1、前言科學地規(guī)范診療程序與操作常規(guī)是提高醫(yī)療技術(shù)水平十分重要的基礎(chǔ)工作，基于此目的，內(nèi)科診療規(guī)范的編寫貫徹“易讀、易記、易查、實用”的原則，在內(nèi)容上側(cè)重于臨床，“面向臨床，突生實用”是內(nèi)科診療規(guī)范的創(chuàng)作理念。內(nèi)科診療規(guī)范由內(nèi)科常用診療技術(shù)、內(nèi)科常見疾病、內(nèi)科常用藥物、內(nèi)科疾病診療指南、內(nèi)容側(cè)重臨床診斷與治療兩方面，對病因、發(fā)病機理等基礎(chǔ)醫(yī)學的內(nèi)容做了最大的壓縮，以利于臨床醫(yī)師解決實際問題。以醫(yī)學科學理論結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，按照診療“科學、高效、安全”的原則，選擇操作性強的診治方法。內(nèi)科診療規(guī)范的制訂旨在把臨床醫(yī)療操作技術(shù)納入標準化、科學化、規(guī)范化的管理軌道。有利于規(guī)范各級醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療診治行為，使

2、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中有章可循；有利于遵循醫(yī)學科學的理論，提高醫(yī)療診治水平。隨著我國中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等法制、法規(guī)的進一步完善，如何規(guī)范地做到依法行醫(yī)是擺在我們面前的重要任務(wù)。希望內(nèi)科醫(yī)師認真學習這本內(nèi)科診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，更好地為治多縣人民群眾的健康服務(wù)。目錄第一章、呼吸系統(tǒng)4第一節(jié)、肺源性心臟病4第二節(jié)、社區(qū)獲得性肺炎11第三節(jié)、COPD（慢性阻塞性肺疾病）17第四節(jié)、結(jié)核性胸膜炎27第五節(jié)、慢性呼吸衰竭30第六節(jié)、原發(fā)性支氣管肺癌35第七節(jié)、支氣管哮喘41第八節(jié)、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征45第二章心血管系統(tǒng)51第一節(jié)、慢性心力衰竭51

3、第二節(jié)、高血壓59第三節(jié)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病64第四節(jié)、心律失常69第五節(jié)、擴張性心肌病79第六節(jié)、肥厚性心肌病81第三章神經(jīng)系統(tǒng)82第一節(jié)、癲癇82第二節(jié)、癲癇持續(xù)狀態(tài)84第三節(jié)、結(jié)核性腦膜炎86第四節(jié)、腦出血88第五節(jié)、腦血栓形成90第六節(jié)、偏頭痛92第七節(jié)、蛛網(wǎng)膜下腔出血94第四章消化系統(tǒng)96第一節(jié)、反流性食管炎RE96第二節(jié)、消化性潰瘍PU99第三節(jié)、潰瘍性結(jié)腸炎101第四節(jié)、肝硬化107第五節(jié)、急性胰腺炎AP116第五章其他疾病121第一節(jié)、藥疹121第二節(jié)、尊麻疹123第三節(jié)、帶狀皰疹125第四節(jié)、濕疹126第五節(jié)、銀屑病127第六章血液風濕疾病129第一節(jié)、類風濕關(guān)節(jié)炎12

4、9第二節(jié)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡142第七章感染性疾病155第一節(jié)、重型肝炎155第二節(jié)、流行性乙型腦炎156第三節(jié)、慢性乙型肝炎158第四節(jié)、慢性丙型肝炎159第五節(jié)、細菌性痢疾161第六節(jié)、病毒性肝炎急性黃疸型164第七節(jié)、病毒性肝炎肝硬化165第八章泌尿系統(tǒng)167第一節(jié)、急性腎功能衰竭167第二節(jié)、急性腎小球腎炎169第三節(jié)、慢性腎小球腎炎173第四節(jié)、慢性腎衰竭176第九章內(nèi)分泌系統(tǒng)189第一節(jié)、甲狀腺功能減退癥189第二節(jié)、席漢綜合征191第三節(jié)、糖尿病192第四節(jié)、低血糖癥207第五節(jié)、甲狀腺功能亢進癥209第十章急診科220第一節(jié)、急性肝功能衰竭220第二節(jié)、急性胰腺炎228第三節(jié)、急性

