1、臨床醫療工作核心制度（臨床醫療工作核心制度（17種）種）2015年5月26日主講人：主講人：XXX前前 言言 制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規范的準則。 醫院規章制度不但建立和維持了醫院正常的工作秩序，也是保證醫療護理質量，提升醫院科學管理，防范醫療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。衛生部十七項核心制度衛生部十七項核心制度1、首診負責制首診負責制 2、住院病人常規輔助檢查制度住院病人常規輔助檢查制度 3、三級醫師查房制度、三級醫師查房制度 4、疑難病例討論制度、疑難病例討論制度 5、會診制度、會診制度 6、危重患者搶救制度、危重患者搶救制度 7、手術分級管理制度、手術分級管理制度

2、 8、術前討論制度、術前討論制度 9、死亡病例討論制度、死亡病例討論制度10、查對制度、查對制度 11、醫師交接班制度、醫師交接班制度 12、新技術準入制度、新技術準入制度 13、病歷管理制度、病歷管理制度 14、醫療質量管理制度、醫療質量管理制度 15、重大醫療過失行為和、重大醫療過失行為和 醫療事故報告制度醫療事故報告制度 16、臨床用血管理制度、臨床用血管理制度 17、特診特治告知制度、特診特治告知制度 一、首診負責制一、首診負責制 第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。一、首診負責制一、首診負責制聚聚焦焦點點 診療過程

3、中，首診醫師或科室具有醫療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。收治有困難時，應向醫教部或院總值班報告，協調處理。一、首診負責制一、首診負責制 （一）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。（二）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。一、首診負責制一、首診負責制（三）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會

4、診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。（四）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。一、首診負責制一、首診負責制首診醫師發現傳染病（疑似病例）怎么辦？首診醫師發現傳染病（疑似病例）怎么辦？首診醫生診斷患者為傳染病時立即填寫傳染病報告卡并登記傳染病登記簿。首診醫生將傳染病登記薄與傳染病報告卡立即送交醫院預防保健科簽字確認。預防保健科管理員收到各科室的傳染病報告卡

5、后，認真審核報卡質量。核實無誤后，登錄大疫情網按時進行網絡直報，登記報告卡收錄卡登記簿和傳染病登記簿。每天瀏覽傳染病報告管理信息系統，將流調修改后的報告卡及時在報告卡備注欄中注明。二、住院病人常規輔助檢查制度二、住院病人常規輔助檢查制度（一）凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。 （二）外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。 （三）如病人入院常規輔 助檢查項目有異常的， 在出院前必須有復查和 處理。 副主任副主任以上醫師以上醫師 主治醫師主治醫

6、師 住院醫師住院醫師三、三級醫師查房制度三、三級醫師查房制度三、三級醫師查房制度三、三級醫師查房制度 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。住院醫師對所管病員住院醫師對所管病員每日每日至少查房至少查房二次二次。 內容：住院醫師查房，要求

7、先重點巡視重內容：住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。護理、生活等方面的意見。 住院醫師住院醫師主治醫師查房主治醫師查房每日一次每日一次，查房一般

8、在上午，查房一般在上午進行。進行。 內容：主治醫生查房，要求對所管病人分內容：主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。轉院問題。 主治醫師主

9、治醫師科主任、主任醫師查房科主任、主任醫師查房每周次每周次， 內容：科主任、主任醫師查房，要解決疑內容：科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。工作。 科主任、主任醫師科主任、主任醫師四、疑難病例討論制度四、疑難病例討論制度哪些病例需要討論？疑難病例疑難病例治療效果不佳治療效果不佳入院三天內未明確診斷入院三

10、天內未明確診斷病情嚴重等病情嚴重等四、疑難病例討論制度四、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。（四）主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。科內會診科內會診急診會診急診會診院外會診院外會診全

11、院會診全院會診科間會診科間會診五、會診制度五、會診制度 由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。原則上應每周舉行一次，全科人員參加。急診會診急診會診 可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。科內會診科內會診 由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。科間會診科間會診 由科主任提出，經醫教部同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，必

12、要時醫務科要派人參加。全院會診全院會診院外會診院外會診 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫政（務）科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部醫師外出會診管理暫行規定（衛生部42號令）有關規定執行。六、危重患者搶救制度六、危重患者搶救制度（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者

13、的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。六、危重患者搶救制度六、危重患者搶救制度（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。（五）搶救室應

14、制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。依據技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。 一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。 二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。 三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。 四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 一、手術分級一、手術分級七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度(一)住院醫師 低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。 高年資住院醫師：從事

15、住院醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。二、手術醫師分級二、手術醫師分級七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度(二)主治醫師 低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫師崗位工作2年以內者。 高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫師崗位工作2年以上者。二、手術醫師分級二、手術醫師分級七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度(三)副主任醫師 低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。 高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上。(四)主任醫師 受聘主任醫師崗位

