1、呼吸系常見癥狀的評(píng)估呼吸系常見癥狀的評(píng)估 （呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血（呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血 ）南京醫(yī)科大學(xué)一附院南京醫(yī)科大學(xué)一附院 孫培莉?qū)O培莉 呼吸困難呼吸困難 P19P19 目的要求目的要求1 1、掌握呼吸困難的定義、臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn)。、掌握呼吸困難的定義、臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn)。 2 2、熟悉呼吸困難的發(fā)生機(jī)制。、熟悉呼吸困難的發(fā)生機(jī)制。3 3、了解呼吸困難的病因。、了解呼吸困難的病因。 男性男性,68,68歲歲, ,因突發(fā)因突發(fā)氣短氣短1 1天入院。查體天入院。查體: :急性病容急性病容, ,呼吸急促呼吸急促, ,端坐位端坐位, ,張口呼吸張口呼吸, ,口唇紫紺，雙肺聞口唇紫紺，

2、雙肺聞及廣泛的哮鳴音及廣泛的哮鳴音, ,心心率率152152次次/ /分分, ,未聞及未聞及雜音。雜音。病 案 （一）概念一）概念 呼吸困難（呼吸困難（dyspneadyspnea) )： 患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，并伴有呼吸頻率、深度、上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，并伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變，重者出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼節(jié)律的改變，重者出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼扇動(dòng)。扇動(dòng)。 端坐呼吸端坐呼吸 二、二、病因病因 氣道阻塞氣道阻塞 肺部疾病肺部疾病1 1、呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神經(jīng)肌肉

3、疾病神經(jīng)肌肉疾病 膈運(yùn)動(dòng)障礙膈運(yùn)動(dòng)障礙2 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病3 3、中毒、中毒4 4、神經(jīng)精神疾病、神經(jīng)精神疾病5 5、血液病、血液病三、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)三、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)n通氣功能障礙通氣功能障礙n通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)n彌散功能障礙彌散功能障礙三因素相互影響，可同時(shí)存在三因素相互影響，可同時(shí)存在1 1、肺源性呼吸困難、肺源性呼吸困難2 2、心源性呼吸困難、心源性呼吸困難3 3、中毒性呼吸困難、中毒性呼吸困難4 4、神經(jīng)精神性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難5 5、血液源性呼吸困難、血液源性呼吸困難 1 1、肺源性呼吸困難、肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸

4、困難呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難混合性呼吸困難 呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導(dǎo)呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難n吸氣顯著費(fèi)力吸氣顯著費(fèi)力n三凹征（三凹征（three depression sign)three depression sign)n干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴n見于喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞見于喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞原因：呼吸肌極度用力，胸內(nèi)負(fù)壓增加。原因：呼吸肌極度用力，胸內(nèi)負(fù)壓增加。鎖骨上窩鎖骨上窩肋間肋間隙隙胸骨上窩胸骨上窩三凹征三凹征

5、 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難n主要特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間延主要特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間延長(zhǎng)，伴有呼氣期哮鳴音。長(zhǎng)，伴有呼氣期哮鳴音。n常見于下呼吸道阻塞：慢性支氣管炎、慢性阻常見于下呼吸道阻塞：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。原因原因: :肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣或炎癥。肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣或炎癥。 混合性呼吸困難混合性呼吸困難n主要特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感呼吸費(fèi)力、呼吸頻主要特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸。性呼吸。n常見于重癥肺炎、重

6、癥肺結(jié)核、大面積肺梗塞、常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病，大量胸腔積液、氣胸、廣彌漫性肺間質(zhì)疾病，大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。泛性胸膜增厚等。 2 2、心源性呼吸困難、心源性呼吸困難 主要由左心功能不全和（或）右心功能不主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困難更嚴(yán)重。全引起，左心功能不全呼吸困難更嚴(yán)重。 左心功能不全左心功能不全n左心衰的基礎(chǔ)病因；左心衰的基礎(chǔ)病因；n呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，臥位明顯，呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，臥位明顯，坐位或立位減輕，嚴(yán)重出現(xiàn)半坐位或端坐位呼坐位或立位減輕，嚴(yán)重出現(xiàn)半坐位或端坐位呼吸。吸。n