5、酒精中毒235第四節(jié)、急性巴比妥類中毒236第五節(jié)、急性苯二氮卓類中毒238第六節(jié)、滅鼠藥中毒239第七節(jié)、有機磷農(nóng)藥中毒240第八節(jié)、感染性休克242第九節(jié)、出血性休克246第十節(jié)、過敏性休克246第H一節(jié)、糖尿病酮癥酸中毒248第十二節(jié)、腦出血251第十三節(jié)、急性心梗及并發(fā)癥252第十四節(jié)、上消化道出血256第一章、呼吸系統(tǒng)第一節(jié)、肺源性心臟病急性肺源性心臟病【定義】主要由于來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進入肺循環(huán)，致肺動脈主干或其分支廣泛栓塞，同時并發(fā)廣泛肺細小動脈痙攣，使肺循環(huán)受阻，肺動脈壓力急劇升高而引起右心室擴張和右心功能衰竭。【病因】常見于肺動脈栓塞，栓子可緣于周圍靜脈血栓如下肢深靜脈

6、和盆腔靜脈血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞、妊娠羊水栓塞、寄生蟲卵栓塞及因操作不當所致空氣栓塞。【診斷】1.病史：常有長期臥床、手術(shù)、骨折、分娩、操作不當及慢性充血性心力衰竭史。2 .癥狀：突然出現(xiàn)的劇烈胸痛及與體征不相符合的呼吸困難、胸悶、心悸、發(fā)絹，可有劇烈咳嗽，咳暗紅色或鮮紅色血痰。嚴重者可出現(xiàn)煩躁、焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、暈厥、血壓下降甚至休克、死亡。3 .體征：體溫增高、心率增快、紫絹，肺部呼吸音減低或伴干濕啰音，累及胸膜者可有胸膜摩擦音和胸腔積液、低血壓、心律失常，可出現(xiàn)右心衰竭，部分患者有血栓性靜脈炎體征。4 .輔助檢查(1)血液檢查：血白細胞可正常或升高，紅細胞沉降率增快，血清

7、乳酸脫氫酶及膽紅素升高。(2)心電圖：電軸右偏，肺型P波，右束支傳導阻滯。(3)超聲心動圖肺動脈高壓，右心室擴大、肥厚，室間隔矛盾運動，左心室舒張功能受損。經(jīng)食管超聲可見右心腔和肺動脈內(nèi)血栓。(4)X線檢查：早期可無異常或肋膈角模糊，一側(cè)肺門血管影重及同側(cè)膈肌抬高。肺梗塞明顯時，可見梗死區(qū)卵圓形或三角形密度增高影，底部向外與胸膜相連，可有胸腔積液。兩肺多發(fā)梗塞時，可出現(xiàn)類似支氣管肺炎的浸潤影，嚴重者肺動脈段明顯突出、心影增大、奇靜脈與上腔靜脈增寬。(5)其他：CT和放射性核素肺灌注掃描，選擇性肺動脈造影可準確了解栓塞部位和范圍。【治療】臥床、吸氧、止痛、抗休克。新鮮血栓或發(fā)病2周內(nèi)的大塊肺栓塞

8、或伴休克者，可予溶栓。繼以抗凝，首選肝素，注意監(jiān)測凝血酶原時間PT及激活的部分凝血酶原時間KPTT大肺動脈栓塞可考慮手術(shù)治療。二、慢性肺源性心臟病【定義】是由肺組織、胸廓疾病、肺血管病變或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺動脈高壓，致右心室擴張和肥厚。伴或不伴右心衰竭的一種疾病。【病因】以影響氣道為主的疾病慢性阻塞性肺疾病COPD：口慢性支氣管炎、肺氣腫出現(xiàn)氣流受限時。支氣管哮喘、支氣管擴張癥等。以影響肺間質(zhì)或肺泡為主的疾病肺組織纖維化不伴肺氣腫：如肺結(jié)核、塵肺、放射病等。肺肉芽腫和廣泛纖維化：如特發(fā)性彌漫性間質(zhì)纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、結(jié)節(jié)病、肺泡微石病等。神經(jīng)肌肉及胸壁疾病神經(jīng)

9、肌肉疾病：重癥肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓灰白質(zhì)炎等。胸壁疾病：廣泛胸膜粘連、類風濕性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。通氣驅(qū)動力失常性疾病：包括肥胖-低通氣綜合征、原發(fā)性肺泡低通氣、睡眠呼吸暫停綜合征等。肺血管疾病：廣泛或反復發(fā)生的結(jié)節(jié)性肺動脈炎及多發(fā)性肺小動脈栓塞，其他原因所致肺動脈炎，原發(fā)性肺動脈高壓等。【診斷】臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、活動后心悸，呼吸費力，胸痛、咯血。缺氧、二氧化碳儲留、酸中毒甚至中樞系統(tǒng)功能和器質(zhì)性損傷表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)癥狀：右心衰體征肺部表現(xiàn)：肺氣腫征，心濁音界縮小甚至消失，呼吸音減弱，干濕羅音。心臟表現(xiàn)：心音遙遠，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，右心