16、工作者。 二、手術醫師分級二、手術醫師分級七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫師：在上級醫師指導下熟練掌握或主持三級手術。三、各級醫師手術權限三、各級醫師手術權限七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目

17、手術。主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。三、各級醫師手術權限三、各級醫師手術權限七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在上級醫師同意后，在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，并在醫療文書上詳細記錄。四、急診手術處理四、急診手術處理七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度 1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主

18、任審批； 2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。五、手術審批權限五、手術審批權限七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度特殊手術包括： （1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫師來院參

19、加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法有關規定辦理相關手續。五、手術審批權限五、手術審批權限七、手術分級管理制度七、手術分級管理制度八、術前討論制度八、術前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。八、術前討論制度八、術前討論制度（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況

20、與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。九、死亡病例討論制度九、死亡病例討論制度（一）死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。（二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫政（務）科派人參加。九、死亡病例討論制度九、死亡病例討論制度（三）死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包

21、括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。（四）討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。十、查對制度十、查對制度查對制度醫師查對制度護理查對制度臨床科室手術室藥房輸血科檢驗科病理科醫學影像科理療科及針灸室特殊檢查室供應室醫囑查對制度服藥、注射、輸液查對制度腕帶識別標志制度輸血查對制度手術病人查對制度.十、查對制度十、查對制度（一）臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）；2、執行醫囑時要進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名

22、、劑量、時間、用法、濃度；3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；5、輸血時要嚴格“三查八對”制度，確保輸血安全。十、查對制度十、查對制度（二）手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器

23、械數。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。十、查對制度十、查對制度（三）藥房1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。十、查對制度十、查對制度（五）檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號

24、、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科別、病房。十、查對制度十、查對制度（六）病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對單位。十、查對制度十、查對制度（七）放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發報告時，查對科別、病房。十、查

25、對制度十、查對制度（八）理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。十、查對制度十、查對制度（九）心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十一、醫師交接班制度十一、醫師交接班制度（一）病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得

26、醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。（二）病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。十一、醫師交接班制度十一、醫師交接班制度（四）值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應

27、及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。（五）一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。十一、醫師交接班制度十一、醫師交接班制度（六）值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項

28、時，應由備班進行及時處理。（七）每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術準入制度十二、新技術準入制度（一）新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫開展新業務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政（務）科。（三）醫教部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。（四）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。十二、新技術準入制度十二、新技術準入制度（五）新業務、新技術實施過程中由醫政（務

29、）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。（六）新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。十二、新技術準入制度十二、新技術準入制度（七）科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷管理制度十三、病歷管理制度（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系

30、并定期開展工作。（二）貫徹執行衛生部病歷書寫基本規范（衛醫發201011號）、醫療機構病歷管理規定（衛醫發2002193號）及我省醫療文書規范與管理的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。十三、病歷管理制度十三、病歷管理制度（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫師應在

31、8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。十三、病歷管理制度十三、病歷管理制度3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。十三、

32、病歷管理制度十三、病歷管理制度5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。十三、病歷管理制度十三、病歷管理制度（四）出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。（六）依據省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規定，建立科室

33、及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。十四、醫療質量管理制度十四、醫療質量管理制度（一）醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。（二）醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。十四、醫療質量管理制度十四、醫療質量管理制度（四）健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。（五）加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量

34、和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。十四、醫療質量管理制度十四、醫療質量管理制度（七）建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。（八）加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用中醫診療技術操作常規指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用臨床路徑規范對患者診療行為

35、。（九）逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。（十）建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。十五、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度十五、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度（一）根據醫療機構管理條例和醫療事故處理條例為保證醫療安全，提高醫療服務質量。按照衛生部重大醫療過失行為和醫療事故報告系統的要求，建立相應報告制度與運行機制。（二）醫院內部建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及

36、輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。十五、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度十五、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度（三）發生醫療事故或事件時，當事人應立即按程序報告上級醫師或科主任，由科主任報告醫務科并報告主管院長，由醫院上報衛生主管部門。報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告。（四）任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。（五）對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。十五、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度十五、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度（六）醫療機構發

37、生或發現重大醫療過失行為后，應于 12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。（七）7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告：1、醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的；2、醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的；3、醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。十六、臨床用血管理制度十六、臨床用血管理制度（一）根據中華人民共和國獻血法第十六條規定，制定本辦法。本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。醫療機構不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。（二）縣級以上人民政府衛生行政部門負責對所轄醫療機構臨床用血的監督

38、管理。（三）醫療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛生行政部門指定的血站供給。醫療機構開展的患者自身儲血、自體輸血除外。十六、臨床用血管理制度十六、臨床用血管理制度（四）醫療機構應當設立由醫院領導、業務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。（五）二級以上醫療機構設立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。十六、臨床用血管理制度十六、臨床用血管理制度（六）醫療機構要指定醫務人員負責血液的收領、發放工作，要認真核查血袋包裝，核查內容如下：1、血站的名稱及其許可證