7、肺底部出現(xiàn)濕性啰音，咳粉紅色泡沫痰肺底部出現(xiàn)濕性啰音，咳粉紅色泡沫痰n強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張有效強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張有效n心源性哮喘（心源性哮喘（cardiac asthmacardiac asthma）：急性左心衰急性左心衰時(shí)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為突然胸悶、時(shí)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為突然胸悶、氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘或數(shù)氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、十分鐘緩解；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有濕性羅音，心率加快，有奔馬律，這種肺底

8、有濕性羅音，心率加快，有奔馬律，這種呼吸困難叫心源性哮喘。呼吸困難叫心源性哮喘。 右心功能不全右心功能不全n由于體循環(huán)淤血所致。由于體循環(huán)淤血所致。n程度較左心衰輕，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。程度較左心衰輕，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。n見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病，或由左心衰發(fā)展而來。臟病，或由左心衰發(fā)展而來。右心衰出現(xiàn)呼吸困難的機(jī)制右心衰出現(xiàn)呼吸困難的機(jī)制n右心房和上腔靜脈壓力升高，刺激壓力感受器右心房和上腔靜脈壓力升高，刺激壓力感受器興奮呼吸中樞。興奮呼吸中樞。n血含氧量減少，酸性代謝產(chǎn)物增加刺激呼吸中血含氧量減少，酸性代謝產(chǎn)物增加刺激呼吸中樞。樞。n淤血性

9、肝腫大、腹腔積液和胸腔積液使呼吸運(yùn)淤血性肝腫大、腹腔積液和胸腔積液使呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肺交換面積減少。動(dòng)減弱，肺交換面積減少。 3 3、中毒性呼吸困難、中毒性呼吸困難代謝性酸中毒代謝性酸中毒n尿毒癥、糖尿病酮癥等。尿毒癥、糖尿病酮癥等。n酸中毒大呼吸（酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）n產(chǎn)生機(jī)制：血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、產(chǎn)生機(jī)制：血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接刺激呼吸中樞。主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接刺激呼吸中樞。 酸中毒大呼吸（酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）：呼吸）： 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，由尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時(shí)

10、，由于酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致于酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致的呼吸困難，特點(diǎn)表現(xiàn)為深長(zhǎng)而規(guī)律的的呼吸困難，特點(diǎn)表現(xiàn)為深長(zhǎng)而規(guī)律的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。藥物中毒藥物中毒n有用藥史（嗎啡類、巴比有用藥史（嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥）；妥類、有機(jī)磷殺蟲藥）；n呼吸緩慢變淺伴有呼吸節(jié)呼吸緩慢變淺伴有呼吸節(jié)律異常，如律異常，如CheyneCheyne-Stokes-Stokes呼吸（潮式呼吸）呼吸（潮式呼吸） BiotsBiots呼吸（間停呼吸）。呼吸（間停呼吸）。 4 4、神經(jīng)精神性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困

11、難：由于呼吸中樞受增加的顱內(nèi)由于呼吸中樞受增加的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)閴汉凸┭獪p少的刺激，使呼吸變?yōu)槁盥睿＃０橛泻粑?jié)律的改變（抽泣樣呼吸、吸氣突然伴有呼吸節(jié)律的改變（抽泣樣呼吸、吸氣突然停止等）。停止等）。精神性呼吸困難：主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，精神性呼吸困難：主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。5 5、血源性呼吸困難、血源性呼吸困難n由于紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。由于紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。n表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。n臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥。臨床常見于重度貧血

12、、高鐵血紅蛋白血癥。n大出血或者休克因血壓下降和缺氧刺激呼吸中大出血或者休克因血壓下降和缺氧刺激呼吸中樞也可使呼吸加快。樞也可使呼吸加快。（五）問診要點(diǎn)（五）問診要點(diǎn)1 1、相關(guān)疾病史及誘因；、相關(guān)疾病史及誘因；2 2、呼吸困難的特點(diǎn)、程度及日常生活活動(dòng)影響；、呼吸困難的特點(diǎn)、程度及日常生活活動(dòng)影響；3 3、呼吸困難對(duì)功能性健康形態(tài)的影響；、呼吸困難對(duì)功能性健康形態(tài)的影響；4 4、診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過。、診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過。復(fù)習(xí)題1 1、名詞解釋、名詞解釋n呼吸困難（呼吸困難（dyspneadyspnea) )n三凹癥三凹癥2 2、問答題、問答題n吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點(diǎn)？吸氣性與呼