10、室擴大，可聞三尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音或可觸及劍突下心臟搏動。當出現(xiàn)心力衰竭時，患者有肝大、肝頸靜脈回流征、下肢水腫、腹水征。心律失常常見。輔助檢查常規(guī)檢查：可見紅細胞和血紅蛋白升高，電解質(zhì)及酸堿失衡等，部分患者可見肝腎功能改變。X線檢查：慢性肺胸病變X線改變：慢支、肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺纖維化。心血管X線征象：1）肺血管X線征象：肺動脈段突出A7mm右下肺動脈主干15mm,f氣管橫頸比值n1.07或經(jīng)動態(tài)觀察較原直徑增加2mnmZ上；肺動脈主干分支擴大，肺門影增深，搏動增強和肺外周血管影變細。2）心臟的X線征象：心尖上翹或圓凸右心室流出道（漏斗部），表現(xiàn)為后前位心臟左上部的膨隆，和后前

11、斜位圓錐部的凸出，一般認為凸出7mmft有診斷意義。心前緣向前凸隆心電圖檢查：慢性肺原性心臟病心電圖診斷標準如下：主要條件1）額面平均電軸A+90。2)V1R/S13)重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5R/S1)4)RV1+SV51,05Mv5)aVRR/S或R/Q16)V1V3呈QSQr、qr(需除外心肌梗死)7)肺型P波：P電壓A0.22mV,或電壓A0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P電軸+80°或當?shù)碗妷簳rP電壓1/2R,呈尖峰型，結(jié)合電軸)+80。次要條件1)肢導聯(lián)低電壓2)右束支傳導阻滯(不完全性或完全性)具有一條主要的即可診斷，二條次要的為可疑肺心病的心電圖的表現(xiàn)。超聲心動圖檢查：慢性肺原性心

12、臟病超聲心動圖診斷標準：主要條件：(1)右室流出道內(nèi)徑n30mm(2)右心室內(nèi)徑n20mm.(3)右心室流出道n5.0mm,或有前壁搏動幅度增強者。(4)左/右心室內(nèi)徑比值2(5)右肺動脈內(nèi)徑n18mm或肺動脈干n20mm(6)右心室流出道/左房內(nèi)徑比值1.4(7)肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者(a波低平或2mm有收縮中期關(guān)閉征等）【診斷標準】1 .存在肺動脈高壓相關(guān)病因。2 .查體時發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和（或）右心衰的癥狀體征。3 .胸部X線檢查提示肺動脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)。4 .心電圖檢查提示肺動脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)。5 .超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)6 .心電

13、向量圖檢查提示肺動脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)。7 .放射性核素檢查肺灌注掃描肺上部血流增加下部減少，提示可能有肺動脈高壓。本標準在高原地區(qū)僅供參考。【鑒別診斷】風濕性心臟病：有風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，胸部X線、心電圖、超聲心動圖可協(xié)診。紫絹型先天性心臟病特征性心臟雜音，明顯杵狀指，不伴有肺氣腫。胸部X線、心電圖可見肺動脈高壓和右心肥大，心臟彩超鑒別。冠心病如果肺心病病人查體時發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心濁音界向左或左下擴大，心尖區(qū)有明顯收縮期雜音，無高血壓史，胸部影像學發(fā)現(xiàn)主動脈迂曲延長或兼有鈣化，或心電圖左心室肥大表現(xiàn)，宜考慮合并冠心病。【治療】急性加重

14、期1 .控制感染2 .氧療3 .控制心力衰竭利尿藥作用輕、小劑量。正性肌力藥劑量小，用常規(guī)量1/2,或1/3。用藥指征：1）感染被控制，呼吸功能改善，利尿藥不能得到良好療效而反復水腫的心衰患者。2）以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者3）出現(xiàn)急性左心衰竭者。血管擴張藥控制心律失常如持續(xù)存在可根據(jù)心律失常類型選用藥物。抗凝治療應用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。加強護理工作心肺功能監(jiān)護、翻身、拍背緩解期長期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等，加營養(yǎng)療法。【并發(fā)癥】1 .肺性腦病2 .酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3 .心律失常4 .休克5 .消化道出血6 .彌散性血管內(nèi)凝血【預后】慢性肺心病常反復

