并存的危險(xiǎn)因素、靶器

54、官損害及臨床疾患評估個(gè)體心血管病的危險(xiǎn)程度，決定起始使用降壓藥的時(shí)機(jī)以及治療方案25。在長期隨訪中，可根據(jù)血壓是否控制達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級別，進(jìn)行相應(yīng)級別的管理。高血壓基層管理流程詳見圖3。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，有綜合評估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)，簡化了隨訪程序。總體上有利于基層醫(yī)生對高血壓的管理。.3 高血壓患者自我管理.3.1 患者自我管理小組提倡高血壓患者自我管理，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，可以社區(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織自我管理小組，學(xué)習(xí)健康知識和防治知識，交流經(jīng)驗(yàn)，提高高血壓的管理效果。要認(rèn)識高血壓的危害，學(xué)會自測血壓，

55、學(xué)習(xí)如何調(diào)整膳食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動，保持心情愉快等保健知識，增強(qiáng)防治高血壓的主動性及降壓治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。.3.2 家庭血壓測量 家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動血壓計(jì)自測血壓。血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚各測量血壓1 次，每次測量23遍，連續(xù)7，以后血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達(dá)標(biāo)者，建議每周測量1 天。指導(dǎo)患者掌握測量技術(shù)，規(guī)范操作，至少安靜休息510min，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測壓時(shí)要保持安靜，不講話，不活動，兩次測壓

56、間隔1min。如實(shí)記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時(shí)提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。5.4 職場人群血壓管理 習(xí)慣上把職業(yè)人群的工作場所稱為“功能社區(qū)”。功能社區(qū)的高血壓以中青年職業(yè)群體為主，是重要的勞動力群體，應(yīng)加強(qiáng)對功能社區(qū)高血壓的管理。建立健全職工體檢制度，充分利用體檢資料進(jìn)行健康狀況分析，據(jù)此開展一般人群及高危人群的一級預(yù)防干預(yù)和高血壓人群的疾病管理。單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)登記和管理高血壓患者，定期隨訪，合理治療。如果單位沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)。5.5高血壓信息化管理26 利用電腦網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件

57、。在居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計(jì)及評估指標(biāo)的提取。有關(guān)隨訪數(shù)據(jù)及時(shí)上網(wǎng)錄入，有利于促進(jìn)規(guī)范化管理；有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險(xiǎn)分層由計(jì)算機(jī)程序操作）；有利于提高血壓規(guī)范管理率；有利于社區(qū)、管理部門及專家隨時(shí)了解工作進(jìn)度和質(zhì)量。有條件的地區(qū)建議與上級醫(yī)院進(jìn)行患者病歷聯(lián)網(wǎng)，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，盡早實(shí)現(xiàn)包括高血壓在內(nèi)的慢性病信息化管理。條件不具備者至少采用檔案管理，有條件的可建立血壓遠(yuǎn)程自動傳輸平臺，實(shí)現(xiàn)血壓管理的時(shí)效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的質(zhì)量。圖3  高血壓基層

58、管理流程圖  社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù).1 雙向轉(zhuǎn)診的目的為確保患者的安全和有效治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的技術(shù)優(yōu)勢與協(xié)同作用。.2 雙向轉(zhuǎn)診的條件.2.1 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件 合并嚴(yán)重的臨床疾患或靶器官損害； 患者年輕且血壓水平高達(dá)3 級；懷疑繼發(fā)性高血壓； 妊娠和哺乳期婦女； 懷疑白大衣性高血壓的可能，需明確診斷者； 因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。.2.2 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件  按治療方案用藥23 月，血壓不達(dá)標(biāo)者； 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者； 血壓波動較大，臨床處理有困難者； 隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)； 高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。.2.3 上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層社區(qū)的條件  高血壓診斷已明確； 治療方案已確定； 血壓及伴隨臨床疾患已控制穩(wěn)定。7 基層高血壓防治工作效果評估7.1 評估的實(shí)施