1、人事科一一評審細則支撐材料解析評審條款等級條款細則支撐材料（參考）1.3.1.1 （院辦）將對口支援縣醫院和鄉鎮 衛生院（以下簡稱受援醫 院）及支援社區衛生服務工 作納入院長目標責任制與 醫院年度工作計劃，有實施 方榮，專人負責。（）【C】4.參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。（人事科）4.在晉升方案中體現（見醫院紅 頭文件或并入實施方案）。1.3.2.1 （科教科）承擔政府分配的為社區、農 村培養人才的指令性任務， 制定相關的制度、培訓方 案，并肩具體措施予以保 障。【C】3 .有“醫師晉升主治或副主任醫師職稱前到農村累計服務一年”的明確 規定。4 .到農村服務醫師人數占符合晉升

2、條件人數比例 60%3.醫師晉升管理規定（見紅頭文 件或并入實施方案）。B1符合“ C”，并3.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例 70%3.提供下鄉醫師與總醫師人數 （列出比例'【A】符合“ B”，并1.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例90%1.提供下鄉醫師與晉升醫師人數 （列出比例）。2.7.3.1 （黨辦、醫糾辦） 根據患者和員工的投訴，持 續改進醫療服務。B1符合“ C”，并將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結合。（人事科、財務科）投訴管理措施（或在績效考核辦 法、員工年度考核及職能部門工 作評價中體現），相關部門提供落 實管理措施的原始資料。4.5.

3、8.2 （人事科）醫護人員配備符合要求，人 員梯隊結構合理。C1.醫師人數與床位數之比應/、低:于0.3 ： 1。1.新生兒科醫師、護士人員姓名、 職稱等一覽表；2.由具有3年以上新生兒專業工作經驗并具備兒科副高以上專業技術職 務任職資格的醫師擔任負責人。2.醫院文件，新生兒科床位設置；3.護理人員人數與床位數之比應不低于 0.6 ： 1。（護理部）3.護理人員一覽表，比例4.由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護理人員擔任負責人。4.負責人任職資格材料5.護士對新生兒的護理實行責任制。（護理部）5.新生兒科護理責任管理制度， 排班表。B1符合“C”，并人員梯

4、隊結構合理。Ja】符合“B”，并有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。科室人員調配方案4.9.1.1.2 （醫務科）重癥醫學床位設置與人力 資源配置符合重癥醫學科 建設與管理指南（試行） 的基本要求【C】1.重癥醫學床位占醫院總床位的 2%-5%1.床位數，比例；2.醫師人數與床位數之比不彳氐于 0.8 ： 1,護士人數與床位數之比不彳氐于2.5-3 ： 1。2.醫師與護理數量、床位數，醫 護人員一覽表；3.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留 1張空床以備應急使用。3.適宜的床位使用率；4.醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工 作能力。4.培訓考核記錄，現場查看。Bl

5、符合“ C”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的大于 5%a小于8%1.床位比；2.科主任具有副高級專業技術職務任職資格（人事科）2.科主任任職資格證書；3.護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。（人事科）3.護士長任職資格證書。A符合“ B”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的比例達到 8% （醫務科）1.床位比；2.科主任具有主任醫師資格。（人事科）2、科主任任職資格4.15.1.3 （藥劑科、人事科） 根據醫院功能任務及規模， 配備藥學專業技術人員，崗 位職責明確。Cl1.藥學專業技術人員滿足工作需要，按有關規定取得相應藥學專業技術 職務任職資格。（人事科01.2藥學專業技術人員一覽表，任

6、 職資格、職責；2.各級藥學專業技術人員職責明確。（藥劑科）3.有藥學專業技術人員培養、考核和管理相關規定。（藥劑科）3.藥學專業技術人員培養、考核 和管理規定；（藥劑科）4.各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。4.訪談Bl符合“ C”，并1.人才梯隊合理，具后高等醫藥院校臨床藥學專業或者藥學專業全日制本科畢業以上學歷的，應當不低于藥學專業技術人員的30%1.見C及1;2.臨床藥師具后高等學校臨床藥學專業或藥學專業本科以上學歷，經過 規范化培訓，不少于5名。2.規范化培訓相關資料；3.藥學專業技術人員參加畢業后規范化培訓和繼續醫學教育，符合相關 規定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。3.人事科相

7、關文件；4.藥學部門負責人應是學科帶頭人，具后高等學校藥學專業或者臨床藥 學專業本科以上學歷，及本專業高級技術職務任職資格。4.負責人學歷證書資格證書【A】符合“ B”，并1 .藥學專業技術人員不少于本機構衛生專業技術人員的8%2 .落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業技術職務任職資格的， 應當不低于13%,教學醫院應當不低于15%1.2.見人員一覽表；3.能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。4.17.2.1病理科的人員配備和崗位設置應滿足工作 需要，崗位職責明確。【C】病理科的人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責。人員一覽表，職責 B1符合“C”，并相關人員知曉