15、急性發(fā)作，隨肺功能的損害病情逐漸加重，病死率在10%15%,但經(jīng)積極治療，可以延長壽命，提高生活質(zhì)量。第二節(jié)、社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（communityac2quiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當今抗生素時代,CAP仍然是威脅人群健康的重要疾病，特別是由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，CAP面臨許多新問題。制定本指南旨在指導臨床建立可靠診斷，全面評價病情和確定處理方針，避免經(jīng)驗性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力，防止耐藥，

16、改善預后，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。1 CAP的臨床診斷依據(jù)1.1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。1.2 發(fā)熱。1.3 肺實變體征和（或）濕性口羅音。1.4 WBC>10109/L或<4X109/L,伴或不伴核左移。1.5 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。2 CAP的病原學診斷2.1 病原體檢測標本和方法2.2 痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理痰是最方

17、便和無創(chuàng)傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何，直接影響細菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。2.2.1 采集須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺抱子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選,1次即可。,診療規(guī)范,2.2.2 送檢盡快送檢，不得超過2ha延遲送檢或待處理標本應置于4c保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），保存標本應在24h內(nèi)處理。2.2.3 實驗室處理挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選

18、合格標本（鱗狀上皮細胞10個/低倍視野、多核白細胞25個/低倍視野，或二者比例1:2.5）。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。2.3 檢測結(jié)果（通常細菌、非典型病原體）診斷意義的判斷2.3.1 確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng)+）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本A104cfu/ml（+）、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本A103cfu/ml（+）;呼吸道標本培養(yǎng)到肺

19、炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。2.3.2 有意義合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（A+）;合格痰標本少量生長，但與徐片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）;入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；血清肺炎衣原體抗體滴度增高A1:32;血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1:320或間接熒光試驗A1:256或4倍增高達1:128。2.3.3 無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）;痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（+）生長；不符合2.3.

20、1、2.3.2中的任何一項。CA閑情嚴重程度的評價許多因素增加CAP的嚴重性和死亡危險。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。1.1 年齡65歲。1.2 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、腎功能不全：吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。1.3 體征異常呼吸頻率>30次/min;脈搏n120次/min;血壓<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPs®體溫n40c或<35C;意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。1.4 實驗室和影像學異常WBC>2

21、0109/L,或<4X109/L,或中性粒細胞計數(shù)<1x109/L;呼吸空氣時PaCO2<60mmHigDaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg血肌酊（Scr）>106mol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L;Hb<90g/L紅細胞壓積（HCT）<30%血漿白蛋白<2.5g/L;敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。下列病征多為重癥肺炎的表現(xiàn)，需密

22、切觀察，積極救治：意識障礙；呼吸頻率>30次/min;PaO2<60mmHgPaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療;血壓<90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大A50%您）少尿，尿量<20ml/h,或<80ml/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療。4 CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異,CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料,下述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇。4.1 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎

23、衣原體、流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方磺胺甲口惡嚏、多西環(huán)素（強力霉素）、第一代頭抱菌素、新唾諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。4.2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌藥物選擇:第二代頭抱菌素B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新唾諾酮類。4.3 需要住院患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌（包括無氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。抗菌藥物選擇：第二代頭抱菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭抱曝腸或頭抱曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類：

24、新唾諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭抱菌素，聯(lián)合唾諾酮類或氨基糖苴類。4.4 重癥患者常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭抱曝腸或頭抱曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/B內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭抱菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新唾諾酮聯(lián)合氨基糖苴類。說明：青霉素中介水平（MIC0.11.0g/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注q46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭抱嚷歷、頭抱曲松、新唾諾酮類，或萬古霉素、亞胺培

25、南。支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡唾諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。疑有吸入因素時應聯(lián)合甲硝噪或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨節(jié)西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥,視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。5 CAP®始治療后評價和處理5.1 初始治療后4872h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改

26、善，不一定考慮痰病原學檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者還以出院服藥。5.2 初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效,其原因和處理：藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復病原學檢查。特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺抱子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌的進步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸

27、、遷徙性病灶）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。非感染性疾病誤診為肺炎。應認真收集病史、仔細體檢和進行有關(guān)檢查，以便確診第三節(jié)、COPD（慢性阻塞性肺疾病）定義、診斷和分期定義COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點。由于有害顆粒或氣體（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應，從而產(chǎn)生氣流受限，常呈進行性加重。COPD不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應。慢性支氣管炎的臨床定義為慢性咳嗽咳痰，每年持續(xù)3個月、連續(xù)2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺氣腫病理定義為終末細支氣管遠端的氣腔永久性擴張，伴有肺泡壁破壞而沒有

