1、炎癥性腸病營養支持治療專家炎癥性腸病營養支持治療專家共識意見解讀共識意見解讀 （2013 深圳）深圳）Keywordsn炎癥性腸病炎癥性腸病n營養支持治療營養支持治療n專家共識專家共識炎癥性腸病（在歐洲權威雜志炎癥性腸病（在歐洲權威雜志影響因子趨勢）影響因子趨勢）營養支持治療（在歐洲權威雜營養支持治療（在歐洲權威雜志影響因子趨勢）志影響因子趨勢）專家共識專家共識n營養支持治療是IBD治療中的一個重要組成部分，我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見（2012 廣州）中對營養支持治療的內容未展開評述。n5月30日至6月2日在陜西省西安市隆重召開第七屆全國腸外腸內營養學大會，來自全國各地以及海外的2000

2、余名專家參加了本次會議。n由中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組聯合中華醫學會腸外與腸內營養分會（CSPEN）及國內部分胃腸外科專家討論制定本共識。Introductionn炎性腸病病變范圍廣泛，消化道癥狀重，病情反復，病程長，加之代謝改變，極易發生營養不良。n營養不良是IBD最常見的全身癥狀之一，表現形式多種多樣，表現為消瘦、體重下降、骨質疏松、貧血等。朱維銘，等. 炎癥性腸病的營養支持治療J. 腸外與腸內營養雜志，2012Introductionn炎性腸病病人在初診時多已伴有營養不良，而病情進展、藥物或手術治療則更加重了營養障礙，故作為炎性腸病的治療手段，營養支持與藥物、手術等同等重要，且

3、貫穿于炎性腸病整個治療過程中。n營養支持也是炎性腸病研究的熱點，近來在基礎及臨床研究中的一些進展值得關注。彭俊生，等. 炎性腸病營養支持治療進展 J. 中國實用外科雜志，2012營養不良的原因n攝入不足：癥狀加劇，患者自限飲食n吸收不足：Crohn病腸淋巴回流受阻n丟失增加：炎性滲出，潰瘍出血等n消耗增加：感染與營養不良互為因果n藥物影響：激素、腸道抗生素等n侵入性診療操作營養不良的后果n營養不良削弱患者抗感染能力，影響手術切口和腸吻合口愈合，延長住院時間，增加手術并發癥發生率和死亡率，降低生活質量。n營養不良也是造成IBD兒童和青少年生長發育遲緩和停滯的主要原因。營養支持治療的目的nIBD營

4、養支持不但能夠改善患者營養狀況，提高生活質量，減少手術并發癥，還能夠誘導和維持CD緩解，促進粘膜愈合，改善自然病程。n因此，本共識認為將IBD的營養支持稱為營養支持治療(Nutrition Support Therapy)更為合適。營養支持治療的適應癥n營養不良或有營養風險的患者n重度營養不良n中度營養不良預計營養攝入不足5dn營養狀況正常但有營養風險（NSR-2002評分=3分）者n推薦給予營養支持治療者營養支持治療誘導和維持緩解n藥物治療無效或禁忌的成人活動期CD可 考慮使用EN作為誘導緩解的替代治療。n不推薦使用EN誘導或維持UC緩解。n糾正營養不良或誘導CD緩解，達到目標 后可逐漸停用

5、；n用于維持緩解時，可長期使用。Zachos M, et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohns diseaseJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000542.營養支持治療與藥物治療的關系n相輔相成n藥物治療是基礎n藥物治療控制病情可以改善營養狀況，但某些藥物也可導致營養不良n營養支持治療能改善IBD對藥物治療的反應性營養風險篩查是營養支持的第一步n營養風險是指現存或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險。n本共識推薦使

6、用NRS-2002，評分=3分，提示有營養風險，需要進行營養支持治療。n研究結果表明，隨著疾病嚴重程度的加劇，具有營養風險的IBD患者比例顯著增加。Severe nutritional risknSevere nutritional risk is defined as the presence of at least one of the following criteria:有營養風險者需進行營養狀態評定n包括主觀和客觀兩個部分。 n本共識推薦以病人整體營養狀況評估表（PG-SGA）作為主觀評定工具，并建議在營養支持小組（NST）指導下實施。n客觀部分包括靜態和動態兩種測定方法。n靜態營養

7、評定包括人體測量指標，如身高、體重、BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、白蛋白及其他用于評估慢性營養不良的指標。n動態評定指標包括氮平衡和半衰期較短的內臟蛋白如前白蛋白等。PG-SGA營養支持治療的方法n要素飲食n腸內營養（EN） 單一腸內營養（EEN） 部分腸內營養（PEN） n腸外營養（PN）營養供給量n推薦采用間接能量測定儀測定患者的靜息能量消耗（REE）。n根據患者活動量，每日總能量消耗為REE的1.2-1.5倍。n緩解期成人IBD的每日總能量需求可按照25-30kcal/kg d給予。n活動期IBD的能量需求增加，約高出緩解期8%-10%。n體溫每升高1攝氏度，REE增

8、加10%-15%。n合并膿毒癥時REE約增加20%。nIBD患者蛋白質供給量應達到1.0-1.5 g/kg d。腸內營養腸內營養（Enteral Nutrition, EN）“When the gut works, use it. Enen though part of it function, use it too.”EN 的歷史的歷史n1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼;n1901年Einborn發明十二指腸管; n1918年Anderson/1942年Bisgard經胃造瘺置管至空腸;n1957年Greenstein等為宇航員開發要素腸內營養液;n1973年Delany介紹空腸造瘺