13、氣性呼吸困難各有何特點(diǎn)？ 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰目的要求目的要求1 1、掌握咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn)、掌握咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn) 2 2、熟悉咳嗽、咳痰的發(fā)生機(jī)制、熟悉咳嗽、咳痰的發(fā)生機(jī)制3 3、了解咳嗽、咳痰的病因。、了解咳嗽、咳痰的病因。 “五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也” “ “肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴 風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪， 自外擊之則鳴；自外擊之則鳴； 勞欲情致，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之勞欲情致，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之 則亦鳴則亦鳴”。 -醫(yī)學(xué)心悟醫(yī)學(xué)心悟患者比例（）患者比例（）

14、圖圖1 美國(guó)美國(guó)1998年門診就醫(yī)癥狀分布年門診就醫(yī)癥狀分布n=75,412,000u在美國(guó)僅在美國(guó)僅19981998年就有年就有210210萬人因咳嗽而就醫(yī)！萬人因咳嗽而就醫(yī)！u每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。u與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用每年與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用每年1010億美元。億美元。 咳嗽咳嗽: :患者就醫(yī)的第一癥狀患者就醫(yī)的第一癥狀 咳嗽是常見的就診癥狀咳嗽是常見的就診癥狀u咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。 呼吸專科：呼吸專科：95% ；普通內(nèi)科：；普通內(nèi)科：50%u唯一的癥狀或伴隨癥狀唯一的癥狀或伴隨

15、癥狀u呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的1038u美國(guó)估計(jì)每年有美國(guó)估計(jì)每年有2千千4百萬人次就診百萬人次就診 咳嗽是機(jī)體健康的咳嗽是機(jī)體健康的“雙刃劍雙刃劍”咳嗽 清除呼吸道大量吸入物 清除過度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液 清除大量異物 影響工作、休息 心理負(fù)擔(dān) 導(dǎo)致病情惡化 引發(fā)并發(fā)癥Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血?dú)庑亍⒗吖枪钦邸⒘鳟a(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開傷口裂開咳咳 嗽嗽咳嗽咳嗽發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：咳嗽咳嗽

16、，人人都有的癥狀，人人都有的癥狀 肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓迅速升高迅速升高咳嗽咳嗽咳痰咳痰炎炎癥癥快速短促吸氣快速短促吸氣聲門關(guān)閉聲門關(guān)閉膈下降膈下降呼吸肌強(qiáng)烈收縮呼吸肌強(qiáng)烈收縮聲門開放聲門開放肺內(nèi)氣體噴出肺內(nèi)氣體噴出沖擊聲門裂沖擊聲門裂粘膜粘膜充血充血水腫水腫粘液粘液滲出滲出毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì)n咳嗽發(fā)作與時(shí)間規(guī)律咳嗽發(fā)作與時(shí)間規(guī)律n咳嗽的音色咳嗽的音色n痰的性質(zhì)和量痰的性質(zhì)和量 （三）痰的性狀、顏色、氣味和量 1.性狀 正常為白色粘痰， 粘液性慢性炎癥。 漿液性滲出 膿性感染；分層痰 血性支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等。 粘液膿性 漿液膿性 上層上層泡沫粘痰泡沫粘痰

17、中層中層漿液漿液下層下層膿及壞死組織膿及壞死組織 黃色綠色黃色綠色大量膿細(xì)胞大量膿細(xì)胞 黃綠色黃綠色銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 紅色或紅棕色紅色或紅棕色血液或血紅素血液或血紅素 粉紅色粉紅色肺水腫肺水腫 鐵銹色鐵銹色含鐵血黃素含鐵血黃素 果醬樣果醬樣肺組織壞死分解物肺組織壞死分解物 紅褐色或巧克力色紅褐色或巧克力色血和膿的均勻混合血和膿的均勻混合 黑色黑色大量灰塵大量灰塵（三）痰的性狀、顏色、氣味和量（三）痰的性狀、顏色、氣味和量2. 2. 顏色顏色臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.氣味 腐臭痰提示厭氧菌感染4.痰量 數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等痰量增加病情進(jìn)展痰量減少病情好轉(zhuǎn)痰量減少，全身中毒癥狀加重， 支氣管引流