28、明顯纖維化。病因：1吸煙2職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)3空氣污染4感染5蛋白酶-抗蛋白酶失衡6其它機體內(nèi)在因素，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)，氣溫突變參與。臨床表現(xiàn)：一癥狀1慢性咳嗽2咳痰3氣短或呼吸困難標志性癥狀4喘息和胸悶5其它體重下降，食欲減退等二體征1、視診及觸診桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，嚴重者縮唇呼氣，觸覺語顫減弱2、叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界肝下界下降3、聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和（或）濕性羅音。實驗室及特殊檢查一肺功能檢查：1、FEVI/FVCt流受限敏感指標FEV1額計值嚴重程度良好指標吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVGC70艱FEV1%80項計值，可

29、確定為不能完全可逆的氣流受限。2、肺總量（TLQ功能殘氣量（FR。和殘氣量（RV增高，肺活量（V。減低，表明肺過度充氣RV/TLC增高3、一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VQ比值（DLco/VQ下降，該項指標供診斷參考。二、胸部X線檢查診斷特異性不高，用于確定并發(fā)癥及與其他疾病鑒別之用。三、胸部CT可見許多低密度的肺泡腔肺大泡與肺血管減少，并可區(qū)分中心小葉肺氣腫，全小葉肺氣腫，或膈旁肺氣腫，不應作為該病常規(guī)檢查。高分辨率CT,對有疑問病例的鑒別診斷有意義。哮喘的發(fā)病機制和治療反應與COPD不同，因此被認為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些

30、患者和COPD很難鑒別，但應按照哮喘治療。在普通人群中，哮喘和COPD的發(fā)病率較高，因此部分人群同時合并存在兩種疾病。其特點為明顯的氣流受限，對支氣管擴張劑的反應很好，但是1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）不能達到正常，并且進行性加重。不完全可逆的氣流受限還可見于支氣管擴張、囊性肺纖維化、結(jié)核所致的肺纖維化，應該進行鑒別診斷。有呼吸系統(tǒng)疾病家族史、發(fā)病年齡較輕（4050歲）的患者應該檢查1抗胰蛋白酶。診斷具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有COPD危險因素的接觸史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7可以確認存在不可逆的氣流受限。根據(jù)F

31、EV1占預計值的百分比進行功能分級。嚴重程度分期FEV1并不能完全反映COPD復雜的臨床后果，但肺功能分級對于預測健康狀態(tài)和病死率仍然很有用口體質(zhì)指數(shù)BMI和呼吸困難分級對于預后的作用，推薦所有患者均應評價這兩項指標。BMI<21kg/m2的患者病死率增高。功能性呼吸困難分級：可采用英國醫(yī)學研究委員會的呼吸困難量表來評價。0:無明顯呼吸困難（劇烈活動除外）；1:快走或上緩坡時有氣短；2:由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸；3:在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4:明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當換衣服時氣短。慢性阻塞性肺疾病嚴重程度分級分級

32、分級標準0級：高危有罹患COPD勺危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽咳痰癥狀I(lǐng)級：輕度FEV1/FVC<70%FEV1>80%有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級：中度FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀田級：重度FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值，伴慢性呼吸衰竭臨床評估與輔助檢查臨床評估癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應注意：童年時期有無哮喘、變態(tài)反應

33、性疾病、感染以及其他呼吸道疾病（如結(jié)核），吸煙史（以包年計算）以及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史，有相同危險因素（吸煙）的其他疾病如心臟病、外周血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。生命體征檢查包括呼吸頻率、體重和身高，并計算BMI。輔助檢查所有懷疑為COPD的患者都應該完善以下檢查：肺通氣功能檢測可以明確診斷，還能評價病情輕重；可逆試驗不僅能除外哮喘，還可了解患者的最佳肺功能以及評價預后；X線胸片則有助于除外其他疾病（肺炎、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡。部分患者應完成下列檢查：1抗胰蛋白酶水平，靜態(tài)肺容積如肺總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血氣分析，

34、運動試驗，呼吸肌功能，肺循環(huán)壓力和右心室功能，胸部CT,多導呼吸睡眠監(jiān)測等。COPD穩(wěn)定期治療戒煙戒煙對于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如COPD有很大益處。被廣泛認可的戒煙指南由美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部于2000年公布，是以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的指南。藥物治療現(xiàn)有藥物治療可以減少或者消除患者癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度以及改善健康狀態(tài)，但目前沒有藥物能夠改變肺功能下降的速度。吸入和口服治療兩種手段中，吸入治療為首選，吸入治療的藥物劑量更小，可以有與口服治療相同或者更大的效果，并且副作用更小。必須教育患者正確使用各種吸入器，相當數(shù)量的患者使用定量霧化吸入器MDI時不能有效地配合呼吸，可以使用十