8、并履行本崗位工作職責。提問A符合“ B”，并病理科醫師按照每百張病床 1-2人配備，技術人員和輔助人員按照與醫 師1: 1的比例配備。床位數、人員一覽表4. 19. 2. 2輸血科人員結構、房屋設施 和儀器設備均符合規定要 求。C2.輸血科主任應具由高級專業技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以 上，肩*富的輸血相關專業知識及管理能力。2.科主任職稱資格證書；4.25.2.1 （放療科、人事科） 根據需求配備相應的資質 專業技術人員，結構合理。C1.專業技術人員配備符合醫院功能定位，有適量合格的臨床放射月中瘤醫 師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護理人 員等人員配備，有相應

9、的資質，滿足工作需要。人員一覽表；資質證明。B1符合“ C”，并主管部門對人員的配備及資質，有定期檢查與考核，保障臨床需求。監管記錄；考核記錄A符合“ B”，并專業技術人員配合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊。人員一覽表；人才！己備分析報告4.27.1.1（人事科、醫務科）按照醫療機構病歷管理規 定等啟美法規、規范的要 求，設置病案科，由具備專 門資質的人員負責病案質 量管理與持續改進工作。配 設相應的設施、設備與人員 梯隊。C1.設置病案科。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業的人員50%2.工作人員一覽表；3.有從事醫療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。3.醫院任命文

10、件，人員資質檔案4.配設計算機系統等相應的設施、設備。4.實地查看【B】符合“C”、并高、中、初級人員結構梯隊滿足醫院需求。工作人員一覽表A符合“ B”，并1.有從事醫療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病 sm （室）。1.主任任職資格2.非相關專業的人員應不圖于20%2.工作人員一覽表。5.2.1.3 （護理部）有聘用護理人員資質、崗位 技術能力及要求、薪酬的相 關制度規定和具體執行方 案，開啟執行記錄。【C】1.有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。1.聘用護理人員管理規定；2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。2.聘用護理人員薪酬方案；3.聘用護理人員知曉本崗位資

11、質與履職要求。3.提問。B1符合“ C”，并1.有相關職能部門及用人科室共同管理的用人機制。1.考聘方案、聘用合同、考核記 錄等；2.聘用護理人員符合相關聘用的要求。2.聘用護理人員一覽表。回符合“B”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。滿意度調查，現場訪談。5.2.1.4 （護理部、財務科、 人事科）有全院護理人員的人員名 冊、薪酬、享有福利待遇、 參加社會保險等信息，落實 同工同酬。薪酬向臨床一線 和關鍵崗位傾斜，體現多勞 多得，優績優酬。C1.有保障護理人員實行同工同酬1,并享有相同的福利待遇和社會保險（醫 療、養老、失業保險）的制度。1.護理人員薪酬及福利待遇、社 會保險制度；2.

12、護理人員每年離職率0 10%2.護理人員離職記錄。B1符合“ C”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險 等待遇。工資單【A】符合“B”，并1.護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。1.滿總度調查；2.護理人員每年離職率0 5%2.見護理人員離職記錄。5.2.3.1 （護理部）根據收住患者特點、護理等 級比例、床位使用率，合理 配置人力資源。C1.護理人員人力資源配備與醫院的功能、任務及規模TL（1）臨床一線護理人員占護理人員總數學 95%（2）病房護理人員總數與實際床位比 0.4 ： 1。（3） ICU護士與實際床位之比不低于 2.53： 1。（4）手術室護士與手

13、術間之比不低于 3 ： 1。1.提供相關數據；2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。2.護理崗位說明書（對應實例）；3.護理人員專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。3.醫院聘任制度，護理人員聘任 資料。B1符合“ C”，并1.病房護理人員總數與實際床位比不低于 0.5 ： 1 （床位使用率93% 。1.相關數據資料；2.病房護理人員總數與實際床位比不低于 0.6 ： 1 （床位使用率96%平 均住院日小于10天）。2.相關數據資料；3.基于護理工作量配置護理人員。3.見護理人力資源配置原則。【A】符合“B”，并能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。督導改進記錄

14、5.2.4.1 （護理部、財務科） 建立基于護理工作量、質 量、患者滿意度、護理難度 及技木要求的績效考核辦 法與評優、晉升、薪酬掛鉤。【C】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考 核方案。1.護理人員績效考核方案；2.績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。2.征求意見記錄。1B1符合“ C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80%1.院內文件、院內網；培訓記錄； 訪談；2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。（人事科、財務科）2.見績效考核方案，實例。A符合“ B”，并績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性。見績效考核

15、力條；績效考核記錄；6.1.2.2 （院辦、醫務科、人事科）醫院開展法律法規教育，有 教育評價。C1.有法律法規培訓計劃、課程對卜及相關資料。1.培訓方案；2.每年至少開展2次法律法規全員培訓。2.培訓記錄；3.新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方可上崗。（人事科）3.考核記錄。B1符合“ C”，并1.進行培訓教育評價，提高培訓效果。1.監管評價記錄；2.員工對崗位相關的常用法律法規知曉率 90%2.提問。I A符合“B”，員工對崗位相關的常用法律法規知曉率100%提問6.2.2.3 （院辦、人事科） 加強管理部門的效能建設， 實行目標管理責任制。C1.實行目標管理責任制，有考核辦法。1.綜

