1、醫療質量考核組10月份考核分析報告醫療質量考核組10月份對醫療質量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫療缺陷223項，共計扣分488分，加分項3項，共計30分。現將考核結果分析如下：一、臨床科室重點工作管理1、危急值管理：本次檢查主要是根據科室的危急值等級追蹤運行病歷的處置情況，發現部分科室在輔檢科室向臨床科室發出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術后D-二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無任何處置體現。原因分析：部分科室管理松懈，培訓、考核力度不夠，整

2、改不到位，質控組亦未履行職責。少數醫師態度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫療質量管理的核心制度，醫療質量考核組將加大對核心制度的監管力度，責任到人。醫療、護理、醫技人員要做好處理工作，并在病歷中體現。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發生。2、臨床路徑管理全院目前執行32個臨床路徑，根據科室上報情況，入徑病歷445例，入徑率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1個科室未交臨床路徑報表，5個科室未按照新版本報送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面

3、，內容大多表現為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內容太過籠統，而且每月的內容大多雷同。整改意見：科室要于每月26日上午將臨床路徑管理報表以電子版的形式上報醫務科，過期視為未報。為完善上報內容，按質量管理辦公室下發的新版本報送。科室臨床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結與改進，科室小組成員要各司其責，科主任、護士長、質控醫師、主管醫師均要參加會議并作出發言，會議要落實到實處，對于個案病例要做出分析，月分析內容要體現出入徑例數、退出例數及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環節。以季度、半年、全年為節點，做出臨床路徑開展的動態分析。二、病案質量管理醫療

4、質量考核組10月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。1、運行病歷檢查發現的問題：（1）應用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應告知病人和醫生需要觀察的情況病程記錄中無體現。（2）病程中大量粘貼化驗、報告結果，但對異常結果的分析、處理記錄沒有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關聯，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒有記錄病史時間、手術情況、術后心功能、術后用藥等情況。（4）現病史內容簡單，主要的癥狀體征情況描述不具體。（5）病程記錄不及時，對于危急值、輸血記錄等重要內容記錄不及時。（6）粘貼內容錯誤，病程記錄書寫時粘貼過多，多個病程內容重復，不能

5、根據每日實際情況書寫，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數值。（7）病歷模板的內容直接粘貼，不根據具體病歷修改，導致出現時間、性別錯誤情況。2、終末病歷質檢發現的問題：（1）仍有少數姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等嚴重錯誤出現。（2）首頁項目填寫不全，如藥物過敏史、手術操作未填。少數有反面未打印。（3）診斷編碼錯誤，修改不及時。整改意見：1、病歷現病史、既往史書寫應嚴格按照病歷書寫規范書寫，不得缺項、漏項。2、病程記錄內容少的原因不是上級醫師講的少，而是管床醫師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內容必然會有可記得內容，而且能幫助書寫者自身能力

6、提高。3、各臨床科室應該不斷完善、修改本科室模板，在使用過程中發現不健全的應及時修改，避免重復出現錯誤。三、醫療質量與安全管理1、制度管理經過4個月的考核，部分科室仍未重視，落實每月質量自查、季度分析方面存在應付。科室醫療質量與安全管理小組未能真正的履行職責，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現；科室交接班實際開展情況只體現在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當班醫師對科室病人數、危重人數等基本情況都未做到心中有數。在此重點提出，部分科室在檢查時人不能配合，醫療質量考核組對于不能及時出具相關資料的科室視為“未見到”。整改意見：每月質量自查、季度分析是提高科室醫療質量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫師要對科室的病人情況做到心中有數，杜絕出現患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。2、技術管理檢查了科室的醫師手術授權、抗生素授權，多數科室對醫師的授權在資料上有所體現，部分科室的授權長期未做更新。整改意見：手術