35、粉吸入器DPI或者儲霧器，后者在吸入皮質(zhì)激素時很有用，可以減少藥物在口咽部沉積等局部副作用。向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅持治療。肺通氣功能檢查雖然對于明確診斷很必要，但是可逆試驗的結(jié)果對于預測其臨床預后并沒有作用。研究證實，可逆試驗陰性患者接受治療也有益。支氣管擴張劑臨床常用的支氣管擴張劑有三類：B受體激動劑、抗膽堿能藥物和甲基黃喋吟。支氣管擴張劑最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸過程中的肺排空。因此FEV1的增加可能會很小，但肺容積常有較大改善，并且能減小殘氣量、減緩運動過程中動態(tài)過度充氣的發(fā)生，從而減輕呼吸困難癥狀。總的來說，COPD越嚴重，肺容積改變相對于FEV1改變來說越重要

36、。FVC和肺活量的改善與活動耐力的改善顯著相關(guān)。其它因素如營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能和外周肌力也影響活動耐力，可能影響支氣管擴張劑的治療效果。吸入長效（3受體激動劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑是一種方便的治療手段。在FEV1<50%預計值的患者中，聯(lián)合用藥改善急性發(fā)作和健康狀態(tài)的效果明顯優(yōu)于單一用藥。長期氧療LTOTLTOT可以提高患者生存率，改善活動能力、睡眠和認知能力。糾正低氧血癥后應該注意有無二氧化碳潴留。動脈血氣分析是首選的檢測項目，其中應包括酸堿平衡指標。指測血氧儀測量的動脈血氧飽和度SP02可用于觀察變化趨勢。氧療的生理學指征是，動脈氧分壓Pa02<7.3kPa55mmHg,治療目標

37、是，在休息、睡眠和活動過程中維持SPO2>90%o符合氧療指征的患者由于PaO2改善而停止吸氧可能是有害的。加強患者教育可以提高依從性。營養(yǎng)治療穩(wěn)定期C。PD患者可出現(xiàn)體重減輕和無脂體重FFM下降，后兩者與氣流受限的程度無關(guān)，但與死亡危險增加相關(guān)。營養(yǎng)干預本身應著重于早期預防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。當患者符合以下一種或多種情況時，應考慮營養(yǎng)治療：BMK21kg/m2、體聿減輕6個月內(nèi)體重下降10%或者1個月內(nèi)下降5%、FFM下降力性FFM指數(shù)16kg/m2,女性15kg/m20營養(yǎng)治療最初應該是改變患者的飲食習慣，然后再使用高能量營養(yǎng)品，并且應該在1天之中分數(shù)次給予，以避免食

38、欲下降和高熱量負荷所致的通氣需要增加。外科手術(shù)與COPDCOPD并非為任何外科手術(shù)的絕對禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險增加2.73.7倍。手術(shù)離橫膈越遠，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低。術(shù)前戒煙至少48周、使肺功能處于最佳狀態(tài)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥。早期活動、深呼吸、間歇正壓呼吸、有效止痛可能會減少術(shù)后并發(fā)癥。COPD的手術(shù)治療應嚴格選擇患者，肺大泡切除術(shù)和肺減容術(shù)可能會改善動態(tài)肺功能、肺容積、活動能力、呼吸困難、健康相關(guān)生活質(zhì)量，或許能提高生存率。少數(shù)患者可考慮肺移植。睡眠COPD患者睡眠時可以伴有血氧飽和度降低，這主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暫停所致。睡眠中血氧飽和度下降比大量運動時更明顯。C

39、OPD患者睡眠呼吸暫停發(fā)生率與相同年齡的普通人群大致相同，但是兩種情況并存時睡眠中血氧飽和度下降更顯著。并非所有的COPD患者都需要睡眠監(jiān)測，后者適用于臨床懷疑睡眠呼吸暫停或者存在與清醒時動脈血氧水平矛盾的低氧血癥時。COPD急性加重期治療新指南將COPD急性加重定義為，COPD患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。對于嚴重程度分級，目前尚無一致意見，可以參考以下標準：I級，在家治療；II級，需住院治療；III級，為急性呼吸衰竭。治療措施包括應用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素和氧療。臨床病史、查體和診斷步驟見表1O表1.臨床病史、查體和診斷步驟I級II級II