16、合目標管理責任書及考核辦 法。2.有指定職能部門負責效能建設，提高執行力。2.人事科崗位職責。3.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率80 %。3.提問。B1符合“ C”，并1.對目標責任的落實情況有定期督導檢查。1.督導檢查記錄。2.落實目標考核獎懲措施。2.獎懲記錄（表彰義件）A符合“ B”，并實現責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評價。目標責任制考核的總結評價6.4.1.1 （人事科）設置人力資源管理部門，人 事管理制度健全。C1.設置專職人力資源管理部門，職責明確。1.崗位職責2.有人事管理制度與程序、并能夠根據有關部門耍求及時更新 .2.3.規章制度匯編3.人事

17、制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢。B1符合“ C”，并1 .相關人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率 80%2 .建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。1 .提問。2 .全員聘用制度和崗位管理制度【A】符合“ B”，并人力資源部門組織健全，制度完善，能夠滿足臨床服務與醫院管理需要。組織架構圖，規章制度6.4.1.2 (人事科)醫院后人力資源發展規劃、 人才梯隊建設計劃和人力 資源配置方案。【C】1.有人力資源發展規劃，符合醫院功能任務和整體發展規劃要求。1.人力資源發展規劃；2.有人才梯隊建設計劃，符合持續發展需要。2.人才梯隊建設計劃；3.有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。3.

18、人力資源配置原則與工作崗位 設置力殺；4.有人力資源配置調整方案與調整程序。4.人力資源配置調整方案與調整 程序B1符合“ C”，并1.有落實人力資源發展規劃的具體措施并得到落實。1.落實人力資源發展規劃的具體 措施，包括招聘義件、錄取名單；2.人才梯隊合理，滿足醫院持續發展需要。2.人才梯隊分布情況一覽表，人 才梯隊情況報告；3.人力資源配置與崗位設置方案得到落實。3.人員配備、崗位設置信息一覽 表；4.按照人力資源配置調整標準和程序，根據醫療工作需求適時合理調整 配置。4.人力資源配置調整標準和程 序，調整記錄A符合“ B”，并人才梯隊建設、人力資源配置滿足醫院發展與醫療工作需 求，符合相

19、關標準要求。人才梯隊建設、人力資源配置分 析評價。6.4.1.3 (人事科)衛生專業技術人員配置及 其結構適應醫院規模任務 的需要。C各級各類衛生技術人員配比合理。(1)衛技人員：開放床位1.15:1 。(2)衛技人員占全院總人數70%(3)護理人員占衛技人員總人數50% (人事科、護理部)(4)病房護士：病房實瞅開放床位0.4:1 (人事科、護理部)各級各類衛生技術人員配比信息 一覽表，列出比例B1符合“C”，并病房護士：實除開放床位0.6:1 。病房護士名單、床位配置文件。【A】符合“ B”，并人力資源配置滿足醫療工作需要，與實瞅開放床位規模相TL人力資源配置評價分析告6.4.1.4 （人

20、事科）專業技術人員具備相應崗 位的任職資格。【C】1.在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執業注冊地 點在本院。1.執業資格證書。2.主要臨床、醫技科室均配有高級衛生技術人員，配備主任醫師 /或正高 職稱的科室學70%2.臨床、醫技科室局級衛生技木 人員信息一覽表，比例3.試行多點執業的地區按照衛生行政部門規定執行。B1符合“ C”，并1.有專業技術人員任職資格審核程序。1.專業技術人員任職資格審核程 序2.有專業技術人員任職資格檔案資料。（經過審核認證的復印件）2.專業技術人員任職資格證書A符合“B”，并有崗位任職資格落實情況監管，無未經注冊開展執業或跨 專業、超范圍執業。監管

21、記錄6.4.1.5 （醫務科）有人員緊急替代機制，以保 持病人獲得連貫診療。C1.有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。1.院科兩級有人員緊急替代程序 與替代方案2.有緊急替代人員的有效聯絡方式。2.緊急替代人員信息一覽表3.相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。3.提問B1符合“ C”，并主管職能部門按照制度和流程，落實監督檢查，有監管記錄。監管記錄A符合“ B”，并人員緊急替代機制落實到位，保障醫療工作的正常運行。人員緊急替代工作記錄、工作總 結6.4.2.1 （人事科、醫務科）衛生專業技術人員資質的 認定與聘用C1.職能部門為每位衛生專業技術人員建立個人技術考評檔案，并存有個 人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料 復印件）。1.衛生技術人員技術考評檔案 （經審核的執業注冊證、文憑、 學位、教育和培訓等資料復印件）2.衛生專業技術人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。2.崗位職責匯編3.衛生專業技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。3.提問B1符合“ C”，并1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括：業務水平、工作成績 和職業道德）進行重新審核評估。（醫務科）1.衛生專業技術人員資質審核評 估檔案（建議建立能級評定制度）2.由高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。