9、;n1979年Ponsky 和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術n近年來出現腹腔鏡下空腸造口術EN 的特點的特點n為機體提供各種營養物質；為機體提供各種營養物質；n增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統；泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統；n維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；n減少細菌和毒素易位；減少細菌和毒素易位；n符合消化生理，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節，對循環干擾較少符合消化生理，有利于內臟蛋

10、白質合成和代謝調節，對循環干擾較少n預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害；預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害；n操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。EN EN 適應證適應證 1 1、經口攝食不足或不能經口攝食者。、經口攝食不足或不能經口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；營養素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功營養素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦

11、血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。反射喪失而不能吞咽者。EN 適應證適應證2 2、胃腸道疾病。、胃腸道疾病。胃腸道瘺：胃腸道瘺：炎性腸道疾病炎性腸道疾病( (潰瘍性結腸炎與克羅恩病潰瘍性結腸炎與克羅恩病););短腸綜合征短腸綜合征; ;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。EN 適應證適應證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發性創傷與骨折及重度燒傷患者、多發性創傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術前后營養補充、腸道檢查準備及手術前后營養補充;6、腫瘤患者輔助放、化療、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復期與胰瘺、急性胰腺炎的恢復期與胰瘺;8、圍手術期營養

12、支持；、圍手術期營養支持； EN 適應證適應證9 9、 小兒吸收不良，低體重早產兒小兒吸收不良，低體重早產兒( (應用兒童或新生兒適用的腸內營養制劑應用兒童或新生兒適用的腸內營養制劑) )。1010、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養不良。營養不良。1111、重度厭食合并有蛋白質能量營養不良的患者。、重度厭食合并有蛋白質能量營養不良的患者。1212、肝腎功能衰竭；、肝腎功能衰竭；1313、先天性氨基酸代謝缺陷病。、先天性氨基酸代謝缺陷病。EN 禁忌證禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期小腸廣泛切除后早期(1 個月內個月內) 和空腸瘺；和

13、空腸瘺；2、處于嚴重應激狀態或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、處于嚴重應激狀態或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡、年齡200ml，改變途徑（幽門下）消化道反應n惡心、嘔吐；惡心、嘔吐； 10-2010-20

14、n腹脹、腹痛；腹脹、腹痛；n導管相關性腹瀉：發生率為導管相關性腹瀉：發生率為3030，ICUICU超過超過6060n藥物相關的腹瀉：藥物相關的腹瀉：H2受體阻斷劑、受體阻斷劑、 抗生素、抗生素、 抗心律失常藥物、抗心律失常藥物、代謝性并發癥代謝性并發癥n電解質異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多電解質異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多) )n糖代謝異常：高血糖多見（糖代謝異常：高血糖多見（ 1010-30-30 ）n再喂養綜合征再喂養綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養后可出現：長期禁食的患者在開始喂養后可出現循環和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。循環和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。腸內營養的監測腸內營

15、養的監測n腸內營養的監測：代謝、營養腸內營養的監測：代謝、營養n每周監測每周監測2 2次左右次左右n腸內營養已給至全量、病人耐受良好后腸內營養已給至全量、病人耐受良好后, ,可每周監測可每周監測1 1 次。次。n監測指標包括血電解質、尿素氮和血糖等。監測指標包括血電解質、尿素氮和血糖等。n如患者對腸內營養不耐受如患者對腸內營養不耐受, ,則應密切監測。則應密切監測。ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition腸外營養（Parenteral nutrition，PN）n又稱靜脈高營養（IVH），即不經口也不經胃管或胃腸造口，而是經靜脈輸注營養液來供應病人所需要的全部

16、營養物質，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、 電解質及微量元素、水。PN的適應癥nCD繼發斷腸綜合癥早期或伴嚴重腹瀉；n高流量小腸瘺）（=500ml/d）無法實施EN；n低位腸梗阻無法實施EN，或高位腸梗阻無法將腸內營養管放過梗阻部位；n高位內瘺無法實施EN；n腸瘺造成的腹腔感染未得到控制；n不耐受EN的其他情形，如重癥UC或其他原因造成的嚴重腹脹或腹瀉、嚴重的動力障礙，或由于其他原因無法建立EN途徑。PN途徑的選擇與建立王曉波王曉波制定PN配方n糖約供給機體50-60%能量（1g=3.4Kcal）n脂肪約占機體供給總能量的40-50%（1g=9.3Kcal）n蛋白

17、質功能比例約占總能量 的10-15%n對臨床病人行營養支持時，主要 供能物質是糖和脂肪，二者提供 的能量稱為非蛋白質熱卡n最佳的非蛋白質熱卡 和氮之比：100-150:1PN的并發癥與防治n導管相關并發癥（穿刺損傷、空氣栓塞、導管異位、血栓形成導管阻塞或折斷等）n感染并發癥（導管相關感染、營養液污染）n代謝并發癥n臟器功能損害TPN監測ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: GastroenterologyNutrition in inflammatory bowel diseaseEN and PNn目前尚無聯合應用腸內腸外營養支持的對照研究結果，目前尚無聯合應用腸內腸外營養支持的對照研究結果，n對于有營養支持治療適應證的患者，經由腸內途徑無對于有營養支持治療適應證的患者，經由腸內途徑無法滿足能量需求（法滿足能量需求（60%的熱量需要）時，多數專家認的熱量需要）時，多數專家認為可以考慮聯合應用腸外營養。為可以考慮聯合應用腸外營養。吳國豪，等.