40、I級臨床病史合并其它基礎(chǔ)病+頻繁的急性發(fā)作+COPD）嚴重程度輕/中中/重重查體血流動力學穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定/不穩(wěn)定輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸急促無+最初的治療后癥狀持續(xù)無+診斷步驟氧飽和度YesYesYes動脈血氣分析NoYesYes胸部X線片NoYesYes血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能NoYesYes血清藥物濃度（如茶堿、地高辛、華法林）如需要如需要如需要痰革蘭染色和培養(yǎng)NoYesYes心電圖NoYesYes注：+:可能性很小；+:可能存在；+:非常可能存在；Yes：需要檢查；No：可不檢查住院患者氧療目標是維持Pa02>8kPa6）mmIIg或者SpO2>90%,以避免組織缺氧。應該監(jiān)測

41、動脈血氣分析，包括PaO2,PaCO2和pH。指測血氧儀測量SpO2可用于觀察變化趨勢，調(diào)整吸氧設(shè)置。防止組織缺氧的同時要注意二氧化碳潴留的問題。如果發(fā)生二氧化碳潴留，要監(jiān)測血酸堿度。如果有酸中毒，考慮機械通氣。輔助通氣急性加重患者在經(jīng)過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒pH<7.36和（或）嚴重呼吸困難持續(xù)存在，應使用無創(chuàng)正壓通氣NPPV.所有患者在考慮機械通氣前均歷杳動脈血氣分析。NPPV的同時，如果pHC7.25,應該做好插管準備。聯(lián)合使用持續(xù)氣道正壓CPAP，如48cmH2。水平和壓力支持通氣PSV,如115cmil2。水平是治療COPD最有效的NPPV模式。患者如有NPPV

42、禁忌證，應考慮立即插管并收入監(jiān)護病房。NIPPV排除標準（有任一條）呼吸停止心血管情況不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）嗜睡、神經(jīng)狀態(tài)受損、不能配合的患者有高誤吸危險，氣道分泌物多或粘稠近期有面部或胃、食道手術(shù)史頭面部外傷、固有的鼻咽部異常極度肥胖AECOPD入ICU的指征嚴重的呼吸困難經(jīng)急診治療無效神志模糊，嗜睡或昏迷持續(xù)的或進行性惡化的低氧血癥（PaO2:50mmH或和嚴重的/進行性加重的高碳酸血癥PaCO2>70mmHg口或嚴重的/進行性加重的呼吸性酸中毒Ph<7.30,經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣不能糾正。對非危及生命的嚴重的AECOPD者的急診或住院診療評價癥狀的嚴重程度，血氣分析

43、、X線胸片給與控制性氧療，30分鐘后復查動脈血氣分析支氣管擴張劑應用：增加劑量和（或）給藥次數(shù)聯(lián)合使用（32受體激動劑和抗膽堿能藥物使用儲霧罐或氣體驅(qū)動霧化器如有必要加用靜脈用茶堿類藥物加用：激素（口服或靜脈注射）考慮加用抗生素：當存在細菌感染的表現(xiàn)時使用口服或偶爾靜脈用考慮使用無創(chuàng)人工通氣任何時候應注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)支持考慮皮下注射肝素確定并治療伴隨的病變（如心衰、心律失常）嚴密觀察患者的情況第四節(jié)、結(jié)核性胸膜炎一、診斷：多見于兒童及青少年。發(fā)病急，發(fā)熱、干咳、胸痛，或先有結(jié)核中毒癥狀，大量胸腔積液時有呼吸困難。部分病人有結(jié)核接觸史或既往史。胸膜摩擦音和胸腔積液的體征。胸部X線或CT檢

44、查可見有胸腔積液。血液白細胞計數(shù)正常或稍高，血沉快。胸液為滲出液，多為草黃色,少數(shù)病人呈血性。其中以淋巴細胞為主。抗結(jié)核抗體陽性。結(jié)核菌素試驗呈陽性反應。超聲檢查可明確積液的量與特征征象。為排除其他原因引起的胸腔積液，目前主張多指標檢查（胸水常規(guī)、生化，病原菌、脫落細胞檢查，胸膜活檢、胸腔鏡、B超或開胸檢查）（9）治療試驗經(jīng)各項精密鑒別檢查后胸腔積液難以確診，可以先抗結(jié)核治療，反復胸液多項指標檢查，隨訪效果。二、鑒別診斷：1 .肺炎旁胸腔積液：肺炎病史，高熱、咳嗽、咯膿痰癥狀，X線常表現(xiàn)為肺部浸潤和同一側(cè)胸腔積液。2 .結(jié)締組織病合并胸腔積液：原發(fā)病癥狀、體征。例如：風濕活動、皮膚損害。3 .