18、不暢,痰液潴留（四）對(duì)機(jī)體的影響（四）對(duì)機(jī)體的影響1. 1.呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 肺氣腫、肺泡破裂、感染擴(kuò)散肺氣腫、肺泡破裂、感染擴(kuò)散2.2.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 血壓增高、心臟負(fù)擔(dān)增加、腦血流量減少，血壓增高、心臟負(fù)擔(dān)增加、腦血流量減少，咳嗽暈厥、眼底出血咳嗽暈厥、眼底出血3.3.心理心理 焦慮、煩躁、精神上不安定、頭痛、失眠、焦慮、煩躁、精神上不安定、頭痛、失眠、注意力不集中，工作、學(xué)習(xí)效率下降。注意力不集中，工作、學(xué)習(xí)效率下降。4.4.能量消耗能量消耗 蛋白質(zhì)、糖、電解質(zhì)蛋白質(zhì)、糖、電解質(zhì)5.5.其他其他 呼吸肌和腹肌疲勞、酸痛，尿失禁、傷呼吸肌和腹肌疲勞、酸痛，尿失禁、傷口裂開、肋骨骨折、

19、氣胸、食欲下降。口裂開、肋骨骨折、氣胸、食欲下降。（四）對(duì)機(jī)體的影響（四）對(duì)機(jī)體的影響伴隨癥狀伴隨癥狀問診要點(diǎn)問診要點(diǎn) 1咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) n干性咳嗽干性咳嗽n濕性咳嗽濕性咳嗽問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)問診要點(diǎn) 3咳嗽的音色：咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)n咳嗽聲音嘶啞咳嗽聲音嘶啞n犬吠樣咳嗽犬吠樣咳嗽n咳嗽聲音低微或無聲咳嗽聲音低微或無聲n陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴雞鳴樣咳嗽樣咳嗽)n金屬音調(diào)咳嗽金屬音調(diào)咳嗽問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)4痰的性狀和量 n膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染n黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)

20、感染n痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染n大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。n日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)5伴隨癥狀 發(fā)熱 胸痛 氣喘 呼吸困難體重減輕 咯血杵狀指(趾) 問診要點(diǎn)問診要點(diǎn) n發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短和節(jié)律等發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短和節(jié)律等n咳嗽程度、音色與影響因素等咳嗽程度、音色與影響因素等n咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血等血等 問診要點(diǎn)問診要點(diǎn) 檢查要點(diǎn)檢查要點(diǎn) 1、著重心、肺檢查、著重心、肺檢查心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音：二尖

21、瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音：二尖瓣狹窄肺部觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈局限性濁音，聽肺部觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈局限性濁音，聽診有管狀呼吸音：肺實(shí)變?cè)\有管狀呼吸音：肺實(shí)變聽診兩下肺散在濕羅音：急、慢性支氣管炎聽診兩下肺散在濕羅音：急、慢性支氣管炎兩肺滿布大、中、小水泡音：急性肺水腫兩肺滿布大、中、小水泡音：急性肺水腫成人肺尖部局限性有響性水泡音：肺結(jié)核成人肺尖部局限性有響性水泡音：肺結(jié)核局限性肺下部濕羅音：支氣管擴(kuò)張局限性肺下部濕羅音：支氣管擴(kuò)張 檢查要點(diǎn)檢查要點(diǎn) 2、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查胸部胸部X線透視、攝片檢查線透視、攝片檢查胸部胸部CT、支

22、氣管造影、支氣管造影纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查病歷分析n男性、男性、5252歲，歲，20122012年年1212月月4 4日入院日入院n咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持續(xù)數(shù)月，近年來加重，咳嗽頻發(fā)痰多呈續(xù)數(shù)月，近年來加重，咳嗽頻發(fā)痰多呈白粘狀伴胸悶氣促，近月來咳嗽加劇，白粘狀伴胸悶氣促，近月來咳嗽加劇，痰多呈黃綠色粘稠，并有發(fā)熱痰多呈黃綠色粘稠，并有發(fā)熱3838 C C左右，左右，今晨咳嗽時(shí)出現(xiàn)血痰數(shù)口，急診入院今晨咳嗽時(shí)出現(xiàn)血痰數(shù)口，急診入院n討論：病因診斷討論：病因診斷復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題1.咳嗽的病因主要有哪些？咳嗽的病因主要有哪些？2.咳嗽按性