45、全身性疾病引起的胸腔積液：原發(fā)性疾病（肝、腎、心臟疾患、代謝性疾病）及臨床表現(xiàn)，胸水呈漏出液4 .膈下感染性疾病合并胸腔積液膈下膿腫、胰腺炎、膽道疾病累及胸膜時可出現(xiàn)胸腔積液，亦可出現(xiàn)咳嗽、氣急，胸痛，胸水為滲出液，伴腹部癥狀、體征。5 .肺栓塞并胸腔積液咳嗽、氣短、胸痛、咯血癥狀或暈厥，可有發(fā)熱，無結(jié)核中毒癥狀，胸水呈血性。影像學特殊改變。6 .惡性胸水/轉(zhuǎn)移癌胸膜間皮瘤胸痛明顯，胸膜增厚呈波浪狀，胸水呈血性，胸水細胞學檢查查到癌細胞。無結(jié)核中毒癥狀。胸膜轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)腫瘤證據(jù)，胸水呈血性，胸水細胞學檢查查到癌細胞。無結(jié)核中毒癥狀。三、治療規(guī)范抗瘠治療結(jié)核性胸腔積液的治療目標除控制結(jié)核病灶外應

46、及早控制胸膜炎癥、減少滲出、清除胸水或促進胸水吸收，盡可能減輕胸水吸收后的胸膜增厚、粘連對肺功能的影響。因此，結(jié)核性胸腔積液治療應盡量徹底放液。1 .采用2HRZE/4H昉案抗結(jié)核治療需觀察藥物副作用2 .胸腔穿刺放液緩解癥狀胸水常規(guī)、生化、細菌學檢查、酶學檢查3 .腎上腺皮質(zhì)激素應用結(jié)核性胸腔積液早期采用2HRZE/4H昉案抗結(jié)核治療、配合積極胸腔穿刺抽液，胸水吸收慢，結(jié)核中毒癥狀重，可口服腎上腺皮質(zhì)激素，30mg晨服，2周以內(nèi)驟停。注意觀察副作用、腎上腺皮質(zhì)激素應用禁忌癥。4 .包裹性胸腔積液：(1) B超引導下行胸腔閉式引流術(shù)并充分引流胸水，待日引流量不足50ml時，依據(jù)胸腔積液包裹腔大

47、小及分隔情況，注入尿激酶10萬U+生理鹽水50ml。(2)頻度12d1次，注入后關(guān)閉引流管，囑患者在床上20min轉(zhuǎn)動體位1次，使藥物在包裹的胸膜腔內(nèi)分布均勻，并與增厚的胸膜充分接觸，3h后打開引流管，觀察并記錄引流胸水顏色、量及臨床癥狀及體溫變化及胸水吸收時間，監(jiān)測凝血系列、血常規(guī)，定期復查B超了解包裹腔胸膜厚度及纖維分隔情況。治療前后應觀察肺功能變化。(3)結(jié)核性膿胸：依據(jù)藥敏局部應用抗生素、鹽水進行膿腔沖洗，亦可應用5%碳酸氫鈉、甲硝噪進行膿腔沖洗。慢性膿胸、多房性膿胸、胸膜厚度超過10mm應盡早手術(shù)治療。纖容治療禁忌癥凝血功能異常，治療過程中出現(xiàn)凝血時間、血小板計數(shù)明顯異常；嚴重高血壓

48、、活動性潰瘍病；3個月內(nèi)活動性出血，2個月內(nèi)手術(shù)史，出血傾向性疾病。第五節(jié)、慢性呼吸衰竭病因慢性呼吸衰竭多由支氣管-肺疾病引起，如COPD嚴重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。胸廓和神經(jīng)肌肉病變?nèi)缧夭渴中g(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥等，亦可導致慢性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)一.呼吸困難二.精神神經(jīng)癥狀肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。三.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)診斷依據(jù)血氣分析診斷治療一.保持呼吸道通暢若患者昏迷，使其仰臥，頭后仰，托起下頜并將口打開。清除氣道內(nèi)分泌物及異物。若以上方法不能奏效，必要時建立人工氣道。若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴張藥物，可選用（32腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素或茶堿類藥物等。二.氧療1. I型呼吸衰竭按需給氧，F(xiàn)iO2可提高到40%50%,氧流量45L/分，當PO2i70mmHg應降低吸氧濃度。2. II型呼吸衰竭控制性氧療，低流量（12L/分）低濃度（FiO225%30%）持續(xù)給氧。若氧濃度達30%,PaO2仍<55mmHg,PaCO270