23、質(zhì)分哪兩類？各有何臨床意義？咳嗽按性質(zhì)分哪兩類？各有何臨床意義？ 咯咯 血血26目的要求目的要求1 1、掌握咯血的臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn)、掌握咯血的臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn) 2 2、熟悉咯血的發(fā)生機(jī)制、熟悉咯血的發(fā)生機(jī)制3 3、了解咯血的病因。、了解咯血的病因。咯血（咯血（hemoptysishemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出者嗽動(dòng)作從口腔排出者 。喉喉 定定 義義1.1.口腔與鼻咽部口腔與鼻咽部2.2.嘔血嘔血 喉喉 咯血與其它部位出血的鑒別 （二）病因與發(fā)生機(jī)制二）病因與發(fā)生機(jī)制1 1、支氣管疾病（支氣管內(nèi)膜結(jié)核）

24、、支氣管疾病（支氣管內(nèi)膜結(jié)核）2 2、肺部疾患（腫瘤、肺結(jié)核）、肺部疾患（腫瘤、肺結(jié)核）3 3、心血管疾病（二尖瓣狹窄、肺梗塞、左心、心血管疾病（二尖瓣狹窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）衰、肺淤血等）4 4、全身性疾病：血液病、急性傳染病及自身、全身性疾病：血液病、急性傳染病及自身免疫性疾病等。免疫性疾病等。咯血咯血 (hemoptysis)n咯血的病因咯血的病因常見的有支氣管擴(kuò)常見的有支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌核、支氣管癌肺結(jié)核、肺炎、肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫肺癌、肺膿腫等等常見的二尖常見的二尖瓣狹窄瓣狹窄如血液病、如血液病、急性傳染病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、風(fēng)濕

25、性疾病、子宮內(nèi)膜異子宮內(nèi)膜異位癥位癥支氣管疾病：支氣管疾病： 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥支氣管疾病：支氣管疾病： 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 支支 氣氣 管管 肺肺 癌癌肺部疾病：肺部疾病：肺結(jié)核肺結(jié)核肺肺 炎炎 心血管疾病：心血管疾病： 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄Hypertrophy of left ventricle左心衰左心衰肺淤血肺淤血血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障礙性貧血再生障礙性貧血 血液病：血液病：支支 氣氣 管管 疾疾 病病 1.1.損傷支氣管黏膜損傷支氣管黏膜2.2.病灶處毛細(xì)血管病灶處毛細(xì)血管通透性增高通透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂

26、發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制：1.1.毛細(xì)血管通毛細(xì)血管通 透性增高透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小動(dòng)脈瘤破裂小動(dòng)脈瘤破裂 4.4.動(dòng)靜脈瘺破裂動(dòng)靜脈瘺破裂 肺肺 部部 疾疾 病病1.1.肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血 管破裂管破裂2.2.支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂 心心 血血 管管 疾疾 病病1 1、咯、咯 血血 量量 的的 估估 計(jì)計(jì)小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以內(nèi)以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100100500ml 500ml 大量咯血：大量咯血：每日咯血

27、量每日咯血量500ml500ml為大咯血為大咯血或一次咯血或一次咯血300300500ml500ml （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)2、咯咯 血血 的的 顏顏 色色n鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫 n暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 n鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎 n磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎 n粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 n膿血痰：金黃色葡萄球菌膿血痰：金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)青壯年多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病二尖瓣狹窄青壯年多見于肺

28、結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病二尖瓣狹窄.40歲以上應(yīng)高度警惕肺癌歲以上應(yīng)高度警惕肺癌.少量咯血少量咯血: 100ml中等量咯血中等量咯血: 100-500ml大量咯血大量咯血: 500ml大量咯血大量咯血多見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張等多見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張等支氣管肺癌主要表現(xiàn)為支氣管肺癌主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血，少有咯血3 3、伴、伴 隨隨 癥癥 狀狀發(fā)熱發(fā)熱胸痛胸痛嗆咳嗆咳膿痰膿痰皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血黃疸黃疸咯血的伴隨癥狀咯血的伴隨癥狀 n咯血伴發(fā)熱：見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；咯血伴發(fā)熱：見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；n咯血伴胸痛：見于大葉性肺炎、肺梗塞、支氣管腫瘤咯血伴胸痛：見于大葉性肺炎、肺梗塞、支氣管腫瘤等；等；n咯血伴嗆咳：見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；咯血伴嗆咳：見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；n咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張；咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